2022外科常見腹腔感染多學(xué)科診治專家共識（全文）摘

要腹腔感染是臨床常見的急危重癥之一，其診治涉及外科、重癥醫(yī)學(xué)、感染、檢驗(yàn)、臨床藥學(xué)等多個(gè)學(xué)科，包括局部病灶處置、病原學(xué)檢測、抗菌藥物合理應(yīng)用及因感染導(dǎo)致的全身各系統(tǒng)異常狀況糾正等過程，具有特殊性及復(fù)雜性。本共識參考國內(nèi)外最新進(jìn)展并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以問題為導(dǎo)向，以循證為基礎(chǔ)，對急性闌尾炎、上消化道穿孔、下消化道穿孔、急性膽道感染、肝膿腫、重癥急性胰腺炎、胰瘺、膽瘺、吻合口瘺、內(nèi)鏡診治后消化道穿孔等外科常見腹腔感染的診斷、病原學(xué)檢測、外科及抗菌藥物治療等臨床熱點(diǎn)問題進(jìn)行評述，并根據(jù)證據(jù)等級提出診治相關(guān)的推薦意見，旨在規(guī)范外科常見腹腔感染的診療行為，在臨床決策、抗菌藥物應(yīng)用等方面為臨床醫(yī)師提供參考及指導(dǎo)，以提高診治水平并改善患者預(yù)后。腹腔感染（intra-abdominalinfection，IAI）是臨床常見的急危重癥，發(fā)病率和病死率均較高。多種腹部疾病可致腹腔感染，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、各種原因?qū)е碌南来┛住⑿g(shù)后并發(fā)癥及創(chuàng)傷等。作為臨床熱點(diǎn)問題，腹腔感染的診治受到各學(xué)科的關(guān)注與重視，涉及局部病灶處置、病原學(xué)檢測、抗菌藥物合理應(yīng)用及因感染導(dǎo)致的全身各系統(tǒng)異常狀況的糾正等。國內(nèi)外腹腔感染相關(guān)指南和共識多以學(xué)科為中心，側(cè)重腹腔感染某一方面的診治，缺乏多學(xué)科綜合診治的相關(guān)內(nèi)容；此外，由于病原學(xué)特征的變化及抗菌藥物的研發(fā)，治療理念與手段等均有較大進(jìn)展與豐富。為體現(xiàn)學(xué)科進(jìn)展，并為臨床腹腔感染的多學(xué)科綜合診治提供參考及指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)感染性疾病循證與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會(huì)、中華外科雜志編輯部組織國內(nèi)普通外科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、檢驗(yàn)科、臨床藥學(xué)等多學(xué)科專家，參考國內(nèi)外近期文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)共同制訂本共識，以循證為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，對常見腹腔感染診治的若干熱點(diǎn)問題逐一評述，以期提高腹腔感染的診治水平。本共識參考美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床指南委員會(huì)發(fā)布的推薦等級評估系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)等級并提出指導(dǎo)性建議。一、腹腔感染的定義與分類狹義的腹腔感染一般指腹膜炎和腹腔膿腫；廣義的腹腔感染泛指腹部感染性外科疾病。根據(jù)感染發(fā)生地點(diǎn)的不同，分為社區(qū)獲得性腹腔感染和醫(yī)院獲得性腹腔感染。社區(qū)獲得性腹腔感染包括化膿性闌尾炎、消化道穿孔合并腹膜炎等；醫(yī)院獲得性腹腔感染包括術(shù)后吻合口漏繼發(fā)腹腔感染、胰腺炎合并胰周感染、手術(shù)部位感染（器官-腔隙感染）等。據(jù)病因的不同，腹腔感染分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。前者亦稱自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，在沒有內(nèi)臟破損的情況下，細(xì)菌由胃腸道移位所致。繼發(fā)性腹膜炎指由各種原因所致的消化道穿孔、損傷或壞死等對腹腔造成的直接污染，如闌尾炎穿孔、潰瘍穿孔、腸扭轉(zhuǎn)致腸壞死、腫瘤或其他原因所致的腸梗阻合并穿孔、術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏、外傷等。第三型腹膜炎定義為原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)適當(dāng)治療后仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的腹膜炎，通常由于菌群改變、免疫失調(diào)或進(jìn)行性加重的器官功能障礙所致，一般病情危重。復(fù)雜腹腔感染指感染由原發(fā)空腔臟器擴(kuò)展至腹腔，包括腸系膜、后腹膜、其他腹部器官及腹壁，導(dǎo)致腹腔膿腫及疏松結(jié)締組織炎等繼發(fā)性或第三型腹膜炎，可合并膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能衰竭等，一般需要手術(shù)聯(lián)合抗菌藥物治療。復(fù)雜腹腔感染不等同于腹腔感染的嚴(yán)重性，也不等同于耐藥菌所致的院內(nèi)感染。非復(fù)雜腹腔感染指感染局限于單個(gè)器官內(nèi)，未累及周圍腹膜。一般需要手術(shù)或抗菌藥物治療。非復(fù)雜腹腔感染不等同于輕癥或非耐藥菌所致的感染。腹腔感染的危重癥程度可通過序貫器官功能衰竭評分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）（表1）或快速SOFA（quickSOFA，qSOFA）評分進(jìn)行判斷和評估。感染后SOFA評分快速增加≥2可判斷為重癥感染（器官功能障礙），即重癥感染=感染+SOFA≥2，該標(biāo)準(zhǔn)適用于ICU。qSOFA由意識狀態(tài)改變、收縮壓≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa）和呼吸頻率≥22次/min三項(xiàng)組成，符合兩項(xiàng)以上即qSOFA評分≥2者可擬診為重癥感染。qSOFA可作為院外、急診室和普通病房重癥感染的初篩工具。腹腔感染的診斷腹腔感染的診斷依據(jù)主要包括：主訴及現(xiàn)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及腹腔穿刺等，需重點(diǎn)評估感染源、累及范圍并確定病原菌。腹腔感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、Murphy征陽性、停止排氣排便、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等對腹腔感染的診斷有重要意義。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果常見白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）增高等。超聲與CT是常用的影像學(xué)檢查方法。超聲檢查易于床旁實(shí)施，可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫與積液，并可用于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評估，但易受脹氣腸管的干擾，不易發(fā)現(xiàn)腸襻間的膿腫、深部膿腫、腹膜后膿腫及蜂窩織炎，且受到檢查者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)的限制。CT檢查是腹腔感染影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評估腹腔感染治療效果的重要手段，靈敏度和特異度高于超聲。對疑似診斷腹腔感染的患者，提倡常規(guī)行腹部CT檢查。有創(chuàng)檢查包括診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗、腹腔鏡探查等。診斷性腹腔穿刺操作簡便、創(chuàng)傷小，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施更安全，引流的同時(shí)可進(jìn)行病原學(xué)檢查，有助于腹腔感染的診斷與評估。對于無法明確病因的腹腔感染患者，可考慮腹腔鏡探查，同時(shí)能兼顧治療，應(yīng)嚴(yán)格把握腹腔鏡探查的指征并評估風(fēng)險(xiǎn)與獲益。腹腔感染病原學(xué)評估對于腹腔感染患者，可采集的標(biāo)本包括血液、腹水、腹膜透析液、病變部位抽吸物、病變組織等。標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：（1）盡可能在抗菌藥物使用之前采集標(biāo)本；（2）盡快送檢，標(biāo)本離體后不應(yīng)超過2h，尤其厭氧培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)立即送檢；（3）盡可能不以拭子送檢；（4）盡可能不以引流標(biāo)本送檢，術(shù)中初次引流標(biāo)本除外。腹腔感染病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測方法包括：標(biāo)本直接涂片鏡檢（血液標(biāo)本除外）、培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感試驗(yàn)等，特殊情況下可考慮應(yīng)用分子診斷技術(shù)；血清標(biāo)志物檢測如PCT，可為診斷及療效評估提供參考。具體診斷流程見圖1。采集的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為陽性時(shí)，如為細(xì)菌或念珠菌，需進(jìn)行體外藥物敏感試驗(yàn)，必要時(shí)加做耐藥機(jī)制表型鑒定。有條件的情況下，還應(yīng)對特殊耐藥細(xì)菌進(jìn)行耐藥基因酶型測定。四、腹腔感染的外科治療（一）腹腔感染的外科治療原則腹腔感染的治療主要包括感染源控制、抗菌藥物的合理應(yīng)用及器官功能支持等。及時(shí)、有效地控制感染源是治療的關(guān)鍵。外科治療腹腔感染的目的是通過穿刺引流、切除或清創(chuàng)等方法使感染灶局限或清除壞死組織，并最大限度恢復(fù)器官解剖和生理功能。感染源控制不僅可以減少細(xì)菌和毒素的負(fù)荷，同時(shí)可改善局部微環(huán)境，為全身治療如抗菌藥物應(yīng)用等提供基礎(chǔ)。如感染源控制不充分，即使有良好的抗菌藥物、充分的液體復(fù)蘇和器官支持，也會(huì)導(dǎo)致腹腔感染治療失敗、增加病死率。（二）腹腔感染的外科治療時(shí)機(jī)早期明確診斷并及時(shí)干預(yù)有助于降低腹腔感染患者的病死率，干預(yù)延遲可致不良預(yù)后。在確診腹腔感染后應(yīng)盡快控制感染源，非重癥患者應(yīng)在24h之內(nèi)完成。對存在膿毒癥或膿毒癥性休克的患者需在更短時(shí)間窗內(nèi)干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇并穩(wěn)定循環(huán)、留取血培養(yǎng)標(biāo)本并針對性使用廣譜抗菌藥物，一旦循環(huán)穩(wěn)定，病因明確，應(yīng)盡快控制感染源。部分患者可推遲或免予外科干預(yù)，如局限的急性結(jié)腸憩室炎、單純性闌尾炎、部分局限性上消化道穿孔等；對于急性重癥胰腺炎合并胰腺無菌性壞死建議推遲至發(fā)病4周后再行外科干預(yù)。盡管如此，上述患者一旦抗感染治療無效或病情進(jìn)行性加重，應(yīng)盡快采取措施控制感染源。（三）腹腔感染的外科治療方式建立通暢的引流是外科治療感染性病灶以使之局限并治愈的基本原則，可通過經(jīng)皮穿刺引流（超聲或CT引導(dǎo)）或通過內(nèi)鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡及開腹手術(shù)等完成。引流的目的是祛除膿液控制持續(xù)感染，超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)是治療膿腫或液體積聚的主要方式，也適于不能耐受手術(shù)的危重患者。當(dāng)發(fā)生復(fù)雜的腹腔膿腫、懷疑腸缺血壞死、合并腸粘連、經(jīng)皮穿刺引流效果差或失敗、復(fù)雜的彌漫性腹膜炎及持續(xù)腸瘺等時(shí)，可根據(jù)情況采用開放引流術(shù)式。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如術(shù)后、晚期惡性腫瘤、存在腹腔高壓的患者，應(yīng)注意遵循“損傷控制”的原則。損傷控制手術(shù)始于創(chuàng)傷患者，現(xiàn)已擴(kuò)展至外科多個(gè)領(lǐng)域。一般包括三個(gè)階段：第一階段是通過簡單而損傷小的初始手術(shù)，控制感染及出血；第二階段是復(fù)蘇，在第一階段基礎(chǔ)上恢復(fù)正常的生理功能；第三階段是實(shí)施包括重建和腹壁閉合等確定性手術(shù)。腹腔開放指一期手術(shù)后暫不縫合腹壁切口，采用臨時(shí)性材料覆蓋使之暫時(shí)關(guān)閉，主要目的是緩解腹內(nèi)壓、防治腹腔間隔室綜合征，同時(shí)也便于再次清除感染壞死組織，及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處置潛在的腸漏等并發(fā)癥，適于嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹腔間隔室綜合征和難以控制的嚴(yán)重腹腔感染，符合損傷控制的理念。腹腔開放治療腹腔感染應(yīng)根據(jù)感染程度、器官功能、腹內(nèi)壓、是否合并出血、一期手術(shù)效果、有無計(jì)劃性二次手術(shù)等綜合考慮。五、常見腹腔感染的診斷與外科治療（一）急性闌尾炎急性闌尾炎是常見的急性腹腔感染之一，包括急性單純性、化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫等。1.急性闌尾炎的診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，部分患者特別是老年人和育齡期女性存在一定誤診率，疑似患者推薦行影像學(xué)檢查明確診斷。影像學(xué)檢查首選腹部超聲，安全便捷，尤其適用于妊娠期疑似患者。增強(qiáng)CT檢查具有更高的靈敏度和特異度，適于超聲檢查陰性的非妊娠期疑似患者。腹部MRI不作為常規(guī)推薦，可用于超聲檢查陰性的妊娠期疑似患者。影像學(xué)檢查陰性并不能完全排除急性闌尾炎，疑似患者病情有進(jìn)展時(shí)建議復(fù)查。共識1：急性闌尾炎影像學(xué)檢查首選腹部超聲，尤其適用于妊娠期患者；超聲檢查陰性的非妊娠期疑似患者可行增強(qiáng)CT檢查；超聲檢查陰性妊娠期疑似患者可行MRI檢查（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.急性闌尾炎的外科治療：闌尾切除術(shù)是急性闌尾炎最有效的治療方法，明確診斷后應(yīng)盡快手術(shù)治療。如無禁忌證，推薦腹腔鏡闌尾切除術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、切口感染率低等優(yōu)勢，尤其適合兒童和肥胖患者。對于妊娠期闌尾炎，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重選擇。闌尾周圍膿腫可予經(jīng)皮穿刺引流，其與開腹手術(shù)相比，治療效果相同，但并發(fā)癥明顯減少。共識2：闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎最有效的方法，明確診斷后盡快手術(shù)；如無禁忌，推薦腹腔鏡闌尾切除術(shù)（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（二）上消化道穿孔上消化道穿孔一般指各種病因?qū)е碌奈富蚴改c穿孔或破裂，胃腸內(nèi)容物或消化液外溢至腹腔，可導(dǎo)致化學(xué)性和感染性腹膜炎。根據(jù)穿孔原因可大致分為病理性穿孔和損傷性穿孔。穿孔早期以化學(xué)性腹膜炎為主，后期以細(xì)菌性膜炎為主，嚴(yán)重者可合并膿毒性休克甚至死亡。1.上消化道穿孔的診斷：（1）突發(fā)的上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并很快波及全腹；（2）腹膜刺激征，甚至板狀腹；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT升高；（4）影像學(xué)表現(xiàn)：立位腹部X線片見膈下新月形氣體影；超聲檢查可通過間接征象提供穿孔依據(jù)；腹部CT檢查在病因診斷和穿孔定位方面具有較高的靈敏度和特異度；（5）超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺可抽出胃內(nèi)容物或消化液。共識3：上消化道穿孔主要表現(xiàn)為化學(xué)性和細(xì)菌性腹膜炎，輔助檢查包括血常規(guī)、CRP、立位腹部X線片、腹盆腔CT等，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.上消化道穿孔的治療：上消化道穿孔診斷明確后應(yīng)積極行外科治療，手術(shù)指征包括飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔、伴有梗阻或出血、老年患者、懷疑有癌變、經(jīng)積極保守治療后癥狀和體征加重等。對于診斷不明確、病情輕、一般情況好的患者，可先行非手術(shù)治療并密切觀察，穿孔時(shí)間超過72h或因內(nèi)科合并癥難以耐受手術(shù)的患者也可選擇非手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法：（1）禁食水，持續(xù)胃腸減壓；（2）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)；（3）應(yīng)用抑酸藥物；（4）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（5）密切監(jiān)測患者癥狀及體征變化，如保守治療6~8h病情無好轉(zhuǎn)甚至加重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)治療包括腹腔鏡或開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)等，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間方面較開放術(shù)式具有優(yōu)勢。對于病史長、反復(fù)發(fā)作、曾經(jīng)有穿孔或出血病史、疑似癌變、伴出血和幽門狹窄等患者，推薦胃大部切除術(shù)。內(nèi)鏡治療：對于內(nèi)鏡檢查中或術(shù)后24h內(nèi)醫(yī)源性消化道穿孔的患者，可在內(nèi)鏡下行金屬鈦夾閉合術(shù)，具有較高成功率。如內(nèi)鏡治療失敗，應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)。共識4：上消化道穿孔應(yīng)予積極外科治療，手術(shù)方式包括腹腔鏡、開放或內(nèi)鏡手術(shù)等，部分患者可采取保守治療（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。（三）下消化道穿孔下消化道穿孔是由于各種病因?qū)е驴漳c、回腸、結(jié)直腸穿孔或破裂，腸內(nèi)容物或消化液外溢至腹腔，可導(dǎo)致感染性腹膜炎。根據(jù)穿孔原因可大致分為病理性穿孔和損傷性穿孔。臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，疼痛程度輕于上消化道穿孔，部分老年患者腹痛癥狀不明顯。病情進(jìn)展可致細(xì)菌性腹膜炎，亦可并發(fā)膿毒性休克。1.下消化道穿孔的診斷：（1）突發(fā)腹痛；（2）急性面容，仰臥拒按，腹式呼吸減弱，腹膜炎體征；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT升高，部分患者因穿孔部位出血，出現(xiàn)紅細(xì)胞減少和血紅蛋白降低；（4）影像學(xué)檢查：立位腹部X線片見膈下新月形氣體影，但顯示率較低；腹盆腔CT檢查對腹腔少量游離氣體靈敏度高，可見新月形、帶狀、弧形或不規(guī)則形液性密度影，部分患者可見穿孔周圍腸壁局限性不規(guī)則增厚；超聲可通過間接征象提供穿孔依據(jù)；超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺抽出含有腸內(nèi)容物的渾濁液體。共識5：下消化道穿孔臨床癥狀進(jìn)展緩慢，表現(xiàn)為細(xì)菌性腹膜炎，輔助檢查包括血常規(guī)、CRP、PCT、腹盆腔CT、立位腹部X線片等，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下診斷性穿刺（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.下消化道穿孔的治療：下消化道穿孔多致腹腔嚴(yán)重污染，可并發(fā)膿毒性休克，盡早手術(shù)是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)病及手術(shù)探查情況個(gè)體化選擇手術(shù)方式：（1）單純穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于穿孔小、穿孔時(shí)間<8h、腹腔污染輕、腸壁無缺血水腫的患者。（2）一期切除吻合術(shù)：適用于全身情況較好、穿孔時(shí)間短、腹腔污染輕、無膿毒性休克表現(xiàn)的小腸或右半結(jié)腸穿孔患者。（3）病變腸管一期切除、遠(yuǎn)端封閉、近端造瘺術(shù)：適用于腹腔污染重及腸管明顯水腫、腸麻痹的降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸穿孔患者。（4）末端回腸預(yù)防性造瘺術(shù)：適用于一期切除的患者，如腹腔感染水腫較重，可加做末端回腸預(yù)防性造瘺，降低手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，缺點(diǎn)是需要二期手術(shù)還納。（5）損傷腸管外置術(shù)：適用于腹腔污染嚴(yán)重、腸管缺血水腫、一般情況較差、需盡快結(jié)束手術(shù)的患者。術(shù)后根據(jù)情況將腸管曠置或擴(kuò)大范圍行結(jié)腸造瘺。腹腔鏡手術(shù)視野開闊，探查過程中可以明確病變的部位和程度，協(xié)助確定手術(shù)切口位置，但探查穿孔部位時(shí)，升、降結(jié)腸的腹膜后穿孔極易漏診，應(yīng)注意檢查腹膜后有無血腫和氣腫。共識6：下消化道穿孔應(yīng)積極外科治療，手術(shù)方式根據(jù)穿孔時(shí)間及腹腔污染情況個(gè)體化選擇，可采用腹腔鏡或開腹手術(shù)（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。（四）急性膽道感染急性膽道感染指膽道系統(tǒng)的急性細(xì)菌性感染，包括膽囊炎、肝內(nèi)外膽管炎，常與膽石癥并存。1.急性膽道感染的診斷：主要依據(jù)是否影響機(jī)體重要器官功能、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，同時(shí)結(jié)合重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為急性膽道感染嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀可包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、意識障礙、休克等。陽性體征包括鞏膜黃染、腹部壓痛和反跳痛、Murphy征陽性等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、PCT、CRP、肝功能、凝血酶原時(shí)間等。對于重癥患者，應(yīng)予血?dú)鈾z測、血培養(yǎng)等。影像學(xué)檢查可選擇超聲、CT、MRI中至少一項(xiàng)。共識7：存在腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸即Charcot三聯(lián)征時(shí)，提示急性膽道感染，經(jīng)影像學(xué)檢查提示有膽管結(jié)石或膽管炎時(shí)可明確診斷（證據(jù)等級：中；推薦程度：一般性推薦）。2.急性膽道感染的外科治療：急性重癥膽道感染的患者應(yīng)盡早行膽道引流。膽管炎的引流措施包括經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopicnasalbiliarydrainage，ENBD）、內(nèi)鏡下膽管支架置入、膽總管切開T管引流術(shù)等；膽囊炎的引流措施有經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流或膽囊造瘺。急性膽道感染的病因治療可在炎癥控制后實(shí)施，包括膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、肝部分切除術(shù)等。應(yīng)注意監(jiān)測患者生命體征并評估病情嚴(yán)重程度。重癥膽道感染患者應(yīng)立即開始抗感染治療及呼吸和循環(huán)管理。推薦早期給予解痙及鎮(zhèn)痛治療，阿片類鎮(zhèn)痛藥（如鹽酸嗎啡）和其他類似藥物（如非阿片類鎮(zhèn)痛藥和噴他佐辛）可致Oddi括約肌功能紊亂，須謹(jǐn)慎應(yīng)用。共識8：急性重癥膽道感染應(yīng)盡早實(shí)施膽道引流，病因治療可在炎癥控制后進(jìn)行（證據(jù)等級：中；推薦程度：強(qiáng)烈推薦）。（五）肝膿腫肝膿腫以細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫常見，其中細(xì)菌性肝膿腫更常見，癥狀亦更嚴(yán)重，主要病原菌是肺炎克雷伯菌。1.細(xì)菌性肝膿腫的診斷：主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)包括寒戰(zhàn)、高熱、腹痛，有時(shí)可觸及腫大肝臟、肝區(qū)有叩痛等。血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯核左移；有時(shí)可合并貧血。血或膿液培養(yǎng)可明確病原菌。CT檢查診斷肝膿腫的特異度在95%以上，宜作為首選。糖尿病患者、肝癌患者行介入治療如經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞或內(nèi)鏡下膽管置管引流后，出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀時(shí)需警惕合并肝膿腫的可能。由于肝膿腫合并肺部感染患者的病死率高，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部影像檢查及呼吸功能檢測。共識9：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及CT檢查等影像學(xué)檢查多可確診肝膿腫，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下診斷性穿刺，并行細(xì)菌學(xué)檢測（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.細(xì)菌性肝膿腫的外科治療：已液化的細(xì)菌性肝膿腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，抗感染治療無效的膿腫、膿腫有破潰可能或已穿破胸腔或腹腔者建議行手術(shù)治療。應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。細(xì)菌性肝膿腫的常見致病菌包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌等，合并糖尿病的患者肝膿腫以肺炎克雷伯菌多見，應(yīng)注意抗菌藥物的選擇。共識10：細(xì)菌性肝膿腫首選超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，并盡早行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（六）重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）局部并發(fā)癥SAP并發(fā)腹腔感染往往是導(dǎo)致SAP患者死亡的重要原因。感染性胰腺壞死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）指胰腺或胰周壞死組織繼發(fā)感染，包括急性壞死物積聚和包裹性壞死并發(fā)感染，病死率達(dá)30%。IPN常出現(xiàn)多器官功能衰竭等并發(fā)癥，需建立由外科主導(dǎo)的包括重癥、消化科、感染科、影像科、介入科、臨床藥學(xué)部等多部門共同參與的救治體系，即多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療模式。該模式應(yīng)貫穿于IPN治療的整個(gè)過程，包括圍手術(shù)期管理、手術(shù)決策、并發(fā)癥處理、術(shù)后康復(fù)等。1.IPN患者的早期診斷：IPN早期準(zhǔn)確的診斷是后續(xù)治療的重要依據(jù)。發(fā)熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強(qiáng)的提示作用。部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化，如腎功能不全、呼吸衰竭、凝血功能異常，甚至循環(huán)不穩(wěn)定等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、IL-6、PCT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于IPN的診斷及療效判斷。一項(xiàng)前瞻性國際多中心研究結(jié)果提示，通過PCT可以評估IPN患者的預(yù)后。影像學(xué)檢查對感染范圍的判斷、嚴(yán)重程度的評估及后續(xù)治療措施的選擇至關(guān)重要，其中“氣泡征”是CT檢查診斷IPN的直接證據(jù)。不推薦常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸活檢明確是否感染。共識11：SAP患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮IPN（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。共識12：對懷疑IPN的患者應(yīng)行包括PCT在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測及CT檢查以輔助診斷（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。共識13：不建議對疑似診斷為IPN的患者常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸活檢（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.IPN患者感染源的控制：控制感染源是IPN患者治療的核心環(huán)節(jié)，主要方法包括腹腔及腹膜后感染性液體的充分引流及胰周壞死組織清除。自2006年荷蘭急性胰腺炎研究組提出“step-upapproach”的策略后，IPN的治療逐漸由開腹手術(shù)過渡到以介入、內(nèi)鏡及視頻輔助清創(chuàng)等微創(chuàng)技術(shù)為主的治療方式。開腹手術(shù)目前仍是微創(chuàng)手術(shù)失敗后的補(bǔ)救手段。共識14：IPN患者以step-upapproach為主要治療策略（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。共識15：部分IPN患者可直接行微創(chuàng)手術(shù)治療（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。共識16：開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)技術(shù)失敗后的補(bǔ)充手段（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。3.IPN微創(chuàng)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)：延遲手術(shù)有助于改善IPN患者預(yù)后，國內(nèi)外指南均明確指出SAP微創(chuàng)治療的干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)延遲至發(fā)病4周后，不建議早期手術(shù)。但亦有研究者提出，對IPN患者延遲至壞死組織包裹后再干預(yù)并未改善患者預(yù)后，應(yīng)在確診IPN后盡早微創(chuàng)引流以延緩患者疾病進(jìn)展，但該觀點(diǎn)仍需多中心大樣本的前瞻性研究結(jié)果支持。共識17：微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)為胰腺炎發(fā)病4周后（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。共識18：經(jīng)皮穿刺引流可在IPN診斷明確后早期進(jìn)行（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（七）胰瘺并發(fā)腹腔感染1.胰瘺并發(fā)腹腔感染的診斷：胰腺手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高，易并發(fā)腹腔感染。有研究結(jié)果表明，胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若胰瘺引流不暢，胰液在腹腔積聚，易繼發(fā)腹腔感染。胰瘺并發(fā)腹腔感染的診斷主要依靠影像學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。腹腔感染早期常無明顯腹痛、腹脹等癥狀，胰瘺患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高是提示其合并腹腔感染的重要線索。值得注意的是，除上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)注意除外肺、泌尿系統(tǒng)等其他部位感染引起的發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。共識19：胰腺術(shù)后≥3d，引流液中淀粉酶濃度高于血清淀粉酶濃度正常上限3倍，同時(shí)伴有以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條即可診斷為胰瘺并發(fā)腹腔感染：（1）患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（>10×109/L），伴腹痛、腹脹、明顯腹膜炎體征；（2）超聲、CT等影像學(xué)檢查提示腹腔存在感染性病灶；（3）腹腔引流液為膿性液體，且細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為陽性（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。2.胰瘺并發(fā)腹腔感染的非抗菌藥物用藥：生長抑素類藥物是否有助于胰瘺愈合仍有爭議，多數(shù)研究結(jié)果證實(shí)生長抑素類藥物可減少胰液分泌量，進(jìn)而降低胰腺手術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。使用生長抑素類藥物期間應(yīng)保持引流通暢，監(jiān)測引流量及引流液淀粉酶濃度變化，以評估胰瘺愈合情況。共識20：對于胰瘺并發(fā)腹腔感染的患者，應(yīng)用生長抑素類藥物可以減少術(shù)后胰液量，根據(jù)引流量的變化趨勢調(diào)整用藥時(shí)間，一般應(yīng)用5~7d（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。3.胰瘺并發(fā)腹腔感染的外科干預(yù)指征：胰瘺并發(fā)腹腔感染患者的治療關(guān)鍵在于充分引流、合理應(yīng)用抗菌藥物及生長抑素類藥物。對于感染癥狀較重、保守治療效果不佳的患者應(yīng)在“創(chuàng)傷遞進(jìn)”原則下盡早建立通暢的引流，首選超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)或內(nèi)鏡下的透壁引流。若引流效果不佳，可選擇開腹探查，徹底清除壞死組織，并重新放置引流。共識21：對于感染癥狀較重、保守治療效果不佳的患者應(yīng)在“創(chuàng)傷遞進(jìn)”原則下盡早建立通暢的引流（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（八）術(shù)后膽瘺合并感染膽瘺是上腹部手術(shù)，尤其是肝膽胰手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。國際肝臟外科學(xué)組提出的膽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下任意一種：（1）手術(shù)后（≥72h）引流液膽紅素高于血清膽紅素3倍以上；（2）因膽汁聚積、膽汁性腹膜炎需行介入或手術(shù)干預(yù)。發(fā)生初期尚無瘺管形成時(shí)稱為膽漏，而異常的膽汁流出通道被周圍組織包裹局限而形成瘺管時(shí)稱為膽瘺，國內(nèi)常不做嚴(yán)格區(qū)分。1.膽瘺并發(fā)腹腔感染的常用影像學(xué)檢查方法：經(jīng)瘺管造影是診斷術(shù)后膽瘺最簡單而有效的方法。若瘺管造影可見膽管顯影，即可確診，且有助于明確漏口位置、膽汁流入和流出通道是否完整、有無膽管狹窄或梗阻、膽汁引流是否充分和腹腔是否存在膿腔等。造影需結(jié)合患者體位變化，在動(dòng)態(tài)模式下進(jìn)行。當(dāng)瘺管造影不清楚或肝內(nèi)膽管不能充分顯影時(shí)，可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC），PTC對合并有高位膽管梗阻的患者有較高的診斷價(jià)值，但不適合肝內(nèi)膽管較細(xì)或合并肝周積液的患者。推薦在數(shù)字減影血管造影透視下進(jìn)行PTC，建議同時(shí)留置PTCD管或膽管內(nèi)支架。內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）適用于肝外膽管尚連續(xù)且未行消化道重建的患者，除可顯示膽管解剖結(jié)構(gòu)外，還可發(fā)現(xiàn)其他異常病變，如殘留結(jié)石、腫瘤、乳頭狹窄等，同期還能采取進(jìn)一步治療措施。磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiography，MRCP）可以顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)構(gòu)，但膽瘺患者的膽管常不充盈，且檢查過程需要患者呼吸配合，不適合危重患者。共識22：影像學(xué)檢查對明確膽瘺診斷和選擇治療方式有指導(dǎo)意義，可根據(jù)實(shí)際情況和臨床需求選擇使用（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.膽瘺并發(fā)腹腔感染的序貫治療：序貫治療指對膽瘺并發(fā)腹腔感染患者，首先進(jìn)行充分的外引流，待病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)，恢復(fù)膽汁流出通道完整性。首選超聲或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流，并推薦Seldinger穿刺法。除腹腔引流外，通常還需建立膽管外引流，以最大程度減少經(jīng)過漏口的膽汁量。建立膽汁外引流的方法有PTCD和ENBD兩種，其優(yōu)缺點(diǎn)同前述PTC和ERCP。行PTCD和ENBD時(shí)，導(dǎo)管頭端應(yīng)盡量跨過漏口部位。當(dāng)各種引流方法仍無法有效控制腹腔感染時(shí)，應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循“損傷控制原則”，不強(qiáng)求修補(bǔ)瘺口或膽腸內(nèi)引流重建，僅需建立充分的外引流即可。待感染控制、全身狀況好轉(zhuǎn)后，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果提示的漏口位置和膽汁通道的連續(xù)性，再選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡操作或外科手術(shù)完成確定性治療。共識23：膽瘺并發(fā)腹腔感染的治療應(yīng)采取序貫療法：首先建立充分且通暢的外引流，待感染控制后再行確定性治療（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（九）消化道術(shù)后吻合口漏并發(fā)腹腔感染消化道術(shù)后的吻合口漏，是由于各種原因所致吻合部位的完整性中斷、缺損，使腔內(nèi)外間室連通。吻合口漏以食管-胃（小腸）吻合口、結(jié)腸-直腸吻合口多見，其所導(dǎo)致的感染、出血等近期癥狀及中遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果均極大地影響腫瘤患者預(yù)后。胃腸吻合、腸腸吻合術(shù)后漏的發(fā)生率較低，主要原因是小腸血供豐富、張力較低。1.消化道術(shù)后吻合口漏的診斷：消化道術(shù)后吻合口漏主要表現(xiàn)為化學(xué)性腹膜炎和（或）細(xì)菌性腹膜炎，癥狀為突發(fā)劇烈腹痛、高熱、呼吸頻率和心率加快、腹膜炎表現(xiàn)、腹腔引流管內(nèi)有氣體或消化道內(nèi)容物、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等全身炎癥反應(yīng)綜合征。當(dāng)出現(xiàn)上述征象時(shí)，表明吻合口漏已發(fā)展至嚴(yán)重階段。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可顯著降低病死率。漏口早期溢出的消化道內(nèi)容物，首先刺激周圍腸管，出現(xiàn)麻痹或炎性梗阻；漏出物刺激直腸周圍神經(jīng)，出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，早期也可表現(xiàn)為腹瀉。因此，當(dāng)術(shù)后早期出現(xiàn)炎性梗阻或腹瀉等異常癥狀時(shí)，需首先懷疑吻合口漏可能。此外，血清CRP和PCT的升高，也有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏。疑似診斷為吻合口漏時(shí)，首選CT檢查，必要時(shí)可選擇消化道造影或內(nèi)鏡檢查，以進(jìn)一步明確漏口位置及大小，對治療具有重要指導(dǎo)意義。CT檢查可見吻合口周圍積液、積氣，吻合釘不連續(xù)；相較于CT檢查，消化道造影或內(nèi)鏡可以更清楚地觀察漏口情況，明確漏口位置及大小，可根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎選擇。低位直腸吻合口漏可通過直腸指診觸及。共識24：消化道術(shù)后吻合口漏主要表現(xiàn)為化學(xué)性腹膜炎和（或）細(xì)菌性腹膜炎；輔助檢查包括血常規(guī)、血清CRP、PCT、腹盆腔CT檢查、消化道造影或內(nèi)鏡檢查等，可根據(jù)病情選擇性應(yīng)用（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.吻合口漏的治療和預(yù)防：吻合口漏的治療原則包括充分引流，抗感染治療，減少消化道內(nèi)容物外漏，促進(jìn)漏口愈合等。首先應(yīng)充分引流吻合口漏的內(nèi)容物及感染物，避免大量感染物聚集引起全身炎癥反應(yīng)綜合征；應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的抗菌藥物，抗菌譜需要覆蓋革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌，同時(shí)需行抗厭氧菌治療。通過禁食和使用生長抑素或其類似物，可減少消化液分泌，逐步改善漏口的局部情況；通過全身營養(yǎng)支持治療，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)漏口的愈合。治療過程中，需監(jiān)測漏口的局部情況及患者全身炎癥反應(yīng)程度，必要時(shí)行手術(shù)干預(yù)，清除腹腔感染和漏出物。消化道術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素包括患者因素、腫瘤因素、術(shù)中操作因素等?；颊咭蛩匕ㄐ詣e、體重指數(shù)、貧血、低蛋白血癥、糖尿病等合并癥，術(shù)前應(yīng)積極糾正合并癥，改善患者全身狀態(tài)。腫瘤因素包括腫瘤大小、所在位置（高位、低位）、是否合并梗阻等，術(shù)前評估時(shí)應(yīng)充分考慮并設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案。術(shù)中操作因素包括吻合口的血供和張力，術(shù)中務(wù)必確保吻合口的血供和無張力狀態(tài)。值得特別注意的是，保護(hù)性回腸造口并不能預(yù)防和降低結(jié)直腸吻合口漏的發(fā)生率，但可降低吻合口漏所致并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。共識25：吻合口漏應(yīng)予充分引流、抗感染治療、減少消化道內(nèi)容物外漏，促進(jìn)漏口愈合。對于合并吻合口漏危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施，以降低吻合口漏的發(fā)生率及其所致并發(fā)癥的嚴(yán)重程度（證據(jù)等級：強(qiáng)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（十）內(nèi)鏡檢查和治療后消化道穿孔、腹腔感染醫(yī)源性消化道穿孔是內(nèi)鏡檢查和治療的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較低，但致死率較高。近年來，隨著內(nèi)鏡檢查和治療數(shù)量的增加，醫(yī)源性消化道穿孔的絕對數(shù)量也呈增多趨勢。1.醫(yī)源性消化道穿孔的診斷：大部分內(nèi)鏡檢查和治療后的穿孔可在術(shù)中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)，但仍有部分穿孔被漏診。醫(yī)源性消化道穿孔的早期表現(xiàn)包括腹痛、腹脹、胸痛或氣短等癥狀，體檢可以發(fā)現(xiàn)皮下氣腫甚至腹膜刺激征；隨著病情進(jìn)展，穿孔晚期可表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒性休克甚至意識障礙等嚴(yán)重癥狀。影像學(xué)檢查對穿孔部位的判斷、嚴(yán)重程度評估及后續(xù)治療措施的選擇至關(guān)重要，腹部CT檢查比胸腹部X線片的準(zhǔn)確性更高。使用十二指腸鏡實(shí)施的ERCP術(shù)后發(fā)生的穿孔，與胃鏡、腸鏡穿孔的分型及臨床表現(xiàn)、預(yù)后明顯不同，應(yīng)該引起特別注意。共識26：內(nèi)鏡檢查和治療術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、皮下氣腫等癥狀體征時(shí)，應(yīng)考慮醫(yī)源性消化道穿孔的可能性，及時(shí)行CT檢查明確診斷（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.內(nèi)鏡檢查和治療后消化道穿孔的治療和預(yù)防：醫(yī)源性消化道穿孔的關(guān)閉方式，應(yīng)結(jié)合穿孔的大小、部位及類型綜合判斷。內(nèi)鏡下修補(bǔ)通常有效，可避免進(jìn)展為腹膜炎。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下修補(bǔ)術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率更低；腹腔鏡或開腹手術(shù)可作為內(nèi)鏡修補(bǔ)失敗后的治療手段。術(shù)前評估患者胃腸道情況，對病灶浸潤較深、范圍較大的高?；颊邞?yīng)審慎選擇內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備有助于提高內(nèi)鏡手術(shù)的成功率（禁食水、常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等）。提高術(shù)者內(nèi)鏡操作的熟練程度，避免失誤及暴力操作可有效降低醫(yī)源性穿孔的發(fā)生率。無痛內(nèi)鏡手術(shù)中患者處于麻醉狀態(tài)，無法對刺激做出反應(yīng)，更應(yīng)注意防范醫(yī)源性穿孔。ERCP后出現(xiàn)的腹痛，首先需鑒別是ERCP術(shù)后穿孔，還是ERCP術(shù)后胰腺炎；其次，明確的ERCP術(shù)后穿孔需進(jìn)行Stapfer分型，并根據(jù)Stapfer分型采取不同的治療措施，必要時(shí)及早進(jìn)行外科干預(yù)。共識27：醫(yī)源性穿孔的治療以內(nèi)鏡修補(bǔ)手術(shù)為主，內(nèi)鏡修補(bǔ)失敗后可行腹腔鏡或開腹手術(shù)修補(bǔ)（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。共識28：術(shù)前對患者病情及病灶大小、浸潤深度應(yīng)審慎評估，嚴(yán)格把握內(nèi)鏡手術(shù)指征（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。六、腹腔感染的抗菌藥物治療（一）腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1.社區(qū)獲得性腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：根據(jù)是否為治療失敗或死亡高風(fēng)險(xiǎn)人群、是否有嚴(yán)重感染、可能病原菌、多種病原菌感染可能性（革蘭陰性桿菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、真菌等）、常見致病菌的本地耐藥率、耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是否免疫功能低下、成人或兒童患者等因素，選擇抗菌藥物。治療失敗或死亡低風(fēng)險(xiǎn)患者的抗菌藥物選擇見表2，治療失敗或死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者的抗菌藥物選擇見表3。2.醫(yī)院獲得性腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)抗感染治療：醫(yī)院獲得性腹腔感染的抗菌藥物選擇見表4。（二）腹腔感染病原體的目標(biāo)治療腹腔感染的病原體目標(biāo)治療既要參考病原體對抗菌藥物的敏感性，還應(yīng)兼顧患者的肝腎功能、疾病嚴(yán)重程度等，初始治療時(shí)需靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌內(nèi)注射。腹腔感染的目標(biāo)治療藥物選擇見表5。（三）腹腔感染抗菌藥物的其他注意事項(xiàng)1.用藥時(shí)機(jī)：在確診膿毒癥或膿毒性休克后的1h內(nèi)或盡早（不遲于診斷3h內(nèi)）開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。重癥感染患者在低血壓發(fā)生后第1小時(shí)啟動(dòng)有效的抗菌藥物治療與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)，不充分的抗菌藥物治療是導(dǎo)致重癥感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如在清除病灶時(shí)距上次給藥時(shí)間已經(jīng)超過所用抗菌藥物血藥濃度半衰期的2倍，需在開始操作前1h內(nèi)重新給藥。共識29：重癥感染發(fā)生后1h內(nèi)啟動(dòng)靜脈抗感染治療（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.聯(lián)合抗真菌藥物治療指征：對于上消化道穿孔、術(shù)后吻合口漏或胰腺炎手術(shù)治療后發(fā)生的醫(yī)院獲得性腹腔感染、長期廣譜抗菌藥物治療、已知為假絲酵母菌高度定植者，應(yīng)被視為假絲酵母菌感染高風(fēng)險(xiǎn)，如為治療失敗或死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者均應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。腹水或感染組織經(jīng)革蘭染色提示有酵母菌證據(jù)者應(yīng)被視為念珠菌感染，并予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。對疑有念珠菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重癥醫(yī)院獲得性腹腔感染患者推薦使用棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈）經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療；對于輕癥患者，推薦使用氟康唑。如不除外非白念珠菌感染，推薦使用棘白菌素。3.療程：（1）及時(shí)有效地控制病灶：結(jié)合腹腔感染的程度、是否并發(fā)復(fù)雜性感染、是否繼發(fā)菌血癥、初始抗菌藥物治療方案是否有效等因素綜合制訂抗菌藥物的療程。對于未形成顯著感染、非復(fù)雜性感染等可以徹底清除感染灶的患者，如在12h內(nèi)手術(shù)的外傷性腸穿孔、24h內(nèi)手術(shù)的胃十二指腸穿孔、無穿孔的急性或壞疽性闌尾炎、無穿孔的急性或壞疽性膽囊炎或缺血性、非穿孔性腸病等患者，抗菌藥物療程可以縮短至24h。繼發(fā)菌血癥的患者抗菌藥物療程通常可以不超過7d，一旦形成遷徙病灶，則應(yīng)遵循相應(yīng)規(guī)則制訂療程，不受此限制。成人：療程一般為4d（96h）；兒童［>1個(gè)月或校正胎齡（post-conceptualage，PCA）>45周］：一般為5d（120h），闌尾穿孔術(shù)后膿腫的療程一般為7d；兒童（<1個(gè)月或PCA<45周）：尤其是壞死性小腸結(jié)腸炎或穿孔者應(yīng)積極控制病灶，抗菌藥物療程7~10d。（2）病灶未予控制或控制效果不佳：在患者癥狀和體征緩解的前提下進(jìn)行綜合判斷，通常可在體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、腸道功能恢復(fù)后停止抗菌藥物治療，療程通常為5~7d。對于治療5~7d后癥狀持續(xù)存在的患者應(yīng)視為治療失敗，應(yīng)再次評估并盡可能進(jìn)行病灶控制等干預(yù)，重新計(jì)算療程。4.治療失敗后的抗菌藥物治療方案：（1）對于早期治療失敗并在初始病灶控制干預(yù)48h內(nèi)再次進(jìn)行病灶控制的患者，不需要改變抗菌藥物治療方案。（2）對于晚期治療失敗的患者，應(yīng)將抗菌藥物調(diào)整為治療醫(yī)院獲得性腹腔感染的抗菌藥物。（3）對于臨床證據(jù)顯示治療失敗但影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或感染持續(xù)的患者，應(yīng)停止抗菌藥物治療，并積極尋找病因。（4）對于臨床證據(jù)顯示治療失敗且影像學(xué)檢查顯示感染持續(xù)存在的患者，應(yīng)選擇其他類適合醫(yī)院獲得性腹腔感染的抗菌藥物；如果經(jīng)驗(yàn)性治療數(shù)日對該抗菌藥物無臨床反應(yīng)，應(yīng)停止治療，僅在有臨床惡化跡象時(shí)恢復(fù)治療。（5）對于臨床證據(jù)顯示治療失敗且影像學(xué)檢查顯示感染復(fù)發(fā)或持續(xù)的患者，如無法進(jìn)一步控制病灶，