高齡老人定義早年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)老年年紀(jì)劃分標(biāo)準(zhǔn)為：歐美≥65歲，亞太≥60歲。而國際指南對(duì)“老年患者”定義則不盡相同，美國AHA/ACC關(guān)于ACS指南對(duì)老年定義為≥75歲，亦即臨床研究中除外年紀(jì)標(biāo)準(zhǔn)；歐洲指南則沒有明確定義。本共識(shí)參考美國AHA/ACC指南定義，結(jié)合WHO和國內(nèi)指南如《中國高血壓防治指南》年紀(jì)劃分標(biāo)準(zhǔn)（≥65歲為老年），將高齡老年定義為≥75歲老年人。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第1頁流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后特點(diǎn)中國高齡老年ACS流行病學(xué)資料有限。~年資料表明AMI平均發(fā)病年紀(jì)為62~67歲。隨年紀(jì)增加，心肌梗死發(fā)生率大幅增加。STEMI≥65歲老年占43.5%，≥75歲高齡老年占18.3%。NSTEMI患者中老年百分比較高，≥65歲占53.1%，≥75歲24.7%。主要危險(xiǎn)原因:女性、合并糖尿病和高血壓百分比較高，但合并超重/肥胖、吸煙、血脂異常、早發(fā)冠心病家族史百分比較低。同時(shí)天氣、氣溫驟變、其它疾病或手術(shù)后發(fā)生心肌梗死百分比較高。高齡老年人發(fā)生心肌梗死受空氣顆粒污染影響較大。臨床表現(xiàn):高齡老年人ACS往往臨床癥狀不經(jīng)典，發(fā)生AMI易合并急性左心衰竭。預(yù)后特點(diǎn):我國<75歲STEMI患者住院病死率為4.8%，而≥75歲高齡老年患者病死率為11.9%。CAMI研究顯示，≥75歲高齡老年STEMI和NSTEMI住院病死率分別為15.7%和11.5%，遠(yuǎn)高于其它年紀(jì)組。合并急性心力衰竭AMI患者預(yù)后更差。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第2頁早期診療高齡老年患者ACS發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差,需要及時(shí)規(guī)范診療和救治。高齡老年ACS患者臨床表現(xiàn)可不經(jīng)典,如表現(xiàn)為急性心力衰竭等。應(yīng)了解其特點(diǎn),及時(shí)統(tǒng)計(jì)18導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）,并觀察ECG動(dòng)態(tài)改變,以盡早發(fā)覺心肌缺血及特殊改變。癥狀連續(xù)時(shí)應(yīng)從速進(jìn)行判別診療。心肌損傷標(biāo)識(shí)物肌鈣蛋白或高敏肌鈣蛋白有最終確診或排除AMI價(jià)值,需要定時(shí)復(fù)查,也應(yīng)注意判別排除其它致心肌損傷疾病。對(duì)全部疑診為ACS高齡老年患者,均應(yīng)親密觀察病情改變,并給予規(guī)范抗心肌缺血治療。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第3頁病情評(píng)定和危險(xiǎn)分層對(duì)全部高齡老年STEMI患者均須依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行Killip心功效分級(jí),以評(píng)價(jià)心功效和循環(huán)功效狀態(tài),進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定并指導(dǎo)救治。對(duì)全部高齡老年NSTE-ACS患者,均須按臨床表現(xiàn)并計(jì)算GRACE評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,以幫助臨床選擇救治策略。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第4頁GRACE評(píng)分表老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第5頁急診再灌注治療-STEMI高齡老年人特點(diǎn):冠脈多支、彌漫、嚴(yán)重鈣化等，且存在心功效差、心力衰竭發(fā)生率高、合并癥多。急診PCI可直接開通閉塞梗死相關(guān)動(dòng)脈，是當(dāng)前STEMI再灌注治療首選方式。極高危和高危患者風(fēng)險(xiǎn)防范，如使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）循環(huán)支持等。就診延誤和急診PCI時(shí)間延擱，造成PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，以及抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，這些均需要醫(yī)患雙方慎重考慮，也是臨床錯(cuò)失急診PCI良機(jī)原因。依據(jù)CAMI注冊(cè)研究，我國高齡老年STEMI患者，未接收任何再灌注治療患者住院病死率高達(dá)19.9%，而接收急診PCI患者可顯著降低至7.7%，但急診PCI百分比僅32.4%。這些證據(jù)支持我國高齡老年STEMI患者也應(yīng)首選給予急診PCI。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第6頁急診再灌注治療-STEMI中國急性STEMI診療和治療指南將≥75歲列為溶栓相對(duì)禁忌證；高齡老年冠心病診治中國教授共識(shí)則不提議給予≥80歲患者溶栓治療。在無急診PCI條件下,對(duì)無嚴(yán)重出血禁忌證高齡老年STEMI患者,溶栓提議首選半量rt-PATUCC方案或TNK-tPA方案,也可使用尿激酶或鏈激酶等改良溶栓方案。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第7頁急診再灌注治療-STEMI阿替普酶:全量90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg，隨即0.75mg／kg在30min內(nèi)連續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超出50mg)，繼之0.5mg／kg于60min連續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超出35mg)。半量rt-PATUCC方案:50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完。TNK-tPA方案（替奈普酶）:30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質(zhì)量<60kg，劑量為30mg；體質(zhì)量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg)。尿激酶:150萬u溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴人。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重組人尿激酶原:20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完。來自版中國《急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南》老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第8頁急診再灌注治療-STEMI來自版中國《急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南》老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第9頁急診再灌注治療-NSTE-ACS老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第10頁急診再灌注治療-NSTE-ACS對(duì)于≥75歲高齡老年NSTE-ACS患者，ACC/AHA指南提議應(yīng)在指南推薦最正確藥品治療基礎(chǔ)上接收早期（<24h）PCI（I，A推薦）。年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）指南一樣提議在全方面權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)計(jì)生存期、生活質(zhì)量、合并癥、體弱等情況下，如患者適當(dāng)應(yīng)該考慮早期（<24h）PCI治療策略（IIa，A推薦）。年中國指南可考慮給予血運(yùn)重建治療，但并未推薦治療時(shí)機(jī)。真實(shí)世界:我國僅23.8%≥75歲高齡老年NSTEMI患者接收了血管重建，而且與指南不一樣是，其中87%患者選擇了病情相對(duì)穩(wěn)定后延遲（癥狀發(fā)作后>72h）或出院前擇期冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建。這種延遲策略也能顯著降低高齡老年NSTE-ACS患者住院死亡率，且理論上可能更安全。住院期間一旦心肌缺血復(fù)發(fā)，可隨時(shí)行急診PCI（包含轉(zhuǎn)診）。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第11頁抗血小板藥品

對(duì)于高齡老年ACS患者，在急診PCI首選時(shí)代，只要無禁忌證，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷或替格瑞洛DAPT，是臨床標(biāo)準(zhǔn)治療；對(duì)于急診PCI患者，均需給予負(fù)荷劑量；后者長久使用應(yīng)注意警覺出血風(fēng)險(xiǎn)。普拉格雷因高出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)禁用。注意:氯吡格雷:受（快、中、慢）代謝通路和基因型影響有氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，而影響抗血小板效果。替格瑞洛:在心動(dòng)過緩事件風(fēng)險(xiǎn)較高患者中，如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩相關(guān)暈厥但未植入起搏器者，及有哮喘、慢性阻塞性肺疾病者使用替格瑞洛時(shí)需慎重。ACS患者接收PCI，DAPT最少12個(gè)月，如出血風(fēng)險(xiǎn)較高推薦應(yīng)用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛。來自年《75歲以上老年抗栓治療教授共識(shí)》≥75歲患者中，接收溶栓治療者不推薦負(fù)荷氯吡格雷。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第12頁抗血小板藥品高齡老年ACS患者行急診PCI術(shù)中和術(shù)后,在雙聯(lián)抗血小板和肝素化基礎(chǔ)上,對(duì)于血栓病變負(fù)荷重有強(qiáng)指征加用GPI時(shí),應(yīng)評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整不一樣方案或劑量,防止嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于雙聯(lián)抗血小板治療無禁忌者,能夠置入新一代DES；出血高危者可只行PTCA恢復(fù)血流,而不置入支架,或必需時(shí)只置入BMS；有近期活動(dòng)性出血病史而必需行PCI時(shí)（如STEMI）,則可行血栓抽吸導(dǎo)管抽吸或單純PTCA恢復(fù)血流即可；也可考慮選擇外科擇期CABG。為預(yù)防支架內(nèi)血栓,對(duì)急診PCI成功置入DES高齡老年ACS者,術(shù)后DAPT連續(xù)最少（但不限于）1年,置入BMS者最少4~5周。期間可給予質(zhì)子泵抑制劑防范消化道出血。今后長久使用阿司匹林單抗血小板治療也應(yīng)防范消化道出血可能。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第13頁抗凝藥品合并嚴(yán)重腎功效不全高齡老年ACS患者在抗凝時(shí)應(yīng)首選普通肝素；使用低分子量肝素時(shí),應(yīng)依據(jù)年紀(jì)及腎功效調(diào)整劑量,年紀(jì)≥75歲,則直接給予0.75mg/kg皮下注射q12h；不論年紀(jì),eGFR<30,直接給予1mg/kg皮下注射qd。磺達(dá)肝癸鈉只用于不行直接PCI患者。禁用于急診PCI和嚴(yán)重腎功效不全患者（eGFR<20）。因嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)很高,高齡老年合并房顫ACS患者不宜長久使用三聯(lián)抗栓治療。假如必須三聯(lián)抗栓治療時(shí),需降低華法林用量,調(diào)低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)值（1.5-2.0）,或縮短三聯(lián)抗栓治療時(shí)間,盡早改為華法林聯(lián)用一個(gè)抗血小板藥品治療,但前提是防止冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓發(fā)生。對(duì)高齡老年ACS患者,如合并血栓高危房顫或肺栓塞而需要抗凝治療但同時(shí)又為出血高危者,如無禁忌,可選擇NOAC聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗栓治療方案。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第14頁抗凝藥品ACUITY研究表明:在≥75歲老年患者中，與肝素＋GPI相比，比伐盧定有效性相同，但出血風(fēng)險(xiǎn)更低。REPLACE-2研究顯示，在>75歲老年患者中，比伐盧定較普通肝素＋GPI可更有效且降低出血發(fā)生率。HORIZON研究也顯示:比伐盧定組30天臨床不良事件發(fā)生率及出血發(fā)生率均顯著降低，3年隨訪期有顯著生存獲益。但比伐盧定組24小時(shí)內(nèi)急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。EUROMAX及HEAT-PCI研究也顯示比伐盧定增加臨床不良事件,尤其是支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)（3.4%vs0.9%，P=0.001），同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)并未降低。我國BRIGHT研究首次將足量比伐盧定使用時(shí)間平均延長至PCI術(shù)后180min，結(jié)果發(fā)覺:與肝素及肝素+GPI相比，比伐盧定顯著降低30天凈臨床不良事件，同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，1年隨訪結(jié)果不變。即使該研究并未針對(duì)≥75歲患者進(jìn)行分析，但研究對(duì)象均為中國STEMI患者，有明確指導(dǎo)價(jià)值。另外，該團(tuán)體同期研究表明，高齡患者（≥75歲）非急診PCI術(shù)中應(yīng)用比伐盧定可降低出血風(fēng)險(xiǎn),且不增加缺血風(fēng)險(xiǎn)。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第15頁抗凝藥品依據(jù)國際和我國臨床研究結(jié)果，對(duì)高齡老年ACS患者急診或擇期PCI中，因出血高?；蚝喜⒏嗡卣T導(dǎo)血小板降低癥（HIT）等，應(yīng)首選比伐盧定。只是需按我國方案實(shí)施，并確保靜脈輸注給藥不間斷性。對(duì)于腎功效損傷患者，比伐盧定需減量使用，并依據(jù)eGFR調(diào)整劑量。應(yīng)用方法:CrCl>30mL/min者，給予0.75mg/kg負(fù)荷，之后以1.75mg/(kg·h)維持劑量滴注，術(shù)后繼續(xù)給予1.75mg/(kg·h)維持滴注3~4h；CrCl<30mL/min者，首先給予0.75mg/kg負(fù)荷劑量，而后以1mg/(kg·h)維持劑量滴注?！?5歲NSTE-ACS患者接收PCI術(shù)中推薦使用比伐蘆定抗凝治療。來自年《75歲以上老年抗栓治療教授共識(shí)》老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第16頁其它藥品對(duì)全部高齡老年ACS患者,只要沒有禁忌證均應(yīng)選擇硝酸酯類和β受體阻滯劑抗心肌缺血藥品治療,對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不耐受或有冠狀動(dòng)脈痙攣患者可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑,以控制缺血癥狀和預(yù)防缺血復(fù)發(fā),但需監(jiān)測血壓和心率改變。代謝調(diào)整劑曲美他嗪和線粒體膜轉(zhuǎn)換孔鉀通道促進(jìn)劑尼可地爾都有抗心肌缺血作用,臨床上可用于治療有心肌缺血癥狀穩(wěn)定性冠心病或缺血性心力衰竭患者,前者不影響血流動(dòng)力學(xué),后者有降血壓副作用。對(duì)全部高齡老年ACS伴有心功效降低（LVEF<40%）、心力衰竭,尤其是前壁心肌梗死患者,只要沒有禁忌證,均應(yīng)給予RAAS拮抗劑ACEI或ARB以及醛固酮拮抗劑,以防治心室重構(gòu)、降低病死率。用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功效改變。對(duì)全部高齡老年ACS患者,只要無禁忌證均應(yīng)給予中、小劑量他汀治療。對(duì)全部高齡老年ACS患者,可試用中藥治療。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第17頁出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及躲避策略對(duì)高齡老年ACS患者,推薦常規(guī)使用CRUSADE評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第18頁出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及躲避策略高齡老年ACS患者PCI出血躲避策略包含抗栓藥品優(yōu)化和PCI技術(shù)躲避。前者主要是抗凝藥減量、選擇安全制劑和優(yōu)化使用方案；后者主要是經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI和應(yīng)用股動(dòng)脈入路封堵。對(duì)于高齡老年ACS患者出血搶救時(shí),應(yīng)給予緊急止血和輸血治療,以止血為首要,同時(shí)輸血或配血備用為搶救標(biāo)準(zhǔn),并暫停雙抗血小板治療,最好不超出72h,再先恢復(fù)P2Y12拮抗劑單抗血小板治療,以防支架內(nèi)急性血栓形成。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第19頁并發(fā)癥救治-心力衰竭臨床Killip心功效分級(jí)，床旁X線胸片確診；還需行床旁超聲和心力衰竭標(biāo)識(shí)物評(píng)定心功效狀態(tài)并對(duì)機(jī)械并發(fā)癥作出判別。對(duì)并發(fā)急性左心衰竭肺水腫患者應(yīng)給予“滅火式”規(guī)范搶救，辦法包含：充分給氧、靜脈內(nèi)給予嗎啡、抗心肌缺血、利尿、擴(kuò)血管、正性肌力藥等，以及控制穩(wěn)定后換用口服硝酸酯、ACEI/ARB.螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑和中藥芪藶強(qiáng)心膠囊，以及必要時(shí)使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片等藥長久用，并需注意親密觀察血壓、心率、血K+和腎服功效改變。并發(fā)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予氣管插管和機(jī)械通氣。血壓低于90mmHg時(shí)，需給升壓藥，并按心源性休克救治。盡早給予冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。因急診PCI風(fēng)險(xiǎn)較高，需事先插入IABP給予循環(huán)支持，維持術(shù)中和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以利于心功效改進(jìn)。病情需要也有條件時(shí)可給予ECMO或Impella導(dǎo)管泵支持保駕。對(duì)利尿劑效果差、無尿、腎功效衰竭、嚴(yán)重高鉀者，應(yīng)及時(shí)給予腎臟替換治療（CRRT）。對(duì)機(jī)械并發(fā)癥患者，需緊急給予IABP循環(huán)支持，馬上組織心臟外科和介入團(tuán)體會(huì)診，擇機(jī)行手術(shù)修補(bǔ)或介入封堵治療，給予挽救患者生命機(jī)會(huì)。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第20頁并發(fā)癥救治-心源性休克高齡老年ACS并發(fā)心源性休克即循環(huán)衰竭患者，病情極重，死亡率極高，需要及時(shí)診療和快速有效規(guī)范救治才有可能存活。搶救標(biāo)準(zhǔn)包含:提升血壓、IABP或左心室輔助裝置循環(huán)支持、血運(yùn)重建治療和抗心肌缺血、增加或恢復(fù)心輸出量、恢復(fù)組織灌注，并需保護(hù)生命器官功效，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高齡老年ACS因并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥心源性休克患者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)和CABG或介入封堵治療，以爭取挽救患者生命機(jī)會(huì)。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第21頁并發(fā)癥救治-惡性心律失常和電交感風(fēng)暴高齡老年ACS并發(fā)惡性心律失?；颊?除血流動(dòng)力學(xué)暫時(shí)穩(wěn)定者可給予抗心律失常藥品外,均應(yīng)馬上給予電除顫治療；并在抗心律失常藥品有效控制基礎(chǔ)上,盡快行急診PCI緩解控制心肌缺血；并糾正低鉀和低鎂血癥,必要時(shí)評(píng)定植入ICD防猝死。一旦發(fā)生電交感風(fēng)暴,還應(yīng)給予靜脈β受體阻滯劑和強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑治療控制之,并親密觀察血壓、心率和心功效改變。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第22頁并發(fā)癥救治-心房撲動(dòng)和顫動(dòng)控制心室率:靜脈和口服胺碘酮、β受體阻滯劑和洋地黃制劑，必要時(shí)，在藥品預(yù)防復(fù)發(fā)基礎(chǔ)上行直流同時(shí)電復(fù)律。高齡老年ACS（≥75歲）合并房顫已行PCI需要在DAPT最少1年，對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分和（或）有缺血性卒中史，有長久抗凝即“三聯(lián)抗栓”治療指征，若口服華法林抗凝，INR目標(biāo)值宜下調(diào)至1.5~2.0，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。這類患者急診PCI時(shí)還應(yīng)使用新一代DES或BMS，以可能縮短DAPT時(shí)間至3個(gè)月甚或1個(gè)月，以后改為P2Y12受體拮抗劑加抗凝劑；或可能情況下行單純PTCA不置入支架。CHA2DS2-VASc評(píng)分≤2分高齡老年ACS患者，可僅接收DAPT或雙聯(lián)抗栓治療。高齡老年ACS合并房顫患者行PCI3~6個(gè)月后長久抗凝治療能夠在單抗血小板治療基礎(chǔ)上抗凝。高齡老年ACS急診PCI又合并房顫需抗凝（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分），但出血風(fēng)險(xiǎn)也很高（HAS-BLED評(píng)分≥3分）者，還可考慮給予射頻消融治療房顫或給予左心耳封堵新技術(shù)預(yù)防腦卒中。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第23頁合并癥處理-高血壓、高血糖和高血脂高齡老年ACS降壓治療,目標(biāo)和用藥與抗心肌缺血和心力衰竭防治一致,但降壓不可太快,降幅不可太大,血壓不可太低。全部高齡老年ACS患者都應(yīng)給予他汀降脂治療。高齡老年ACS患者合并糖尿病、血糖升高者應(yīng)控制好血糖。能夠酌情放寬血糖控制目標(biāo),防止低血糖；出院前應(yīng)作出個(gè)體化治療方案。對(duì)于糖尿病病史不明確患者,應(yīng)該在ACS治療后常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查,并在12個(gè)月時(shí)復(fù)查OGTT,評(píng)定糖代謝情況。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第24頁合并癥處理-腎功效不全高齡老年ACS患者合并慢性腎功效損傷很常見,需要有效保護(hù),預(yù)防深入損傷。應(yīng)常規(guī)評(píng)定eGFR,并行CKD分期,以利采取保護(hù)辦法。RAAS拮抗劑和他汀類降脂藥均可保護(hù)腎功效。高齡老年ACS患者,不論是急診PCI或擇期PCI,術(shù)前應(yīng)給予他汀類保護(hù)、術(shù)中應(yīng)降低造影劑用量；只要心功效允許,在術(shù)前開始、術(shù)中和術(shù)后充分水化以及時(shí)排出造影劑,可有效防范造影劑所致急性腎損傷。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第25頁冠狀動(dòng)脈多支血管病變處理策略高齡老年ACS伴冠狀動(dòng)脈多支病變患者，急診PCI雖能獲益然風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)依據(jù)ACS類型、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定結(jié)果、并本著安全第一標(biāo)準(zhǔn)，選擇優(yōu)化治療策略或方案。對(duì)于高齡老年STEMI伴多支冠狀動(dòng)脈病變患者，急診PCI標(biāo)準(zhǔn)上只開通IRA，兩支血管同為IRA.非IRA血流<TIMIIII級(jí)又非CTO，或并發(fā)心源性休克時(shí)，方考慮冠狀動(dòng)脈多支病變一次急診PCI策略。對(duì)于高齡老年NSTE-ACS極高危和高?；颊撸娇紤]急診PCI；伴冠狀動(dòng)脈多支病變其策略因風(fēng)險(xiǎn)高與STEMI伴多支病變相同，即急診PCI只處理IRA，特殊病變和病情時(shí)方考慮一次治療策略。其它非IRA待評(píng)定后，決定行擇期PCI或CABG。對(duì)高齡老年NSTE-ACS中低?；颊?，應(yīng)依據(jù)臨床實(shí)際情況再選擇低風(fēng)險(xiǎn)血運(yùn)重建策略（PCI或CABG）。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第26頁外科治療策略高齡老年STEMI患者,標(biāo)準(zhǔn)上因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大而多無機(jī)會(huì)行急診CABG；而NSTE-ACS急診PCI很高?；蛴薪勺C者,需行急診CABG。高齡老年ACS伴多支病變患者,已成功完成了IRA急診PCI后,若擇期PCI風(fēng)險(xiǎn)大,或有禁忌證,或費(fèi)用過高者,均應(yīng)提議擇期CABG；假如CABG高風(fēng)險(xiǎn)甚或有禁忌證時(shí),則也可在安全保駕辦法下采取只對(duì)嚴(yán)重狹窄病變行PCI部分血運(yùn)重建策略。高齡老年STEMI并發(fā)了機(jī)械并發(fā)癥患者,均應(yīng)提議行外科手術(shù)修補(bǔ)和CABG,若血流動(dòng)力學(xué)惡化,則應(yīng)隨時(shí)行急診外科修補(bǔ)+CABG,以取得生存機(jī)會(huì)。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第27頁康復(fù)治療ABCDEA:阿司匹林、抗心絞痛藥品及ACEI；B:β受體阻斷劑與血壓；C:膽固醇與吸煙；D:飲食與糖尿??；E:培訓(xùn)與鍛煉高齡老年ACS患者，有條件應(yīng)在心臟康復(fù)團(tuán)體指導(dǎo)下，進(jìn)行心肺功效和風(fēng)險(xiǎn)防范為主要內(nèi)容康復(fù)評(píng)定和治療。以恢復(fù)正常生活、與心功效和冠狀動(dòng)脈病變相匹配適量運(yùn)動(dòng)和心理狀態(tài)，降低心臟病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第28頁75歲及以上穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國家共識(shí)(年6月)

老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第29頁高齡冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式:有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:推薦以個(gè)體化心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(CPET)取得患者峰值耗氧量(VO2max)、無氧閾等為參數(shù)為基礎(chǔ)。負(fù)荷量最大重復(fù)次數(shù)(RM)值表示，比如5RM代表采取一個(gè)重量在完成5次動(dòng)作之后就再也無法完成第6次這個(gè)重量。運(yùn)動(dòng)時(shí)間:有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間在起始階段稍短，逐步延長至20～60min／次，不宜超出90min／次。運(yùn)動(dòng)頻率:普通隔天1次較為適宜。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù):主要針對(duì)于危險(xiǎn)分層較高、極高齡(80歲以上)、基礎(chǔ)病、長久臥床、失能、虛弱、無主觀運(yùn)動(dòng)意愿等患者人群。包含:物理因子治療、治療師手法康復(fù)、傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第30頁運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)異>10，良好7～10，中等4～6，差<4。注:MET是一個(gè)群體平均值，1例40歲、體重70kg男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3．5mI·kg_1·min，即為1MET。老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識(shí)專家講座第31頁