臨床護(hù)理常用評(píng)估量表解讀

內(nèi)二科

常用量表日常生活能力評(píng)定量表（BI評(píng)定）住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估疼痛評(píng)估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估日常生活能力評(píng)定意義18項(xiàng)醫(yī)療核心制度中第四條分級(jí)護(hù)理制度

中規(guī)定

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

護(hù)理級(jí)別下達(dá)依據(jù)之一BI評(píng)分指數(shù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估意義靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來(lái)越引起臨床廣泛關(guān)注?，F(xiàn)已成為繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的心血管疾病，給人類(lèi)健康帶來(lái)了嚴(yán)重的威脅。規(guī)范VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理流程、預(yù)防及護(hù)理措施等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VTE的診斷、防治及轉(zhuǎn)歸起著關(guān)鍵的作用。住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)分分別為1分、2分、3分、5分。按累計(jì)總得分情況分為4組，低危1分，中危2分，高危3～4分，極高?！?分。住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防處理（一）低危患者：盡早活動(dòng)，健康宣教，可以進(jìn)行物理預(yù)防。（二）中危及以上患者：向醫(yī)生匯報(bào)評(píng)估情況，關(guān)注患者深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。（三）發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表壓瘡定義：是皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。意義：保持皮膚完整性，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感染，促進(jìn)疾病早日愈合。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分在15—18分提示輕度危險(xiǎn)；13—14分提示中度危險(xiǎn)；10—12分提示高度危險(xiǎn)；＜9分提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估表，并根據(jù)不同危險(xiǎn)程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。疼痛評(píng)估疼痛是醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期關(guān)注的重要課題，全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以后的第五生命體征。

NRS（數(shù)字疼痛分級(jí)法）：可用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者，將疼痛程度用0-10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛；0-10之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。NRS簡(jiǎn)單實(shí)用，易于記錄，在臨床和科研中使用較為廣泛；疼痛程度分級(jí)0為無(wú)痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。疼痛處理癌性疼痛三階梯療法(1)第一階梯非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等，可酌情應(yīng)用輔助藥物。(2)第二階梯弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。用于當(dāng)非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時(shí)或中度癌性疼痛患者，主要藥物有可待因，一般建議與第一階梯藥物合用，因?yàn)閮深?lèi)藥物作用機(jī)制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，第二階梯藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥。(3)第三階梯強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。用于治療中度或重度癌性疼痛，當(dāng)?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時(shí)使用，主要藥物為嗎啡，也可酌情應(yīng)用輔助藥物。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分跌倒定義指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見(jiàn)性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方?？砂榛虿话橛型鈧?。所有無(wú)幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無(wú)論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視其為跌倒。跌倒預(yù)防意義防范病員造成再次傷害，預(yù)防住院患者醫(yī)療糾紛發(fā)生。跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)成人采用《美國(guó)Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》版式，結(jié)合我院精神專(zhuān)科特色增加了特殊用藥項(xiàng)目?？偡?lt;25分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，25～44分為低風(fēng)險(xiǎn)，大于或等于45分為高風(fēng)險(xiǎn)。其中年齡<14歲或>65歲、意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺(jué)障礙、體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅、生活不能完全自理且無(wú)專(zhuān)人看護(hù)、服用特殊藥物、近期有跌倒史（3個(gè)月內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓及低血糖者、中深度鎮(zhèn)靜、手術(shù)麻醉過(guò)程及復(fù)蘇后6小時(shí)內(nèi)、晚期妊娠、產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)者自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。跌倒傷害評(píng)估1.無(wú)：沒(méi)有傷害。2.嚴(yán)重度1級(jí)（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。3.嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4.嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精