醫(yī)療質(zhì)量追溯與反饋制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1本制度旨在建立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量追溯與反饋機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療工作的規(guī)范化、科學(xué)化和高效化。1.2本制度依據(jù)《醫(yī)院管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》以及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行訂立。第二條適用范圍2.1本制度適用于醫(yī)院各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部醫(yī)療活動。2.2醫(yī)院各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本制度訂立相應(yīng)的認(rèn)真實(shí)施方法。第二章醫(yī)療質(zhì)量追溯第三條醫(yī)療質(zhì)量追溯目標(biāo)3.1醫(yī)療質(zhì)量追溯旨在通過梳理和評價醫(yī)療活動全過程，全面了解醫(yī)療質(zhì)量問題的發(fā)生原因和責(zé)任歸屬。3.2醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量追溯的機(jī)制和流程，并定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量追溯工作。第四條醫(yī)療質(zhì)量追溯流程4.1醫(yī)療質(zhì)量追溯的流程應(yīng)當(dāng)包含以下環(huán)節(jié)：發(fā)現(xiàn)問題、召集召集追溯小組、梳理流程、手記信息、分析問題、查找原因、訂立整改方案、跟蹤落實(shí)。4.2醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療質(zhì)量追溯工作的責(zé)任主體，確保醫(yī)療質(zhì)量追溯工作的順利進(jìn)行。第五條醫(yī)療質(zhì)量追溯的程序5.1發(fā)現(xiàn)問題：醫(yī)院應(yīng)建立健全問題發(fā)現(xiàn)機(jī)制，促使醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療活動進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題。5.2召集追溯小組：問題發(fā)現(xiàn)后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時召集醫(yī)療質(zhì)量追溯小組，由相關(guān)專業(yè)人員構(gòu)成。追溯小構(gòu)成員應(yīng)當(dāng)具備相關(guān)專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)。5.3梳理流程：追溯小組應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，訂立清楚的工作流程圖，明確每個環(huán)節(jié)的責(zé)任和主體。5.4手記信息：追溯小組應(yīng)當(dāng)手記相關(guān)的醫(yī)療活動信息，包含病歷、手術(shù)記錄、醫(yī)囑等相關(guān)文件。5.5分析問題：追溯小組應(yīng)當(dāng)對手記到的信息進(jìn)行系統(tǒng)分析，明確問題的性質(zhì)、范圍和影響，并對存在的問題進(jìn)行量化評估。5.6查找原因：追溯小組應(yīng)當(dāng)深入分析問題，查找問題產(chǎn)生的原因和責(zé)任歸屬。5.7訂立整改方案：追溯小組應(yīng)當(dāng)依據(jù)問題的性質(zhì)和原因，訂立相應(yīng)的整改方案，明確整改時限和責(zé)任人。5.8跟蹤落實(shí)：追溯小組應(yīng)當(dāng)跟蹤整改方案的執(zhí)行情況，確保問題得到解決并防備再次發(fā)生。第六條醫(yī)療質(zhì)量追溯的記錄和報告6.1追溯小組應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄醫(yī)療質(zhì)量追溯的全過程，包含問題描述、分析過程、整改方案等。6.2追溯小組應(yīng)當(dāng)及時提交醫(yī)療質(zhì)量追溯報告，報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)準(zhǔn)確，包含問題的發(fā)生原因、責(zé)任歸屬和整改措施等。第三章反饋與改進(jìn)第七條反饋機(jī)制7.1醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量反饋機(jī)制，及時將醫(yī)療質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)和整改情況反饋給相關(guān)人員。7.2醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和醫(yī)療質(zhì)量意識。第八條反饋內(nèi)容8.1醫(yī)療質(zhì)量反饋應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)療質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、問題的原因和責(zé)任歸屬、整改措施的執(zhí)行情況等內(nèi)容。8.2反饋內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整及時，并采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行反饋，如會議通報、個別談話等。第九條改進(jìn)措施9.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量反饋的情況，及時訂立并執(zhí)行改進(jìn)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。9.2改進(jìn)措施應(yīng)當(dāng)針對性強(qiáng)，具體明確，而且應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療質(zhì)量追溯的結(jié)果和反饋看法。第四章監(jiān)督和評估第十條監(jiān)督機(jī)制10.1醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，對醫(yī)療活動進(jìn)行監(jiān)督和評估。10.2醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制應(yīng)當(dāng)包含內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督兩個方面。第十一條內(nèi)部監(jiān)督11.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立特地的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評估。11.2醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行抽查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。11.3醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的工作機(jī)制和流程，并定期公布監(jiān)督結(jié)果。第十二條外部監(jiān)督12.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)接受上級主管部門和社會監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和評估，供應(yīng)相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息和數(shù)據(jù)。12.2醫(yī)院應(yīng)當(dāng)樂觀回應(yīng)社會監(jiān)督的看法和建議，不絕提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。第五章法律責(zé)任第十三條追溯和反饋的責(zé)任13.1醫(yī)療質(zhì)量追溯的責(zé)任主體為醫(yī)療質(zhì)量追溯小組。13.2反饋的責(zé)任主體為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量反饋人員。第十四條追溯和反饋的違約責(zé)任14.1追溯小組和反饋人員未依照本制度進(jìn)行工作的，應(yīng)當(dāng)承當(dāng)相應(yīng)的違約責(zé)任。14.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員違反國家法律法規(guī)和本制度的，應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)法律法規(guī)追究相應(yīng)的法律責(zé)任。第六章附則第十五條本制度的解釋權(quán)15.1本制度的解釋權(quán)屬于醫(yī)院管理層。1