感染性休克病人的麻醉管理2024/11/29提出問題感染性休克的診斷？感染性休克的病理生理變化？感染性休克的液體復(fù)蘇？血管活性藥物和正性肌力藥物的時(shí)機(jī)及藥物選擇？感染性休克激素使用的時(shí)機(jī)、劑量、持續(xù)時(shí)間?Lac對(duì)感染性休克治療的指導(dǎo)意義？2024/11/29一、感染性休克的診斷？感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg且血清乳酸水平≥2mmol/l，根據(jù)這一組合標(biāo)準(zhǔn)，感染性休克的住院病死率超過40%。01感染性休克的診斷在膿毒癥基礎(chǔ)上，對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙未知的患者的，基線的序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)分設(shè)為0，將感染性后SOFA評(píng)分快速增加大于等于2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。022024/11/2919922001200820122016器官功能障礙，SOFA≥2輸液后仍低血壓，血乳酸>2mm膿毒癥被定義為宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙感染全身炎癥反應(yīng)膿毒癥器官功能障礙輸液后仍低血壓感染輸液后仍低血壓，血乳酸>2mm膿毒癥休克膿毒癥休克重度膿毒癥膿毒癥2024/11/29膿毒癥被定義為宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的官功能障礙表7qSOFA標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥22次/min意識(shí)改變收縮壓<=100mmHg2024/11/2919922001200820122016器官功能障礙，SOFA≥2輸液后仍低血壓，血乳酸>2mm膿毒癥被定義為宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙感染全身炎癥反應(yīng)膿毒癥器官功能障礙輸液后仍低血壓感染輸液后仍低血壓，血乳酸>2mm膿毒癥休克膿毒癥休克重度膿毒癥膿毒癥2024/11/29膿毒性休克是指膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常并足以使病死率顯著增加膿毒性休克充分液體復(fù)蘇持續(xù)血管活性藥物乳酸升高低血壓2024/11/29疑似感染的患者qSOFA≥2監(jiān)測臨床病情，若有提示則重新評(píng)估膿素癥的可能性仍然懷疑膿毒癥否否是評(píng)估器官功能障礙的障礙SOFA≥2膿毒癥監(jiān)測臨床病情，若有提示則重新評(píng)估膿素癥的可能性是盡管充分的容量復(fù)蘇，患者是否(1)需用縮血管藥物維持MAP65≥mmHg(2)血乳酸>2mmol/L感染性休克是否否2024/11/29二、感染性休克的病理生理變化感染、炎癥反應(yīng)與免疫：SIRS代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）二.微循環(huán)的變化：外周血管阻力下降，同時(shí)容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，組織器官低灌注，并最終微循環(huán)障礙。微動(dòng)脈對(duì)包括舒血管物質(zhì)、縮血管物質(zhì)及內(nèi)皮介導(dǎo)的收縮反應(yīng)低下；毛細(xì)血管通透性增加；內(nèi)皮細(xì)胞黏附效應(yīng)增加；出凝血功能的紊亂；有效毛細(xì)血管床的減少，灌注不良毛細(xì)血管的比例增加。2024/11/29是什么驅(qū)動(dòng)血液回流到心臟？2024/11/292024/11/29感染性休克的臨床分期010203缺血性缺氧期（休克早期，代償期）瘀血性缺氧期（休克進(jìn)展期，可逆性失代償期）微循環(huán)衰竭期（休克難治期，彌散性血管內(nèi)凝血期DIC，不可逆期）2024/11/29核心：組織的有效氧供障礙2024/11/29心血管功能障礙：急性全身感染引發(fā)的心肌功能抑制可造成心臟泵功能減低，心排血量減少，以致于不能滿足組織代謝的需求，甚至引發(fā)心源性休克而危機(jī)各重要器官的血流灌注高動(dòng)力性（高排低阻）低動(dòng)力性（低排高阻）呼吸系統(tǒng)障礙：由于SIRS反應(yīng)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎功能障礙：近年研究感染性休克時(shí)腎血流正常甚至增加，然而腎皮質(zhì)和髓質(zhì)血流出現(xiàn)再分布，腎血流增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過率反而降低，腎血管阻力增加/毛細(xì)血管滲漏以及炎癥導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。腦功能障礙：急性意識(shí)改變，包括昏迷和神智失常，少見癲癇血液系統(tǒng)功能障礙：PT、APTT延長，血小板計(jì)數(shù)減低，血漿纖溶蛋白降低2024/11/29內(nèi)分泌系統(tǒng)：血管加壓素水平降低，甲狀腺功能減低，腎上腺對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)降低，胰島素抵抗和高血糖等。肝功能障礙：轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素升高十.胃腸道功能障礙：感染性休克狀況下，內(nèi)臟血管選擇性收縮以保證重要生命器官的血液供應(yīng)，造成胃腸道缺血缺氧，上皮壞死脫落，腸道屏障功能受損。通透性增加，細(xì)菌、內(nèi)毒素和其他炎癥介質(zhì)擴(kuò)散，加重全身炎癥反應(yīng)和導(dǎo)致其他器官功能障礙。2024/11/29三、感染性休克的液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇：給予充分的血容量支持，迅速恢復(fù)循環(huán)血容量，以增加心排血量和運(yùn)輸氧的能力。近年來研究，以中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>70%或SvO2>65%或乳酸清除率>10%作為擴(kuò)容治療的生理指標(biāo)混合靜脈血氧飽和度（SvO2）68%~77%是指肺動(dòng)脈血中的血氧飽和度，它反應(yīng)組織的氧合程度，受氧供和氧耗的影響。SvO2與CO和CI有高度相關(guān)性。常見降低的原因有心輸出量下降導(dǎo)致的血循環(huán)量不足、周圍循環(huán)衰竭、敗血癥、心源性休克、甲亢、貧血、肺部疾病等導(dǎo)致的氧合功能減低者。SvO2下降而動(dòng)脈血氧飽和度和耗氧量尚屬正常時(shí)，則可證明心排血量也是低的。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）65~75%ScvO2是EGDT的基石，低于65%是向MODS發(fā)展的緊急早期預(yù)警信號(hào)，ScvO2>75%則表明微循環(huán)水平分流已經(jīng)形成，或者組織器官氧利用障礙。在病情發(fā)展中ScvO2比乳酸等監(jiān)測指標(biāo)更早出現(xiàn)異常，是一個(gè)較為早期而靈敏的監(jiān)測指標(biāo)。2024/11/29ScvO2與SvO2SCVO2:

中心靜脈氧飽和度，僅包括上腔靜脈，即自上肢和顱腦的血液。

局部性的氧平衡指標(biāo)。

SVO2:

混合靜脈氧飽和度，包括上腔靜脈、下腔靜脈和冠狀竇的血液。

全身性的氧平衡指標(biāo)。

ScvO2SvO22024/11/29液體復(fù)蘇首選晶體液進(jìn)行復(fù)蘇不推薦羥乙基淀粉（HES）用于重度膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注并懷疑低血容量時(shí)，第一個(gè)3小時(shí)初始液體負(fù)荷試驗(yàn)至少給予30ml/kg晶體液（2018新指南改為1小時(shí)內(nèi)輸注30ml/kg）心血管順應(yīng)性差時(shí)（如心衰或腎衰）早期EGDT可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重，輸液速度不宜太快維持CVP8~12mmHg，MAP>65mmHg,尿量0.5ml/kg.h,ScvO2>70%或SvO2>65%2024/11/29四、感染性休克患者血管活性藥物和正性肌力藥物應(yīng)用的時(shí)機(jī)及藥物選擇去甲腎上腺素糾正感染性休克時(shí)低血壓的首選升壓藥。為達(dá)到目標(biāo)MAP值，可推薦使用血管加壓素（可最高0.03U/min）；需要額外的藥物維持適當(dāng)血壓時(shí)，建議給予腎上腺素（聯(lián)合或替代）。不推薦去氧腎上腺素用于感染性休克的治療（除外：去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；高心排伴頑固性低血壓；作為正性肌力藥物和升壓藥聯(lián)合小劑量血管加壓素仍不能維持目標(biāo)MAP）心臟充盈壓升高而心排血量低或經(jīng)充分液體復(fù)蘇達(dá)到適量容量和MAP時(shí)，仍存在組織灌注不足的征象，推薦嘗試輸注多巴酚丁胺20ug/kg.min2024/11/29