急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則

四川大學(xué)華西醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

急診貴在“急”字上，急診外傷病人的初步評(píng)估與處置程序，主要架構(gòu)ABC的優(yōu)先級(jí)和為了及早辨認(rèn)出致命性的問(wèn)題上，次級(jí)評(píng)估則是“從頭到腳”的徹底檢查，然后對(duì)病人作出揀傷分類(lèi)，而外傷病人治療的優(yōu)先次序仍然依照ABC的原則。

下列急診工作的主要內(nèi)容及程序的正確順序是？

1明確診斷；2急診治療；3迅速識(shí)別；4穩(wěn)定生命指征；5病人處理

A.43215

B.34125

C.54231

處理外傷病人主要有兩個(gè)階段，包括院前急救和院內(nèi)急救兩大部分。院前急救包括：維持呼吸道暢通、控制外出血和休克、適當(dāng)搬運(yùn)病人和轉(zhuǎn)送至適當(dāng)?shù)尼t(yī)院?，F(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)完畢后，應(yīng)與后送醫(yī)院連絡(luò)并報(bào)告?zhèn)嫉牟∏?，與后送醫(yī)院通訊連絡(luò)的事項(xiàng)包括：病人基本資料、事故原因、受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、生命征象、已做處理和預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間。

一、初級(jí)評(píng)估及處置

1、初級(jí)評(píng)估（ABCDE）

急診外傷病人評(píng)估與治療的優(yōu)先次序是基于傷害程度、生命體征是否穩(wěn)定和受傷機(jī)制來(lái)決定。因此，外傷病人的初步處置應(yīng)包括快速初級(jí)評(píng)估，穩(wěn)定生命體征，詳細(xì)再評(píng)估病人及初步確定治療。此種外傷初步評(píng)估與處置程序，主要架構(gòu)在ABC的優(yōu)先級(jí)和為了及早辨認(rèn)出致命性的問(wèn)題，特別在院前急救階段最為重要。

A:維持呼吸道通暢及保護(hù)頸椎

B:維持呼吸及換氣功能

C:維持循環(huán)及控制出血

D:評(píng)估神智狀況

E:裸露傷患及防止失溫

●評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或護(hù)目鏡)

呼吸道與頸椎之維持

●請(qǐng)伙伴先以雙手將病人頸椎固定于中立姿勢(shì)

●打開(kāi)并評(píng)估呼吸道

●視情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道

呼吸

●評(píng)估呼吸情形

●視情形給予氧氣治療(如：以氧氣面罩、鼻導(dǎo)管或蘇醒球給氧)

●處理任何會(huì)影響呼吸的問(wèn)題，如氣胸

循環(huán)

●檢查脈搏

●評(píng)估周邊循環(huán)(如膚色、溫度、指尖微血管充填時(shí)間)

●檢查是否有嚴(yán)重出血情形，若有則馬上加以止血

●測(cè)量生命體征

殘病程度

●利用“AVPU”初步檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能

●頸托(上頸托前先檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張及頸椎異常情形)

暴露病人

●視情形將病人衣物移除

●快速檢查是否有嚴(yán)重創(chuàng)傷傷口或骨折情形并處理狀況

●如需要，在此階段下決定立刻送醫(yī)，若不需要，則繼續(xù)執(zhí)行二度評(píng)估

補(bǔ)充體液

●選擇適當(dāng)大小的針頭(至少18號(hào))

●選擇適當(dāng)溶液

●設(shè)置第一條靜脈注射

●將輸液管調(diào)節(jié)器調(diào)到適當(dāng)速率

●如需要，設(shè)置第二條靜脈注射

頭部

●檢查臉部及頭皮是否有傷口

●檢查眼睛瞳孔大小及對(duì)光的反應(yīng)是否一致

頸部

●檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張情形

●觸摸頸椎是否異常(可于一度評(píng)估時(shí)先完成)

胸部

●視診及觸診是否有傷口、骨折情形

●聽(tīng)診呼吸情形

腹部∕骨盆

●視診及觸診是否有傷口、骨折情形

●檢查骨盆

下肢

●檢查左腿

●檢查右腿

●檢查感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及末端脈搏

上肢

●檢查左手臂

●檢查右手臂

●檢查感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及末端脈搏

身體背部與臀部

●檢查背部是否有傷口或骨折情形并將病人移上長(zhǎng)背板

特殊處置

●包扎

●固定骨折

●適當(dāng)脊椎固定

2、初級(jí)評(píng)估及急救處置的輔助工具

尿管及胃管放置

放置尿管及胃管是急救處置的一部分，同時(shí)尿液應(yīng)收集送檢化驗(yàn)。

1.尿管：尿量是監(jiān)視病人體液狀況的良好指針，但對(duì)于尿道斷裂的病人絕對(duì)不可放置尿管。下列情形則應(yīng)懷疑有尿道損傷：(1)尿道口有血跡(2)陰囊血腫(3)指檢時(shí)前列腺位置升高或觸摸不到，因此在未檢查直腸、會(huì)陰部及排除尿道損傷之前不應(yīng)放置尿管。

2.胃管：放置胃管是為了防止胃脹氣及避免吸入性肺炎。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置時(shí)粘膜損傷或胃損傷所引起。對(duì)懷疑有顱底骨折的病人應(yīng)放置口胃管，以避免會(huì)嚴(yán)重影響病人最終的愈后，必須保持高度警覺(jué)。

必須連續(xù)監(jiān)測(cè)生命征象及尿液輸出量。成人要維持尿液至少0.5毫升/公斤/小時(shí)，超過(guò)1歲的小孩，至少要維持1毫升/公斤/小時(shí)才適當(dāng)。危急的病人要使用動(dòng)脈氣體分析、脈搏血氧濃度、心電圖及血壓監(jiān)測(cè)器，而插氣管內(nèi)管的病人要考慮用呼氣末稍二氧化碳(End-tidalCO2)監(jiān)測(cè)。

控制嚴(yán)重疼痛是處理外傷病重要的一環(huán)。許多損傷，特別是肌肉骨骼外傷，可對(duì)于有意識(shí)的病人造成疼痛和焦慮。有效的止痛通常需要靜脈注射鴉片類(lèi)止痛劑或焦慮解除劑。

三、創(chuàng)傷的分揀

揀傷分類(lèi)主要是依據(jù)病人的治療需要和現(xiàn)有可利用的醫(yī)療資源將病人加以分類(lèi)，揀傷分類(lèi)同時(shí)也包括是否要將病人立即轉(zhuǎn)送到適當(dāng)?shù)尼t(yī)院接受治療。外傷病人治療的優(yōu)先次序是依照ABC的原則：Airway：呼吸道及頸椎的保護(hù)、Breathing：維持呼吸和換氣。Circulation：循環(huán)及出血控制。

醫(yī)院對(duì)于大量傷患的分類(lèi)或優(yōu)先處理通常有二種情況：(1)若傷患數(shù)目和受傷嚴(yán)重度沒(méi)有超過(guò)負(fù)荷時(shí)，則優(yōu)先處理具有致命性問(wèn)題(life-threateningproblems)和多器