急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011）中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組

急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。根據(jù)流行病學調(diào)查，全球５％～１５％的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有１％～３％的患者因為膽道系統(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。我國膽道系統(tǒng)結(jié)石患者約占同期總住院人數(shù)的１１.５％。目前，國內(nèi)尚未制定有循證醫(yī)學證據(jù)支持的急性膽道系統(tǒng)感染診斷和治療指南。為規(guī)范急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組根據(jù)循證醫(yī)學的原則，制定了本指南，旨在為急性膽道系統(tǒng)感染提供合理與規(guī)范的診斷和治療策略。本指南中所涉及的診斷和治療策略絕大部分有循證醫(yī)學證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)的質(zhì)量，其等級由高到低分為：１級，多個隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述。２級，單個隨機對照試驗。３級，單個隊列實驗或病例對照試驗。４級，多個非試驗性研究、專家意見、描述性研究。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應分為：Ａ級，高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持。Ｂ級，中等質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持。Ｃ級，低質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持，或該治療的副反應大于其療效。Ｄ級，中等質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)反對。Ｅ級，高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)反對。本指南中所有藥物劑量均針對肝腎功能正?；颊?。１急性膽囊炎１．１急性膽囊炎的病因與預后在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占３％～１０％。急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病，其中９０％～９５％由膽囊結(jié)石引起，５％～１０％為無結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長期應用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，其發(fā)生率為７％～２６％，總病死率為０～１０％。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預后不佳。急性無結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴重，預后比結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為１５％。急性無結(jié)石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。１．２急性膽囊炎的診斷標準與嚴重程度評估早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。本指南制定的診斷標準見表１。在急性膽囊炎的影像學檢查中，腹部超聲檢查的診斷依據(jù)（４級）為：Ｍｕｒｐｈｙ征陽性（用超聲探頭壓迫膽囊時出現(xiàn)疼痛），膽囊壁增厚［在不伴有慢性肝臟疾病和（或）腹腔積液或右心衰竭時，膽囊壁厚度＞４ｍｍ］，膽囊增大（長軸＞８ｃｍ、短軸＞４ｃｍ），膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。ＭＲＩ檢查的診斷依據(jù)（１級）為：膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。ＣＴ檢查的診斷依據(jù)（３級）為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號區(qū)［６］。表１急性膽囊炎的診斷標準診斷依據(jù)診斷標準癥狀和體征全身反應影像學檢查右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Ｍｕｒｐｈｙ征陽性、右上腹包塊／壓痛／肌緊張／反跳痛發(fā)熱，Ｃ反應蛋白升高（≥３０ｍｇ／Ｌ），白細胞升高超聲、ＭＲＩ、ＣＴ檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)注：確診急性膽囊炎：１．癥狀和體征及全身反應中至少各有１項為陽性；２．影像學證據(jù)可確診疑似急性膽囊炎患者診斷急性無結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學方法是腹部超聲和ＣＴ檢查，但診斷困難，確診率低［７］。急性膽囊炎的嚴重程度不同，治療方法和預后也不同。因此，本指南中將急性膽囊炎分為輕、中、重度三級［６］。見表２。表２急性膽囊炎嚴重程度嚴重程度評估標準輕度中度重度膽囊炎癥較輕，未達到中、重度評估標準１．白細胞＞１８×１０９／Ｌ２．右上腹可觸及包塊３．發(fā)病持續(xù)時間＞７２ｈ４．局部炎癥嚴重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫１．低血壓，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）維持，或需要使用多巴酚丁胺。２．意識障礙３．氧合指數(shù)＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）４．凝血酶原時間國際標準化比值＞１．５５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ注：中度膽囊炎：符合中度評估標準１～４項中任何１項；重度膽囊炎：符合重度評估標準１～６項中任何１項１．３急性膽囊炎的抗菌治療對所有急性膽囊炎，尤其是重度患者應進行膽汁和血液培養(yǎng)（Ａ級推薦）。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細菌約占２／３，前３位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細菌前３位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。１４．０％～７５．５％的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為５６．６％、３１．１％，對氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為６４．６％、２９．２％。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率分別為２８．７％、１９．８％。屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低。輕度急性膽囊炎常為單一的腸道病原菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實驗室和影像學檢查提示炎癥反應不嚴重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時，適當使用非甾體類抗炎藥物（１級，Ａ級推薦）［１１］。如需抗菌藥物治療，應使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）［１０］。由于腸道病原菌多可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西林／舒巴坦等。中度和重度急性膽囊炎應根據(jù)當?shù)夭≡瓕W分布和細菌耐藥情況、病情的嚴重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進行經(jīng)驗性治療（Ａ級推薦），在明確致病菌后，應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，并定期對療效進行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。輕度急性膽管炎常由單一的腸道病原菌，如大腸桿菌感染所致，應使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。由于目前腸道細菌普遍產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑，如哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦等?？咕幬镏委煟病常浜罂赏Ｋ?。中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染（２級），首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代或四代頭孢菌素（２級、３級）［１０，１２，２３］，應靜脈用藥。見表７。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亞胺培南／西司他丁１．５～３．０ｇ／ｄ。如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應至少持續(xù)５～７ｄ，__之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細胞、Ｃ反應蛋白來確定停藥時間（Ａ級推薦）。需要強調(diào)的是，不適當?shù)厥褂没蜻^度使用第三代和四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可導致耐藥菌株出現(xiàn)。表７中度（Ⅱ級）、重度（Ⅲ級）急性膽管炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑第三代、四代頭孢菌素ａ單環(huán)類藥物ａ頭孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）氨芐西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ頭孢哌酮２．０～４．０ｇ／ｄ頭孢曲松１．０～２．０ｇ／ｄ頭孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ頭孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ注：ａ需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ２．４急性膽管炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經(jīng)保守治療控制癥狀后，根據(jù)病因繼續(xù)治療。中度、重度急性膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌素治療無效，需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術（Ａ級推薦）。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術和內(nèi)鏡下鼻膽管引流的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均低于開腹膽道引流術（２級）。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術的優(yōu)勢在于引流的同時可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時，不宜行該術［２４］。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術則沒有該禁忌證，引流的同時可以進行膽汁培養(yǎng)。內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架引流與鼻膽管引流的引流效果沒有明顯差異（２級），但無法觀察膽汁引流情況，無法行膽道沖洗和造影［２５］。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流可作為次選治療方式（Ｂ級推薦）。但由肝門或肝門以上位置腫瘤、結(jié)石或狹窄引起膽道梗阻所