2018年創(chuàng)傷弧菌膿毒癥診療方案目錄一、創(chuàng)傷弧菌膿毒癥特點二、創(chuàng)傷弧菌膿毒癥的診治流程三、創(chuàng)傷弧菌膿毒癥MDT建設(shè)與管理創(chuàng)傷弧菌膿毒癥特點第一創(chuàng)傷弧菌膿毒癥特點0102病原學(xué)流行病學(xué)030405致病機制臨床分型及演變特點實驗室及輔助檢查特點海洋創(chuàng)傷弧菌海洋創(chuàng)傷弧菌革蘭氏陰性桿菌弧菌屬逗點狀、直棒狀或球粒狀有鞭毛無芽孢海洋創(chuàng)傷弧菌需氧和厭氧均能生長自然生長在溫暖海水中，水溫低于17℃或污染的海水中難以生長，常寄生在貝殼類的海洋生物中(如牡蠣，蚌等)嗜鹽流行病學(xué)流行病學(xué)01季節(jié)性區(qū)域性02創(chuàng)口接觸帶菌海水03免疫力低下、慢性肝病、長期嗜酒等易感04男女比例3-8:1致病機制致病機制01宿主環(huán)境耐受02鐵攝取03細(xì)胞損傷與細(xì)胞毒作用04毒力調(diào)控臨床分型臨床分型創(chuàng)傷弧菌感染主要表現(xiàn)三種臨床亞型常見于生食牡蠣等貝殼類海鮮后，病原體通過胃腸道入血，暴發(fā)膿毒癥。主要表現(xiàn)包括急起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、休克和典型血性大皰樣皮損。原發(fā)性膿毒癥（43.1%）ABC往往是由于身體原有創(chuàng)口接觸帶菌海水或被海生動物刺傷而感染，多見于漁業(yè)加工人員，偶有紋身者接觸海水后發(fā)病。創(chuàng)傷感染（45.9%）以腹痛、腹瀉等消化道癥狀為主，癥狀較輕，一般無需住院。胃腸炎（5%）原發(fā)性膿毒癥皮損從下肢遠(yuǎn)端開始張力性水皰并迅速轉(zhuǎn)為典型的紫色血性大皰多于48h內(nèi)進展為膿毒性休克及多臟器功能衰竭病死率超過50%以上創(chuàng)傷感染有創(chuàng)口接觸帶菌海水或被海生動物刺傷而感染肢體局部的皮膚、肌肉壞死可迅速發(fā)展為繼發(fā)性膿毒癥，危急生命，需要截肢胃腸炎腹痛癥狀較輕，無需住院腹瀉實驗室及輔助檢查特點實驗室及輔助檢查特點主要分為三個方面血常規(guī)、凝血、血氣分析、肝腎功能等血液檢查ABC血液、滲出液、水皰液、腦脊液等培養(yǎng)高通量基因測序病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查可以協(xié)助判斷病灶局部及重要臟器的受累情況影像學(xué)檢查血液檢查血小板可顯著降低、凝血功能明顯障礙、代謝性酸中毒及肝腎功能損害。血清肌酸激酶(CK)可明顯升高，其升高的水平能反映局部病變的嚴(yán)重程度。凝血因子ATⅢ活性水平與多臟器損傷程度具有良好的相關(guān)性，可以作為判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。LRINEC評分（laboratoryriskindicatorfornecrotizingfascⅡtisscore）≥6常提示可能存在壞死性筋膜炎，但該標(biāo)準(zhǔn)用于創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者壞死性筋膜炎的鑒別診斷敏感性低。病原學(xué)檢查血液、滲出液、水皰液、腦脊液等培養(yǎng)均可分離出創(chuàng)傷弧菌，是臨床確診的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用抗菌藥物后，血液培養(yǎng)陽性率明顯降低，而組織或血皰液培養(yǎng)陽性率仍較高。創(chuàng)傷弧菌增菌液可以將創(chuàng)傷弧菌檢出時間縮短到6h內(nèi)，高特異性，具有良好的應(yīng)用價值。高通量基因測序影像學(xué)檢查重癥患者肺部X線片及計算機斷層掃描（CT）檢查可表現(xiàn)為雙肺滲出性改變超聲常見慢性肝病表現(xiàn)、脾腫大，部分患者可見腹水?；贾暱梢娧仔园祬^(qū)，CT可見軟組織腫脹，少數(shù)病例可見皮下積氣。超聲及CT對壞死性筋膜炎診斷缺乏特異性。MRI檢測在脂肪抑制T2加權(quán)見深筋膜增厚（>3mm）是診斷壞死性筋膜炎的重要標(biāo)志。。創(chuàng)傷弧菌膿毒癥的診治流程THEPARTTWO第二診治流程FristSecondThird早期識別與預(yù)檢分診重癥監(jiān)護室綜合救治搶救室處置早期識別與預(yù)檢分診早期識別與預(yù)檢分診應(yīng)用預(yù)檢分診RiCH評分表RiCH評分≥2，應(yīng)視為重癥患者，需分診至搶救室救治，并電話啟動創(chuàng)傷弧菌膿毒癥MDT小組或通知有相應(yīng)經(jīng)驗的外科醫(yī)生，進一步評估。搶救室處置搶救室處置確立臨床診斷轉(zhuǎn)入搶救室的重癥肢體感染患者由急診科醫(yī)師接診，生命監(jiān)護，并快速評估是否符合創(chuàng)傷弧菌膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥早期綜合救治創(chuàng)傷弧菌膿毒癥臨床診斷一經(jīng)成立，應(yīng)遵從膿毒癥及膿毒性休克國際指南（2016）推薦意見開展搶救感染灶的處理及早外科干預(yù)有助于改善預(yù)后。創(chuàng)傷弧菌膿毒癥MDT小組成員或有相應(yīng)經(jīng)驗的外科醫(yī)師應(yīng)盡快前往現(xiàn)場評估是否需要急診手術(shù)處理感染灶確立臨床診斷①快速進展的局部病變：24~48h內(nèi)出現(xiàn)皮膚、肌肉損害，常見下肢局部劇烈疼痛、腫脹、皮膚瘀斑、血皰、壞死等，病變數(shù)小時內(nèi)加重、擴展。②不斷惡化的全身情況：大多24~48h出現(xiàn)低血壓或休克，迅速出現(xiàn)MODS的癥狀與體征。③4~11月份發(fā)病，可伴腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難等。④有長期嗜酒或慢性肝病等基礎(chǔ)疾病史?；颊邽楹＿吘用?，發(fā)病前1周有生吃海鮮史，或海鮮刺傷、帶傷肢體接觸海水史。主要依據(jù)次要依據(jù)凡符合①~④點，可作出創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥的早期臨床診斷。膿毒癥早期綜合救治初始液體復(fù)蘇抗菌藥物的選擇初始液體復(fù)蘇對于存在組織低灌注的患者（血乳酸水平＞2mmol/L），初始3h內(nèi)以不少于30mL/kg的液體復(fù)蘇，首選晶體液。盡管目前尚無證據(jù)支持聯(lián)合應(yīng)用白蛋白比單純晶體液對膿毒癥休克患者具有更好的復(fù)蘇效果，但由于創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者多數(shù)有慢性肝病合并低蛋白血癥，因此初始復(fù)蘇階段即可考慮應(yīng)用白蛋白針復(fù)蘇。初始液體復(fù)蘇后，應(yīng)反復(fù)評估血流動力學(xué)指導(dǎo)進一步補液。給予足夠的氧療，使患者血氧飽和度維持在95%以上?？咕幬锏倪x擇在診斷成立1h內(nèi)盡快靜脈使用敏感抗菌藥物治療。創(chuàng)傷弧菌膿毒癥治療應(yīng)遵循早期，聯(lián)合，足量的用藥原則。聯(lián)合使用三代頭孢菌素（頭孢哌酮等）聯(lián)合喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星等）治療7~10d。不推薦單獨使用泰能、多西環(huán)素治療。感染灶的處理早期外科干預(yù)有助于改善預(yù)后。急診外科手術(shù)的指征ABC急診切開減張引流術(shù)急診切開引流術(shù)中創(chuàng)面處理急診外科手術(shù)的指征①局部癥狀及體征：張力性水皰或血性水皰；腫脹伴皮膚瘀斑或皮膚壞死；皮下組織木質(zhì)硬結(jié)（觸診不能分辨筋膜平面和肌肉群）;皮下捻發(fā)音。②全身癥狀體征：嚴(yán)重的中毒癥狀、膿毒性休克；全身情況進行性惡化難以糾正。③實驗室檢查：CK明顯升高；LIRNEC評分>6分。有下列情況之一者，應(yīng)立即考慮急診外科處理：有上訴①中的任意一項；局部癥狀及體征不典型時，伴有②或③中的任意一項。LIRNEC評分表急診切開減張引流術(shù)對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血小板低、出凝血嚴(yán)重障礙的重癥患者應(yīng)首選急診切開減張引流術(shù)。在局部麻醉或靜脈鎮(zhèn)痛下，切開病變肢體皮膚，鈍性分離皮下組織，打開筋膜直到肌膜。根據(jù)病灶局部情況及術(shù)后肢體張力情況采用不同手術(shù)方式：（1）單一大切口：用于肢體病變較為局限，凝血功能良好、張力不太高的患者；（2）多個小切口：用于病變范圍廣、凝血功能差、需要盡量避開出血健康皮膚組織、肢體張力較高的患者。術(shù)中創(chuàng)面處理術(shù)中快速常規(guī)探查皮膚、皮下組織及肌肉組織，觀察其色澤、組織彈性、出血情況及肌肉收縮性，判斷組織活性，取標(biāo)本送檢病理，取創(chuàng)口引流液及組織送細(xì)菌培養(yǎng)、病理檢查待肢體張力解除后，先后以3％雙氧水、生理鹽水、2.5％碘伏沖洗創(chuàng)面，電凝充血止血。若創(chuàng)面仍有較多滲血，可采用醫(yī)用凝膠海綿填充創(chuàng)口。術(shù)后以2.5％碘伏及10％磺胺米隆液浸泡后的紗布外敷，并用棉墊簡單外包扎保護創(chuàng)口，方便更換敷料及時評估創(chuàng)面。重癥監(jiān)護室綜合救治重癥監(jiān)護室綜合救治血流動力學(xué)監(jiān)測血液凈化精細(xì)液體管理與復(fù)蘇呼吸支持臟器功能的支持繼續(xù)抗感染抽血指標(biāo)的監(jiān)測創(chuàng)面的監(jiān)護與清潔評估再次清創(chuàng)或截肢創(chuàng)傷弧菌膿毒癥MDT建設(shè)與管理THEPARTTHREE第三創(chuàng)傷弧菌膿毒癥MDT建設(shè)與管理(MultidisciplinaryteamMDT)多學(xué)科診療模式(MultidisciplinaryteamMDT)創(chuàng)傷弧菌膿毒癥進展兇猛