腦卒中的早期康復山東省泰山醫(yī)院康復中心王任勝預防壓瘡康復治療原則A盡早進行早期康復B主動參與積極訓練C促進患者全面康復D持之以恒堅持不懈意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時后即可進行康復治療?？祻蛯嵸|是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”。調動剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復成效?？祻团c治療并進，綜合應用各種治療方法，注重運動、感覺、言語、認知、心理、職業(yè)與社會康復等的全面康復?？祻褪且粋€持續(xù)的過程，需要長期堅持不懈的訓練康復腦卒中早期康復必要性治療方法團隊模式腦卒中康復指南為了預防并發(fā)癥、提高日常生活能力（ADL）和回歸社會，在充分的風險管理的條件下，盡早接受全面的康復治療（ⅠA級）。其內容包括早期坐起、站立、使用矯形器進行早期步行訓練、吞咽訓練和生活自理能力訓練等?？祻蛷暮螘r開始？前WHO標準認為：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48h后進行康復治療。雖然沒有充分的證據(jù)，但對于盡早坐起的必要性的見解是一致的。早期康復的必要性：改善功能障礙，預防并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度的恢復患者的日常生活活動能力。使患者在精神心理和社會上再適應，恢復其自立的能力、社會的活動和人際間的關系，提高患者的生存質量。主要功能障礙運動障礙感覺障礙言語障礙吞咽障礙

認知障礙心理障礙ADL能力障礙其他障礙

功能障礙心肺功能減退肺部感染、尿路感染肩痛、半脫位、肩手綜合征廢用性肌萎縮關節(jié)攣縮壓瘡、深靜脈血栓骨質疏松并發(fā)癥制動的積極作用1.有助于減輕局部損傷的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復過程。2.減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進一步損傷的危險。3.降低組織和器官的能量消耗，以保護受損的組織和器官的功能。制動制動的問題運動系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)運動系統(tǒng)肌肉萎縮肌力減退骨質疏松關節(jié)功能障礙肌肉能量代謝障礙（1）制動使相對或絕對骨質吸收超過骨質形成，特別是骨小梁和骨皮質的吸收增加，使骨密度減低，表現(xiàn)為骨質疏松。

（2）骨密度降低主要發(fā)生于身體承重的下肢骨和維持軀干姿勢相關的骨，以承重最大的跟骨骨密度減低最明顯。（Wolf氏定律）（3）神經(jīng)性癱瘓引起的骨密度減低最為顯著。

肌肉萎縮制動時間肌橫截面1月減少10

20%，2月減少50%制動方式神經(jīng)癱瘓>石膏固定>臥床休息?？怪亓σ蛩刈藙菁?gt;非姿勢??；下肢>上肢肌力減退完全臥床休息肌力降低每周10

15%，3

5周可達50%。膝關節(jié)手術后27

43天股四頭肌肌力降低可達40

80%。下肢肌力減退比上肢顯著。關節(jié)功能障礙制動造成關節(jié)功能障礙肌纖維縱向攣縮關節(jié)內粘連關節(jié)囊攣縮關節(jié)軟骨退行性變循環(huán)系統(tǒng)血容量血流速度血液粘滯度血栓形成有氧運動能力血管調節(jié)功能

減少緩慢增加增加降低減退血容量減少制動1～2小時血容量迅速減少，這是短時間臥床所造成的最明顯的心血管改變。制動24小時血容量減少5%，6天減少10%，14天減少15%，20天減少20%。循環(huán)功能減退導致運動能力減退血流速度減慢動脈腹主動脈減少24%股動脈減少50%大腦中動脈有所減低冠狀動脈流速保持不變靜脈下肢靜脈血流阻力增加91%靜脈順應性增加血栓形成增加血液粘滯度增加+血流速度緩慢血栓形成的機會明顯增加深部靜脈血栓血栓性脈管炎肺栓塞有氧運動能力降低由于血容量下降，心功能減退，導致有氧運動能力降低。長期臥床后最大運動能力每天下降0.9%，與老年生理性衰退的年下降率相似。血管調節(jié)功能減退主要表現(xiàn)為體位性低血壓。臥床2-3天即可發(fā)生。與血管舒縮功能障礙有關。呼吸系統(tǒng)生理死腔增加通氣/灌流比例失調。通氣效率降低臥位時橫膈上抬，肺擴張限制。痰液增多，排痰困難支氣管分泌液容易積聚在背部肺葉重力因素導致咳嗽動作困難痰液積聚，誘發(fā)肺部感染。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)境、身體、神經(jīng)和社會刺激的缺乏可以造成廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。感覺減退認知障礙心理障礙（焦慮、抑郁）智力減退泌尿系統(tǒng)結石：高鈣血癥、高磷酸血癥、尿液濃縮、排尿動力障礙等導致腎臟和膀胱的結石、血尿。膀胱結石的發(fā)生率可高達15~30%。感染：結石、飲水不足、尿液濃縮、保留導尿等大大增加感染率。腎功能障礙：長期感染和結石均導致腎功能障礙。消化系統(tǒng)食欲減退便秘：腎上腺素興奮度增加，腸道活動相對抑制，加上血漿容量降低和相對脫水，導致便秘。

正確認識制動對機體的影響，處理好制動與運動之間的關系，是康復醫(yī)學工作中的重要內容之一。

運動與制動相對應，是康復治療中促進機體功能恢復的主要手段。早期康復的內容評定治療功能評定內容認知功能評定運動和感覺功能社會心理狀況日常生活活動能力言語能力吞咽障礙功能評定確定康復目標遠期目標康復治療后應達到的康復目標近期目標康復治療一段時間要求達到的目標康復目標如生活完全自理、部分自理、回歸社會、回歸家庭等等?？祻湍繕吮仨毟鶕?jù)病人情況作修正，對每個病人定期進行評定會議，評定是否達到目標，如果達到則制定新的目標及計劃，如果沒有達到，要分析其原因，變更目標，修正訓練內容。床上體位轉換、轉移、坐位平衡1級等治療方法良姿位擺放肢體被動活動訓練床上翻身、床邊坐起訓練轉移訓練呼吸訓練吞咽訓練言語訓練？良姿位擺放

用若干軟枕對患側給予支撐：首先在患側肩關節(jié)以及上臂下方墊一長枕，使上肢保持外展中立位，手心向下，五指伸直。其次用一長枕墊在患側臀與大腿的下方。注意：不在手心及足底部放置硬物而加重痙攣仰臥位患者上肢充分前伸，肩關節(jié)屈曲90度左右，上肢下方墊一高枕，手心向下，五指伸直患者下肢膝關節(jié)屈曲，下方墊軟枕，為防止踝關節(jié)出現(xiàn)內翻，軟枕必須墊至足部以下健側上肢取自然舒適位，健側下肢膝關節(jié)屈曲，自然放置

健側臥位頭部始終保持自然舒適位患側上肢充分前伸，前臂取旋后位，手心向上，腕關節(jié)自然背伸患側下肢取自然伸展位，膝關節(jié)適當屈曲健側上肢自然放置健側髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲，下方墊一較長軟枕，此枕可同時起到保持患側髖關節(jié)伸展的作用?；紓扰P位坐位坐位時應保持病人軀干的直立，可用大枕墊于身后，髖關節(jié)屈曲90度，雙上肢置于移動桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊軟枕以防肘部受壓坐位訓練正確坐姿不良坐姿調整椅子輪椅板的使用在輪椅板上前臂保持中立位返回轉移訓練床上側方轉移治療師協(xié)助向患側翻身向患側翻身從床上坐起轉移訓練從椅子移到床鋪轉移訓練

轉移訓練

轉移訓練

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Bobath放松上肢和肩胛的痙攣，可避免手的僵硬收縮，同時也使得軀干活動受到刺激，應鼓勵病人每天多次練習，充分保持肩關節(jié)無痛范圍的活動。雙側橋式運動肢體被動活動訓練

活動范圍刺激部位懸吊帶使用：××√吞咽康復訓練閉頜訓練閉唇訓練舌運動訓練面部運動訓練呼吸控制訓練1.進食時注意事項：坐位或床頭抬高45°角最安全，或30°仰臥位，頭前屈，偏癱側肩部墊起。進餐時不宜說話，防止嗆咳。進食環(huán)境保持安靜。進食后保持原體位0.5-1小時，避免肺部叩擊。2.食物選擇：先易后難。液體最容易誤吸，水、清流質盡量避免。最容易吞咽的食物是泥狀食物，稠的液體及軟的粘的固體，可做成藥丸狀，置于舌根部利于吞咽。豆腐腦、蛋羹、酸奶、爛米糊、玉米面等半流質飲食是好的選擇。食物避免刺激性太強，避免太涼、太熱、太甜、太酸、太辣。3.一口量：可從3-4ml開始，逐漸增加。（正常一口量約20mL）。4.進食器具：避免使用吸管。如果用杯子飲水，最好是帶切口的杯子，杯中的水應至少保留半杯以上。湯匙應選擇凹陷部分小的，以利于送入。5.幫助進食：只要有可能就讓患者自己進食。湯匙入口后，堅定地抵在舌前1/3向下后壓，并傾出食物，然后迅速撤出，立即閉合其唇和下頜，每口之間間隔30秒。每一次食團咽下之后鼓勵干咽1-2次。6.代償性策略：空吞咽與交互吞咽：每次吞咽后反復做幾次空吞咽，或者在每次進食吞咽后飲少量的水；點頭樣吞咽呼吸訓練恢復有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢提高心功能及體力活動能力呼吸訓練重建腹式呼吸模式放松縮唇呼吸暗示呼吸緩慢呼吸呼吸訓練—腹式呼吸重建放松緊張的輔助呼吸肌群前傾依靠位椅后依靠位

縮嘴呼氣法：經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，增加呼氣阻力，適當延長呼吸時間，在4-6秒內將氣體緩慢呼出，減少肺內殘氣量。

暗示呼吸法：通過觸覺誘導腹式呼吸雙手置上腹部法兩手分置胸腹法下胸季肋部布帶束胸法抬臀呼氣法緩慢呼吸：提高肺泡通氣量每分呼吸頻率宜控制10次/min左右通常先呼氣后吸氣減少解剖死腔，提高肺泡通氣量呼吸肌訓練吹蠟燭法將點燃的蠟燭放在口