城管油煙污染罰款復(fù)議申請(qǐng)書第一條申請(qǐng)人信息a.申請(qǐng)人名稱：_______________________b.申請(qǐng)人地址：_______________________c.申請(qǐng)人聯(lián)系人：_______________________d.申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_______________________第二條被申請(qǐng)人信息a.被申請(qǐng)人名稱：_______________________b.被申請(qǐng)人地址：_______________________c.被申請(qǐng)人聯(lián)系人：_______________________d.被申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_______________________第三條事件背景a.事件發(fā)生時(shí)間：_______________________b.事件發(fā)生地點(diǎn)：_______________________c.事件具體經(jīng)過：_______________________d.事件處理結(jié)果：_______________________第四條罰款情況a.罰款金額：_______________________b.罰款依據(jù)：_______________________c.罰款決定書編號(hào)：_______________________d.罰款決定書日期：_______________________第五條復(fù)議請(qǐng)求a.請(qǐng)求撤銷原罰款決定。b.請(qǐng)求重新調(diào)查并作出公正處理。c.請(qǐng)求賠償因錯(cuò)誤罰款造成的損失。d.請(qǐng)求其他合理訴求。第六條證據(jù)材料a.事件相關(guān)照片或視頻資料。b.證人證言。c.相關(guān)法律法規(guī)。d.其他支持申請(qǐng)人訴求的材料。第七條保密條款a.雙方對(duì)本申請(qǐng)書內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露本申請(qǐng)書內(nèi)容。c.保密期限自本申請(qǐng)書簽訂之日起至糾紛解決之日止。d.違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第八條協(xié)商解決a.雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則，積極尋求糾紛解決。b.協(xié)商過程中，雙方應(yīng)保持溝通，及時(shí)交換意見。c.協(xié)商不成的，可依法申請(qǐng)仲裁或提起訴訟。d.協(xié)商結(jié)果應(yīng)以書面形式確認(rèn)。第九條法律適用a.本申請(qǐng)書適用中華人民共和國法律法規(guī)。b.雙方在履行本申請(qǐng)書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)適用中華人民共和國法律。c.如本申請(qǐng)書內(nèi)容與法律法規(guī)相沖突，以法律法規(guī)為準(zhǔn)。d.法律法規(guī)變更或廢止的，本申請(qǐng)書內(nèi)容相應(yīng)調(diào)整。第十條簽署a.本申請(qǐng)書經(jīng)雙方代表簽字后生效。b.雙方代表簽字前應(yīng)仔細(xì)閱讀本申請(qǐng)書內(nèi)容。c.雙方代表簽字后，本申請(qǐng)書具有法律效力。d.本申請(qǐng)書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。____________