中國老年高血壓管理指南2019版XXX科XXX流病50%以上的老年人患有高血壓，而在≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%。2019年2月28日，中華老年多器官疾病雜志發(fā)布了《中國老年高血壓管理指南2019》。下面看看指南對老年高血壓治療有何建議。一、老年高血壓的定義與分級除年齡≥65歲之外，老年高血壓的定義和分級與一般成年人相同。家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標準為≥135/85mmHg（對應于診室血壓的140/90mmHg）。一、老年高血壓的定義與分級老年高血壓患者應用降壓藥物前應做哪些評估？（1）確定血壓水平；（2）了解心血管危險因素；（3）明確引起血壓升高的可逆和（或）可治療的因素，如：有無繼發(fā)性高血壓；（4）評估靶器官損害和相關臨床情況，判斷可能影響預后的合并疾病。對于老年高血壓，還應評估衰弱和認知功能。指南建議，對于高齡高血壓患者，推薦制定降壓治療方案前進行衰弱的評估，特別是近1年內非刻意節(jié)食情況下體質量下降＞5%或有跌倒風險的高齡老年高血壓患者（I，B）。二、老年高血壓的降壓目標值1.年齡≥65歲，血壓≥140/90mmHg，在生活方式干預的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至＜140/90mmHg2.年齡≥80歲，血壓≥150/90mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先應將血壓降至＜150/90mmHg，若耐受性良好，則進一步將血壓降至＜140/90mmHg。三、降壓藥物選擇的基本原則-5項1.

小劑量：初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據需要，逐步增加劑量；2.長效：盡可能使用1次/d、24h持續(xù)降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。3.

聯(lián)合：若單藥治療療效不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，單片復方制劑有助于提高患者的依從性；4.

適度：大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療；5.個體化：根據患者具體情況耐受性個人意愿和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。四、老年高血壓降壓藥物的選擇

利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者；

CCB（地平類）可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與死亡率；ACEI（普利類）對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變進展，適用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、慢性腎臟病、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者；

ARB（沙坦類），尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者；

需3藥聯(lián)合時，二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。單純收縮期高血壓（ISH）老年ISH占高血壓的60%。隨著年齡增長ISH的發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總病死率和心血管事件呈顯著正相關。1.1診斷

年齡>65歲、收縮壓（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（DBP)<90mmHg，診斷為老年ISH。

1.2處理

SBP≥140mmHg，DBP60～90mmHg，可選用1種藥物治療或多種藥物聯(lián)合治療。而DBP<60mmHg時，降壓治療應以不加重舒張壓進一步降低為前提。DBP<60mmHg時，若SBP<150mmHg，宜觀察，可不用藥物治療；若SBP150～179mmHg，可謹慎用單種、小劑量降壓藥物治療；若SBP≥180mmHg，則用小劑量降壓藥物治療，單種或聯(lián)合用藥；降壓藥物可用小劑量利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等，用藥中應密切觀察病情變化。老年ISH的診治路徑如下圖高齡老年高血壓如何治療？年齡≥80歲的高血壓患者，應采取分層次、分階段的治療方案。

藥物的選擇應遵循以下原則：（1）小劑量單藥作為初始治療；（2）選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；（3）若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯(lián)合用藥；（4）應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；（5）治療過程中，應密切監(jiān)測血壓（包括立位血壓）并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀，應考慮降低治療強度。高齡老年高血壓患者采用分階段降壓，血壓≥150/90mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至＜150/90mmHg，若能耐受，收縮壓可進一步降至140mmHg以下。五、合并其他疾病的降壓策略腦卒中冠心病心力衰竭糖尿病心房纖顫1.合并腦卒中

病情穩(wěn)定的腦卒中患者，降壓目標應達到<140/90mmHg；

既往缺血性卒中高齡患者血壓應控制在150/90mmHg以下；

顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導致的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，推薦血壓達到<140/90mmHg；

不建議老年單純收縮期高血壓患者和卒中患者首選β受體阻滯劑。2.高血壓合并冠心病

對于＜80歲者，血壓控制目標為＜140/90mmHg。若一般狀況好、能耐受降壓治療，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜130/80mmHg；

對于≥80歲者，血壓控制目標為＜150/90mmHg，如耐受性良好，可進一步降至140/90mmHg以下；2.高血壓合并冠心病對于脈壓增大（≥60mmHg）者強調SBP達標。舒張壓＜60mmHg時，需在密切監(jiān)測下逐步降至目標收縮壓；

對于伴穩(wěn)定型心絞痛和（或）既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和ACEI或ARB；

對于伴穩(wěn)定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物；

對于患變異型心絞痛者，首選CCB。3.高血壓合并心力衰竭合并心力衰竭的老年高血壓患者應首先將血壓控制在＜140/90mmHg，若能耐受，進一步降至＜130/80mmHg；若無禁忌證，ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑均可作為治療的選擇；對于心力衰竭患者，不推薦應用非二氫吡啶類CCB。4.高血壓合并糖尿病

對于老年糖尿病患者，推薦血壓控制在＜140/90mmHg，若能耐受，進一步降低至＜130/80mmHg；推薦舒張壓盡量不低于70mmHg；

高血壓合并糖尿病患者首選ACEI/ARB，ACEI不能耐受時考慮ARB替代；

應用ACEI或ARB，可以從小劑量開始，對于高血壓合并糖尿病腎病者，用至可耐受最大劑量；

對于糖尿病患者，推薦二氫吡啶類CCB與ACEI或ARB聯(lián)合應用；4.高血壓合并糖尿病

糖尿病患者慎用大劑量利尿劑；

糖尿病患者可選用小劑量、高選擇性β1受體阻滯劑與ACEI或ARB聯(lián)合治療；

糖尿病患者慎用β受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)合應用；

老年前列腺肥大患者可考慮應用α受體阻滯劑，但要警惕體位性低血壓的風險。5.老年高血壓合并心房顫動

對于房顫患者，特別是正接受抗凝治療的患者，應積極降壓治療，將血壓控制在＜140/90mmHg

推薦應用ARB或ACEI進行降壓治療預防新發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫復發(fā)。6.體位性低血壓（1）體位性低血壓或稱直立性低血壓：從臥位轉為立位后3min內，出現(xiàn)SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，或者在直立傾斜試驗中，角度至少60°、3min內出現(xiàn)上述血壓改變的現(xiàn)象。（2）臥位高血壓：臥位時SBP≥140mmHg和（或）以DBP≥90mmHg，立位時血壓不高甚至降低．后者也稱為“臥位高血壓-立位低血壓綜合征”或“Hyp-Hyp（hypertension-hypotension）現(xiàn)象”。6.體位性低血壓老年體位性血壓變異患者首先應當采取非藥物治療，教育患者及家人了解并正確掌握非藥物治療的方法（表）。據文獻報道，藥物治療有容量擴張劑（如9-α氟輕考地松）、血管收縮劑（如鹽酸米多君、麻黃堿）及輔助藥（如紅細胞生成素等）。應注意在改善立位低血壓時，可能有增高臥位血壓的副作用，因此需要慎用。應選擇可改善大腦血流量的降壓藥物，如血管ACEI或ARB，并從小劑量起始，每隔1～2周緩慢增加劑量，避免降壓過度

避免使用可加重體位性低血壓的藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑等。老年體位性血壓變異患者的非藥物治療

老年高血壓伴PPH老年高血壓患者如果餐后發(fā)生頭暈、暈厥、乏力、跌倒或心絞痛等心腦缺血癥狀時，應懷疑PPH的存在，特別是帕金森病、糖尿病、高血壓或腎功能衰竭者。

診斷標準，符合3條標準之一者診斷為PPH：（1）餐后2h內SBP比餐前下降>20mmHg；（2）餐前SBP不低干100mmHg，而餐后＜90mmHg；（3）餐后血壓下降未達到上述標準，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識降礙）者。餐后發(fā)生低血壓的病因與誘因

首先應當明確基礎病因，如糖尿病、帕金森病、高血壓、腎功能衰竭、多器官功能衰竭等；然后明確誘因，如有無血容量不足，有無新增利尿劑或血管擴張劑，有無降壓藥物過量致餐前血壓偏低等。另外，有無與進餐有關的危險因素？例如：是否為高糖類餐，是否一次進餐量過多、溫度過熱，長期臥床患者有無坐位進餐時問過久等。處理老年高血壓患者伴PPH一旦診斷，首先要盡量改善基礎疾病的治療并盡快糾正可能的誘因；尚無特異性治療，但是非藥物與藥物治療均有一定療效。無癥狀者可以用非藥物治療，有癥狀者常常需要加藥物治療。非藥物治療包括

（1）餐前飲水?？梢詼p輕自主神經功能不全老年患者的PPH，是一種簡單無害的方法，飲水350～480ml可以減少自主神經功能不全者餐后SBP下降達20mmHg。（2）減少糖類攝人。因為高糖類尤其葡萄糖易誘發(fā)PPH。（3）少量多餐。少量多餐可以減輕PPH及其癥狀，自主神經功能不全者若按同樣熱卡攝入，分6餐攝入較分3餐攝入其PPH發(fā)生率少且癥狀輕。（4）餐后取坐、臥位。由于PPH與直立性低血壓常常合并存在，有相互加重作用，故提倡餐后取臥位或坐位一段時間。（5）避免進食時飲酒。血液透析患者避免血透時進食。(6）避免餐前服用降壓藥物。宜在2餐之間服用。藥物治療：包括減少內臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，咖啡因、阿卡波糖、古爾膠（GuarGum）和善寧（奧曲肽）最常用、能夠改善PPH的藥物，但臨床研究資料尚不多。

老年難治性高血壓難治性高血壓的發(fā)病率為5%～30%，高齡和肥胖患者中發(fā)生率更高，但尚缺乏流行病學的精確數(shù)據資料。難治性高血壓可導致靶器官損傷加速，心腦血管事件風險增高。診斷標準

在改善生活方式基礎上，同時足量應用了3種不同作用機制的降壓藥物（包括利尿劑）后。血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標。

難治性高血壓的原因篩查：

（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見為測壓方法不當（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）和單純性診室（白大衣）高血壓。因此，結合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測，可使血壓測定結果更接近真實。（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素；包括與藥物應用相關的原因，如患者順從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理），以及仍在應用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥或腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等藥物）；未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長期焦慮等?；?/p>