PDCA在口腔科病歷質(zhì)控的

應(yīng)用一病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（二）

病歷的作用

是臨床實踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院管理層也把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。PLANDOCHECKACT計劃執(zhí)行檢查處理質(zhì)量改進(jìn)的基本過程:PDCA

PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACDP:病歷質(zhì)控存在的問題：格式不規(guī)范，科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策沒落實，P:口腔科病歷質(zhì)量存在問題

魚骨圖。病歷質(zhì)量重臨床輕病歷質(zhì)量觀念淡薄

加強(qiáng)崗前培訓(xùn)法律觀念淡薄認(rèn)識不夠責(zé)任心工作繁忙重做，不注重書寫溝通防范意識不強(qiáng)患者多學(xué)習(xí)規(guī)章制度病案質(zhì)控組織進(jìn)行原因分析A、缺乏認(rèn)識B、病歷書寫能力不夠C、犯錯誤成本低D、科室重視不夠

E、質(zhì)控措施不到位

病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤A、及時性：未按規(guī)定時限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確D、知情同意書缺失或不規(guī)范

口腔科2012.10---2013.03月出院病人病歷質(zhì)量調(diào)查的趨勢圖CQI小組

CQI小組成員對病歷定期檢查提出改進(jìn)目標(biāo)

實施方案A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果統(tǒng)計、分析、反饋、持續(xù)改進(jìn)、階段總結(jié)和計劃等；C、將病案質(zhì)量作為評價個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

病歷質(zhì)控的目標(biāo)的轉(zhuǎn)變由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1保證醫(yī)療質(zhì)量

--保證核心制度的落實

--保障醫(yī)療流程順暢

--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2保證醫(yī)療行為可追溯性

--醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)

--質(zhì)量評價、服務(wù)評價

流程圖口腔科病歷質(zhì)量問題成立改進(jìn)小組明確要求實施結(jié)果改進(jìn)下一個目標(biāo)口腔科病歷按照的評分標(biāo)準(zhǔn)D:實施階段

實施改進(jìn)措施收集數(shù)據(jù)改進(jìn)項目流程病歷質(zhì)量的改進(jìn)4.054.104.205.307.308.309.309.30F問題陳述------O組織人員---工作分工---制定計劃---C畫出流程---最佳途經(jīng)---U收集資料---分析原因-------S選擇最佳方案----P改進(jìn)計劃----D實施監(jiān)控----------C結(jié)果分析-----A持續(xù)改進(jìn)-----C:檢查階段

病歷評分是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對流程的改變進(jìn)一步研究后定論改進(jìn)后病歷質(zhì)量改進(jìn)后病歷質(zhì)量A:持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真按照PDCA的循環(huán)規(guī)律，每循環(huán)一次，有一步提高，制定相應(yīng)的規(guī)章制度。再根據(jù)病歷質(zhì)量提出新的問