藥物外滲根因分析匯報(bào)人：XX時(shí)間：2021.10.13

護(hù)理不良事件日期時(shí)間事件7.239：30右手腕處穿刺淺靜脈留置針14：20左手背處穿刺淺靜脈留置針，保持兩組靜脈通路，分別輸注美羅培南、復(fù)方氨基酸、羥乙基淀粉注射液、重酒石酸去甲腎上腺素、氯化鉀等藥物。15：20-次日7：30夜間護(hù)士每1-2小時(shí)觀察病情，關(guān)注穿刺處皮膚未見(jiàn)異常7.247：30泵入腎上腺素的右手腕處出現(xiàn)輕微隆起皮膚發(fā)紅直徑約4*4cm，護(hù)士將右手背淺靜脈留置針拔除，將重酒石酸去甲腎上腺素更換至左手背留置針處繼續(xù)泵入治療8：30床旁交接班夜班護(hù)士與責(zé)班護(hù)士交接告知右手腕藥物滲出情況，此時(shí)手背處皮膚已變至淺紫色15：30滲出處皮膚顏色為深紫色，責(zé)班護(hù)士立即通知醫(yī)生，給予利多卡因100mg、地塞米松注射液5mg、酚妥拉明注射液10mg局部注射封閉治療16：00醫(yī)生再次與家屬談話，家屬同意給予穿刺深靜脈置管。次日患處皮膚顏色轉(zhuǎn)淺，四日后痊愈患者基本情況女性，81歲，交流障礙，長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，大小便失禁，鼻飼留置飲食，由于出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫高至39.3℃，由家屬送至我院就診。經(jīng)診斷：感染性休克、泌尿道感染、肺部感染。情景回放嚴(yán)重程度死亡極重度重度中度輕度無(wú)傷害數(shù)周112334一年數(shù)次1123441~2年一次1223442~5年一次1234445年以上233444RCA前準(zhǔn)備1.問(wèn)題定義：患者使用淺靜脈留置針持續(xù)輸注刺激性藥液導(dǎo)致藥物外滲。2.厘清嚴(yán)重程度（判斷是否啟用RCA）①警訊事件；②嚴(yán)重程度較大者SAC嚴(yán)重程度分級(jí)；③初步判斷有系統(tǒng)責(zé)任者：日常事件決策樹(shù)；④非預(yù)期急救?！痢痢罵CA前準(zhǔn)備4.組建RCA小組姓名科室職稱(chēng)XX內(nèi)科護(hù)師內(nèi)科主管護(hù)師內(nèi)科護(hù)師內(nèi)科主管護(hù)師內(nèi)科護(hù)師3.問(wèn)題定義:患者使用前靜脈留置針持續(xù)輸注刺激性藥液導(dǎo)致外滲。

資料收集外滲照片、病程（未記中心靜脈置管知情告知情況）、置管知情告知書(shū)（次日簽署）、護(hù)士排班表

訪談訪談對(duì)象：科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、夜班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、值班醫(yī)生訪談結(jié)果：1.主管醫(yī)生根據(jù)治療方案，因輸注高滲透壓、刺激性強(qiáng)藥物，向家屬建議植入CVC，家屬拒絕，由于工作疏漏，病程未給予記錄，未簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)。

2.責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者血管條件差，雙手前臂無(wú)法穿刺淺靜脈留置針，未將此情況及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，未告知主任、護(hù)士長(zhǎng)給予進(jìn)一步處理?；颊邇蓚€(gè)手臂均留置淺靜脈留置針，但是更換手臂輸液還需再次消毒，所以持續(xù)在一條靜脈通路持續(xù)輸注刺激性藥物，如果有計(jì)劃地更換輸注部位，可以減少外滲的可能。

3.科主任認(rèn)為即使使用淺靜脈留置針輸注刺激性藥物，護(hù)士勤觀察就可以避免靜脈炎及滲出。4.護(hù)士長(zhǎng)指出輸入刺激性藥物前應(yīng)給予保護(hù)性措施；可以和醫(yī)生溝通所用藥物的配置方式，如何可以更加適合外周淺靜脈的輸注。

5.夜班護(hù)士值班只有一人，工作忙碌，而且對(duì)刺激藥物外滲處理流程不清楚，沒(méi)有及時(shí)采取相應(yīng)措施的意識(shí)。

時(shí)間表/流程圖患者病情危重，醫(yī)生根據(jù)病情，給予治療方案，選用CVC置管術(shù)，被家屬拒絕S1/7.239:30患者前臂血管條件差，給予右手腕淺靜脈留置針穿刺患者病情危重，需給予補(bǔ)液治療，經(jīng)左手背給予淺靜脈留置針穿刺夜班護(hù)士接班，靜脈通路無(wú)異常夜班護(hù)士1-2小時(shí)巡視患者至晨間7：30發(fā)現(xiàn)右手腕淺靜脈留置針穿刺點(diǎn)局部皮膚發(fā)紅，輕微隆起，面積4*4cm，拔出留置針夜班護(hù)士與白天責(zé)任班護(hù)士交接，告知右手腕處淺靜脈留置針?biāo)幬锿鉂B，給予拔出，此時(shí)局部皮膚淡紫色。右手腕穿刺點(diǎn)周?chē)つw呈黑紫色面積4*6cm，通知醫(yī)生。S7/15:30S6/8:30S5/7.247:30S4/17:10S3/14:40S2/9:32醫(yī)生給予利多卡因100mg、地塞米松注射液5mg、酚妥拉明注射液10mg局部注射封閉治療,醫(yī)生和家屬溝通后植入CVC。S8/15:40觀察右手腕患處皮膚為淡紫色S9/7.259:50

時(shí)間序列表時(shí)間7-239：307-239：327-2314：407-247:307-248:307-2415:307-2415:40事件醫(yī)生選擇CVC置管，被家屬拒絕。給予右手腕淺靜脈留置針穿刺經(jīng)左手背給予淺靜脈留置針穿刺右手腕淺靜脈留置針穿刺點(diǎn)局部皮膚發(fā)紅，輕微隆起，拔出留置針。夜班護(hù)士與白天責(zé)任班護(hù)士交接。右手腕穿刺點(diǎn)周?chē)つw呈黑紫色醫(yī)生給予局部注射封閉治療補(bǔ)充資料患者病情危重，醫(yī)生選用CVC置管，被家屬拒絕;未采取進(jìn)一步措施，病程未記錄宣教內(nèi)容，未簽署拒絕置管相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)?；颊咔氨垩軛l件差，護(hù)士選擇血管為關(guān)節(jié)處，持續(xù)輸注美羅培南，羥乙基淀粉氯化鈉，去甲腎上腺素，氯化鉀等液體約22小時(shí)患者病情危重，需給予補(bǔ)液治療經(jīng)，左手背穿刺淺靜脈留置針輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液、美羅培南兩組液體后封針。護(hù)士1-2小時(shí)巡視患者至晨間7：30發(fā)現(xiàn)右手腕淺靜脈留置針穿刺點(diǎn)局部皮膚發(fā)紅，輕微隆起，面積4*4cm，拔除右手腕處淺靜脈留置針，去甲腎上腺素液體更換至左手背淺靜脈留置針輸注。交接班告知去甲腎上腺素泵入組液已外滲，此時(shí)局部皮膚淡紫色，白天責(zé)任班護(hù)士并未引起重視，未告知醫(yī)生。白天責(zé)任班護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者右手腕處皮膚變?yōu)楹谧仙?，立即通知醫(yī)生醫(yī)生立即給予利多卡因100mg、地塞米松注射液5mg、酚妥拉明注射液10mg局部封閉，外用硫酸鎂濕敷。正確做法①上報(bào)主任護(hù)士長(zhǎng)給予進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)告知②病程記錄宣教內(nèi)容③簽署拒絕置管風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)①血管活性藥物及高滲透壓藥物應(yīng)選用深靜脈，②經(jīng)外周輸注刺激性藥物需有預(yù)防性保護(hù)措施③兩條靜脈通路應(yīng)定時(shí)更換通路輸注④懸掛高危藥品標(biāo)識(shí)

輸注刺激性藥物應(yīng)兩組靜脈交替使用。發(fā)現(xiàn)刺激性藥物外滲應(yīng)先拔除留置針，立即告知主管醫(yī)生給予處理。接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)高危藥物外滲應(yīng)，局部皮膚呈淡紫色應(yīng)立即引起重視，立即啟用高危藥物外滲應(yīng)急處理流程失誤問(wèn)題①拒絕置管未進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)告知②病程記錄刺激藥物使用淺靜脈輸注的風(fēng)險(xiǎn)及家屬簽字③簽署拒絕置管知情同意書(shū)①刺激性藥物未選用深靜脈置管，②無(wú)預(yù)防性保護(hù)措施③未懸掛高危藥品輸注標(biāo)識(shí)

刺激性藥液持續(xù)輸注，未定時(shí)更換輸液通路未按照刺激性藥物外滲的流程進(jìn)行處理交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)局部皮膚變色，接班護(hù)士未引起重視，未按刺激藥物外滲處理流程進(jìn)行處理

刺激性藥物輸注流程及藥物外滲流程執(zhí)行不到位沒(méi)有第一時(shí)間植入CVC

原因分析藥物外滲沒(méi)有第一時(shí)間植入CVC醫(yī)生對(duì)外周輸注刺激性藥物的風(fēng)險(xiǎn)不夠重視醫(yī)生與患者家屬風(fēng)險(xiǎn)告知不明確可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未有效的告知家屬未從根本原因與家屬進(jìn)行深入溝通不熟悉刺激性藥物的種類(lèi)和注意事項(xiàng)刺激性藥物未做深靜脈置認(rèn)為其他醫(yī)院有從外周輸注刺激性藥物的行為更換護(hù)士長(zhǎng)交接不到位，對(duì)醫(yī)院下發(fā)流程不知曉刺激性藥物輸注流程及藥物外滲流程執(zhí)行不到位科主任認(rèn)為密切觀察可以避免外滲護(hù)士評(píng)估血管差后未再溝通由于未第一時(shí)間植入CVC，導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法選擇合適的輸液通路

對(duì)策執(zhí)行根本原因改善行動(dòng)作業(yè)內(nèi)容成效負(fù)責(zé)人完成日期刺激性藥物未選擇深靜脈置熟悉刺激性藥物的種類(lèi)和注意事項(xiàng)。增強(qiáng)靜療知識(shí)的培訓(xùn)：1.組織科室培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)靜療知識(shí)的掌握，熟悉刺激性藥物的種類(lèi)和注意事項(xiàng)。2.科主任加強(qiáng)監(jiān)管，同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室醫(yī)生、護(hù)士的靜療知識(shí)水平進(jìn)行摸底測(cè)評(píng)。已完成袁濤2021-10-10可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未有效的告知家屬1.制作《拒絕中心靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》2.醫(yī)生為風(fēng)險(xiǎn)告知的主要責(zé)任人；當(dāng)護(hù)士評(píng)估外周血管條件差時(shí)再次與主管醫(yī)生溝通，主管醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估植入CVC的必要性。1.醫(yī)護(hù)溝通學(xué)習(xí)，根據(jù)本院的<刺激性藥物輸注流程>和<藥物外滲應(yīng)急處理>由護(hù)士長(zhǎng)牽頭建立流程，執(zhí)意拒絕中心靜脈給藥的，應(yīng)簽署知情告知書(shū)。2