審批、服務事項申請人填報表1、附表1設置醫(yī)療機構申請書、醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書2、附表2公共場所衛(wèi)生許可證申請書3、附表3食品衛(wèi)生許可證申請書4、附表4母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表5、附表5生活飲用水衛(wèi)生許可證申請書6、附表6醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表7、附表7職業(yè)病衛(wèi)生安全申請書8、附表8外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)申請表9、附表9食品廣告證明10、附表10醫(yī)療廣告審查申請表11、附表11建設項目職業(yè)病危害預價報告審核申請書12、附表12建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書13、附表13建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書14、附表14建設項目設計和竣工衛(wèi)生審查申請書15、附表15放射診療許可申請表16、附表16《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》申請表附表1設置醫(yī)療機構申請書被申請機關：設置單位（人）：地址：申請核定項目類別名稱選址所有制形式床位（牙椅）服務對象診療科目投資總額注冊資金（資本）其他提交文件目錄：（1）（2）（3）（4）（5）設置單位（人）：（章）年月日醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書醫(yī)療機構名稱（章）設置單位（人）（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構代碼)申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼隸屬關系主管單位名稱服務對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機構地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負責人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務用房面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機構診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□01.預防保健科□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.99其他□03.內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.06腎病學專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□06.99其他□03.08免疫學專業(yè)□03.09變態(tài)反應專業(yè)□07.兒科□03.10老年病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.99其他□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□04.外科□07.04小兒呼吸專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□07.99其他□04.99其他□08.小兒外科□08.01小兒普通外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.02小兒骨科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□14。醫(yī)療美容科□08.99其他□15.精神科□09.兒童保健□15.01精神病專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.04精神康復專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.05兒童康復專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□09.99其他□15.07司法精神專業(yè)□15.99其他□10.眼科□16.傳染科□11.耳鼻咽喉科□16.01腸道傳染病專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.99其他□16.05動物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□17.結核病科□12.03正畸專業(yè)□12.04口腔修復專業(yè)□18.地方病科□12.05口腔預防保健專業(yè)□12.99其他□19.腫瘤科□13.皮膚科□20.急診醫(yī)學科□13.01皮膚病專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□21.康復醫(yī)學科□13.99其他□22.運動醫(yī)學科□23.職業(yè)病科□32.09介入放射學專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□32.99其他□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素損傷專業(yè)□50.中醫(yī)科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□23.99其他□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□24.臨終關懷科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□26.麻醉科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.醫(yī)學檢驗科□50.10骨傷科專業(yè)□30.01臨床體液，血液專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.02臨床微生物學專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□30.99其他□50.15康復醫(yī)學專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□31.病理科□50.17預防保健科專業(yè)□50.99其他□32.醫(yī)學影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□51.民族醫(yī)學科□32.02CT診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學□32.04核醫(yī)學專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學□32.05超聲診斷專業(yè)□51.04彝醫(yī)學□32.06心電診斷專業(yè)□51.05傣醫(yī)學□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.99其他□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□52.中西醫(yī)結合科無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術項目人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級工程師工程師助理工程師技術員研究員副研究員助理研究員實習研究員高級副高級中級初級高級會計師會計師助理會計師會計員工人營養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員技術學歷結構：技術學歷博士碩士本科大專中專無技術學歷醫(yī)生護理人員藥劑人員檢驗人員放射技術人員財會人員行政管理人員其他人員年齡結構：年齡醫(yī)生護理人員藥劑人員檢驗人員放射技術人員財會人員行政管理人員其他人員儀器設備情況1、γ-刀13、彩色多普勒成像儀2、核磁共振成像儀14、自動生化分析儀（10萬元以上）3、全身CT15、血液透析機4、頭部CT16、電子束掃描診斷儀（OFCT或EBIS）5、鈷-60治療儀6、加速器18、X-刀7、800mAX光機19、后裝治療儀8、1000mA以上X光機20、深部X光治療機9、γ-照相機10、體外循環(huán)機22、激光治療儀（100萬元以上）11、腹腔鏡23、中央監(jiān)護（套數(shù)、床數(shù)）12、碎石機*普通設備*1、區(qū)縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)。2、地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設備件數(shù)。3、其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級主管部門簽署意見年月日（章）設置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見年月日（章）審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長審批簽字：年月日核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：主要醫(yī)療儀器：核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：領證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次出院人次醫(yī)保出院人次床位使用率（%）手術人次出院者占用總床日數(shù)出院者平均住院天數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)家庭病床總床日數(shù)家庭病床在床數(shù)出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入專項集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款門診收入分類（萬元）藥品收入掛號收入檢查收入手術收入治療收入診療收入其它收入住院收入分類（萬元）藥品收入床位收入檢查收入手術收入治療收入診療收入其它收入支出（萬元）人員工資開支藥品購置設備購置消耗品購置維修支出其它支出基本工資補助工資離退休人員門診均次醫(yī)療費（元）其中：藥費（元）住院均次醫(yī)療費（元）其中：藥費（元）住院日均醫(yī)療費（元）其中：藥費（元）醫(yī)療費總量控制指標數(shù)（萬元）門診病人管理（）住院病人管理（）病案首頁管理（）醫(yī)療統(tǒng)計（）病房醫(yī)囑管理（）藥品管理（）營養(yǎng)膳食管理（）后勤管理（）財務管理（）人事管理（）科研項目管理（）其它（）等級評審評審日期評審綜合得分評審等級確定評審批準日期社會對醫(yī)院滿意率（%）門診病人滿意率（%）出院病人滿意率（%）附表2受理編號：魯日衛(wèi)公申（）第號受理日期：年月日公共場所衛(wèi)生許可證申請書申 請單位申請日期日照市衛(wèi)生局制公共場所衛(wèi)生許可證申請書填寫說明本書由申請者填寫后交市行政服務中心衛(wèi)生局窗口。本書內(nèi)容必須打印，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫?！吧暾堅S可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。申請書及申辦資料1份(逐頁簽字或加蓋公章；所附資料請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”。每份資料單獨編寫頁碼，裝訂成冊。申請單位經(jīng)濟性質(zhì)單位負責人法人及法人代表單位地址電話職工人數(shù)應體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積（m2）客座數(shù)床位數(shù)竣工驗收認可書號原衛(wèi)生許可證號聯(lián)系人郵編申請許可項目：生產(chǎn)企業(yè)和申報單位保證書本申報單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和監(jiān)測得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申報單位（蓋章）法定代表人/負責人（簽字）：年月日所附資料目錄：（請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”；新辦證提供14項資料，※項為必須提供資料）※□1、食品衛(wèi)生許可證申請書；□2、市級衛(wèi)生監(jiān)督部門衛(wèi)生審查意見書；※□3、法定代表人或者負責人身份證復印件（簽字或蓋章）；※□4、工商局的單位名稱預先核準通知書或副本復印件（簽字或蓋章）；※□5、生產(chǎn)經(jīng)營場所使用證明和房產(chǎn)證明復印件（簽字或蓋章）；※□從業(yè)人員有效健康證和衛(wèi)生知識培訓合格證復印件（簽字或蓋章）；※□6、生產(chǎn)經(jīng)營場所平面圖；□7、衛(wèi)生設計審查及竣工驗收認可書（限新建、改建、擴建食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)）；□8、設備目錄及設備布局平面圖：※□9、單位衛(wèi)生管理制度與崗位衛(wèi)生責任制；※□10、有關衛(wèi)生設備、用品有效衛(wèi)生許可批件和衛(wèi)生檢驗報告書復印件（簽字或蓋章）；□11、主要衛(wèi)生設施配置情況；※□12微小氣候衛(wèi)生監(jiān)測報告書復印件（出具報告單位蓋章）□13、新建、擴建、改建工程《建設項目設計衛(wèi)生審查認可書》和《建設項目工程竣工驗收認可書》復印件（簽字或蓋章）；□14、法律法規(guī)規(guī)定和衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。主管部門意見（公章）年月日收到申請書日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構審批許可項目（公章）年月日發(fā)證日期及編號年月日編號：魯日衛(wèi)公證字（）第號有效期限：年月日至年月日備注：附表3受理編號：魯日衛(wèi)食申（）第號受理日期：年月日食品衛(wèi)生許可證申請書申請單位申請日期日照市衛(wèi)生局制食品衛(wèi)生許可證申請書填寫說明本書由申請者填寫后交市行政服務中心衛(wèi)生局窗口。本書內(nèi)容必須打印，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫?！吧暾堅S可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。申請書及申辦資料1份(逐頁簽字或加蓋公章；所附資料請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”。每份資料單獨編寫頁碼，裝訂成冊。申請單位經(jīng)濟性質(zhì)單位負責人法人及法人代表單位地址電話職工人數(shù)應體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積（m2）客座數(shù)床位數(shù)竣工驗收認可書號原衛(wèi)生許可證號聯(lián)系人郵編申請許可項目：生產(chǎn)企業(yè)和申報單位保證書本申報單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和監(jiān)測得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申報單位（蓋章）法定代表人/負責人（簽字）：年月日所附資料目錄：（請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”；新辦證提供18項資料，※項為必須提供資料）※□1、食品衛(wèi)生許可證申請書；□2、市級衛(wèi)生監(jiān)督部門衛(wèi)生審查意見書及食品衛(wèi)生量化評分表；※□3、法定代表人或者負責人身份證復印件（簽字或蓋章）；※□4、工商局的單位名稱預先核準通知書或副本復印件（簽字或蓋章）；※□5、生產(chǎn)經(jīng)營場所使用證明和房產(chǎn)證明復印件（簽字或蓋章）；※□從業(yè)人員有效健康證和衛(wèi)生知識培訓合格證復印件（簽字或蓋章）；※□6、生產(chǎn)經(jīng)營場所平面圖；□7、衛(wèi)生設計審查及竣工驗收認可書（限新建、改建、擴建食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)）；□8、生產(chǎn)設備目錄及設備布局平面圖：※□9、單位衛(wèi)生管理制度與崗位衛(wèi)生責任制；※□10、連續(xù)三批產(chǎn)品及生產(chǎn)用水的衛(wèi)生學檢驗報告（外控）復印件（出具檢驗報告單位蓋章）；□11、主要衛(wèi)生設施配置情況；※□12、有關衛(wèi)生設備、用品有效衛(wèi)生許可批件和衛(wèi)生檢驗報告書復印件（簽字或蓋章）；□13、企業(yè)化驗室情況（檢驗設備、檢測項目及檢驗人員情況）；※□14、生產(chǎn)工藝說明及工藝流程圖；□15、產(chǎn)品配方；□16、產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量標準（企業(yè)標準需經(jīng)衛(wèi)生監(jiān)督機構審定后經(jīng)技術監(jiān)督部門備案）;□17、新建、擴建、改建工程《建設項目設計衛(wèi)生審查認可書》和《建設項目工程竣工驗收認可書》復印件（簽字或蓋章）；□18、法律法規(guī)規(guī)定和衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。主管部門意見（公章）年月日收到申請書日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構審批許可項目（公章）年月日發(fā)證日期及編號年月日編號：魯日衛(wèi)食證字（）第號有效期限：年月日至年月日備注：附表4母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關：申請單位：地址：機構類別：所有制形式：申請技術服務項目婚前醫(yī)學檢查終止妊娠與結扎手術產(chǎn)前診斷遺傳病診斷助產(chǎn)技術新生兒疾病篩查提交文件目錄：（1）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；（2）有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》；（3）（4）（5）申請單位：（章）年月日母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□機構性質(zhì)申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、第1頁隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、第1頁所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、第1頁服務對象填寫要求同4。6、第1頁法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、第2頁在科室設置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。8、第2頁醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。9、第3頁在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。10第3頁人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。11、第4頁設備醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。醫(yī)療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級：級等登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負責人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷服務方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01婦女保健科□05.07小兒血液病□01.01青春期保健□05.08小兒神經(jīng)病學□01.02圍產(chǎn)期保健□05.09小兒內(nèi)分泌□01.03更年期保健□05.10小兒遺傳病□01.04婦女心理行為□05.11小兒免疫□01.05婦女營養(yǎng)□05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治□01.06女職工職業(yè)保健□05.13其他□01.07其他□06內(nèi)科□02兒童保健科□07外科□02.01集體兒童保健□08眼科□02.02兒童生長發(fā)育□09耳鼻咽喉科□02.03兒童營養(yǎng)□10口腔科□02.04兒童心理行為□11皮膚科□02.05兒童五官保健□12精神科□02.06兒童康復□13傳染科□02.07其他□14麻醉科(手術室)□03婚檢專科□15醫(yī)學檢驗科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗□03.02女性婚檢□15.02生化檢驗□04婦產(chǎn)科□15.03內(nèi)分泌檢驗□04.01婦科□15.04臨床免疫□04.02產(chǎn)科□15.05遺傳檢驗:細胞檢驗、分子檢驗□04.03計劃生育□15.06其他□04.04內(nèi)分泌□16病理科□04.05生殖健康□17醫(yī)學影像科□04.06其他□17.01X線診斷專業(yè)□05兒科□17.02超聲診斷專業(yè)□05.01新生兒急救□17.03心電診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.04小兒呼吸□17.06其他□05.05小兒心臟病□18中醫(yī)科□05.06小兒腎病□19其他人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有（數(shù)）設備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗和X光機輔助設備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其它（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有（數(shù)）（6）超凈工作臺（1）手術床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設備及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護設備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關檢驗等輔助設施（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設備（17）其它注：欄目不夠請另附頁。提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見年月日（章）審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日核準登記事項登記號（醫(yī)療機構）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機構類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人：（主要負責人）所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術服務審批項目：核準技術服務許可項目：核發(fā)《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：領證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注附表5受理編號：魯日衛(wèi)水申（）第號受理日期：年月日生活飲用水衛(wèi)生許可證申請書申 請單位申請日期日照市衛(wèi)生局制生活飲用水衛(wèi)生許可證申請書填寫說明1、本書由申請者填寫后交市行政服務中心衛(wèi)生局窗口。2、本書內(nèi)容必須打印，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。4、申請書及申辦資料1份(逐頁簽字或加蓋公章；5、所附資料請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”。6、每份資料單獨編寫頁碼，裝訂成冊。申請單位經(jīng)濟性質(zhì)單位負責人法人及法人代表單位地址電話職工人數(shù)應體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積（m2）客座數(shù)床位數(shù)竣工驗收認可書號原衛(wèi)生許可證號聯(lián)系人郵編申請許可項目：生產(chǎn)企業(yè)和申報單位保證書本申報單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和監(jiān)測得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申報單位（蓋章）法定代表人/負責人（簽字）：年月日所附資料目錄：（請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”；新辦證提供13項資料，※項為必須提供資料）※□1、食品衛(wèi)生許可證申請書；□2、市級衛(wèi)生監(jiān)督部門衛(wèi)生審查意見書；※□3、法定代表人或者負責人身份證復印件（簽字或蓋章）；※□4、工商局的單位名稱預先核準通知書或副本復印件（簽字或蓋章）；※□5、生產(chǎn)經(jīng)營場所使用證明和房產(chǎn)證明復印件（簽字或蓋章）；※□6、從業(yè)人員有效健康證和衛(wèi)生知識培訓合格證復印件（簽字或蓋章）；※□7、衛(wèi)生專篇（含水源衛(wèi)生防護、制水工藝和設備、車間和廠區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、檢驗設施與能力情況等）；※□8、建設項目設計圖紙及有關文字說明（平面布局圖、設備布局圖、通風排氣系統(tǒng)圖、生產(chǎn)場所排氣系統(tǒng)圖、水處理工藝流程圖、管網(wǎng)平面布局圖、管網(wǎng)系統(tǒng)圖等）；※□9、單位衛(wèi)生管理制度與崗位衛(wèi)生責任制；※□10、有效的水源水、出廠水、末梢水水質(zhì)衛(wèi)生檢測報告書（外控）復印件（出具報告單位蓋章）；※□11、涉及生活飲用水產(chǎn)品、消毒藥械有效衛(wèi)生許可批件和衛(wèi)生檢驗報告書復印件（簽字或蓋章）；※□12、新建、擴建、改建工程《建設項目設計衛(wèi)生審查認可書》和《建設項目工程竣工驗收認可書》；□13、法律法規(guī)規(guī)定和衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。主管部門意見（公章）年月日收到申請書日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構審批許可項目（公章）年月日發(fā)證日期及編號年月日編號：魯日衛(wèi)水證字（）第號有效期限：年月日至年月日備注：附表6醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1－2由申請人填寫，表3－4由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表面的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)級別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人學習工作經(jīng)歷（與醫(yī)學有關的學習、工作經(jīng)歷）時間單位技術職務證明人身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他需說明的問題申請人簽字：年月日考核和培訓機構或組織意見（包括培訓時間及考核結果）印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)結構意見級別類別擬聘用的科目：印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見級別類別擬聘用的科目：印章負責人：年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)行機構登記號：機構地址及郵編：級別類別聘用的科目：印章負責人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽喉其它主檢結果（以下部分請在符合的項目上用“√”表示）結果：1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示）1．心血管病6．結核病2．腦血管病7．糖尿病3．慢性呼吸系統(tǒng)病8．神經(jīng)或精神疾病4．慢性消化系統(tǒng)病9．其它慢性病（具體）：5．慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注冊機關意見注冊機關蓋章填報日期：年月日注：1.體檢機構為全市二級以上醫(yī)療機構。此表有效期6個月。2．表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3．體檢后此表交注冊機關。4．X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。日照市醫(yī)療、預防、保健機構醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學校出生年月醫(yī)學學歷所學系專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱擬聘用單位地址擬聘用單位登記號聘用單位意見負責人簽名：（公章）年月日備注附表7職業(yè)病衛(wèi)生安全申請書單位名稱（公章）申請日期

單位名稱單位地址項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□法定代表人負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資（萬元）職業(yè)病危害預評價報告審核報告編制單位審核機關審核時間審核批準文號申報材料：□1、法定代表人或者負責人身份證復印件（簽字或蓋章）（1份）□2.工商部門預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照副本復印件（簽字或蓋章）（1份）□3.生產(chǎn)布局平面圖（1份）□4.職業(yè)病危害因素評價報告書（1份）□5.有與職業(yè)病危害防護相適應的設施（附表）（1份）□6.使用有毒有害原料及生產(chǎn)過程中產(chǎn)生有毒有害物質(zhì)的有關資料（1份）□7.衛(wèi)生管理制度和崗位責任制（1份）□8.用人單位的勞動合同書原件、復印件（1份）□9.從業(yè)人員經(jīng)衛(wèi)生知識培訓、健康體檢取得合格證原件、復印件（1份）主管部門（企業(yè)）意見：主管部門（企業(yè)）法人/負責人（簽名）：（單位公章）年月日附表8外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)申請表姓名性別近期照片出生日期國籍（地區(qū)）身份證件名稱及編號畢業(yè)院校學歷所學專業(yè)擬聘用科室申請執(zhí)業(yè)時間年月日至年月日聯(lián)系地址聯(lián)系電話邀請或聘用單位名稱及單位地址專業(yè)技術工作經(jīng)歷醫(yī)療機構邀請或聘用外國醫(yī)師的事由邀請或聘用單位意見（簽名、蓋章）年月日附表9食品廣告證明單位名稱法定代表人/負責人地址郵編電話衛(wèi)生許可證頒發(fā)機關和證號營業(yè)執(zhí)照號食品名稱進口食品注冊號商標名稱廣告發(fā)布地廣告宣傳內(nèi)容（應寫明全部文字內(nèi)容，如填寫不完，可另附頁）：申報單位（蓋章）年月日衛(wèi)生行政部門證明意見（注明有效期）經(jīng)辦人簽字：（蓋章）年月日證明文號魯衛(wèi)食宣字（）第號注：本證明核發(fā)數(shù)量按廣告客戶實際需要確定，并送廣告客戶、廣告經(jīng)營者和廣告發(fā)布地的工商行政管理機關、衛(wèi)生行政部門各1份。附表10申請受理號醫(yī)療廣告審查申請表申請日期：年月日醫(yī)療機構第一名稱發(fā)證衛(wèi)生行政部門《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記號校驗有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）醫(yī)療機構地址所有制形式醫(yī)療機構類別診療科目床位數(shù)接診時間聯(lián)系電話郵編發(fā)布媒體類別□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡□其他廣告時長（影視、聲音）秒提交申請材料目錄1、醫(yī)療廣告成品樣件表2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件、復印件，復印件應當加蓋核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門公章3、醫(yī)療廣告成品樣件（電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿）經(jīng)辦人聯(lián)系電話身份證號法定代表人簽名：醫(yī)療機構（蓋章）年月日（注：填報醫(yī)療廣告審查申請表時應一并填報醫(yī)療廣告成品樣件表）申請受理號醫(yī)療廣告成品樣件表提交日期：年月日醫(yī)療機構情況第一名稱地址機構類別執(zhí)業(yè)許可證登記號法定代表人（主要負責人）聯(lián)系電話擬發(fā)布媒體類別□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡□其它--------------------------廣告成品樣件粘貼處： （醫(yī)療機構蓋章）（審查機關蓋章）注：1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡廣告提供頁面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。6、表格內(nèi)容要求打印，手寫無效。附表11建設項目職業(yè)病危害預價報告審核申請書項目名稱建設單位（公章）申請日期

項目名稱項目地址項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□其他□法定代表人項目負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資（萬元）建設單位地址郵政編碼設計單位預評價單位職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴重□申請類別備案□審核□申報材料：□1.建設項目職業(yè)病危害預評價審核或備案的公函（2份）□2.建設項目職業(yè)病危害預評價審核申請書（2份）□3.屬于衛(wèi)生部建設項目職業(yè)衛(wèi)生審查范圍的證明文件（復印件）（2份）□4.建設項目職業(yè)病危害預評價報告（1份）□5.職業(yè)病危害預評價機構的資質(zhì)證明（影印件）（1份）□6.建設項目職業(yè)病危害預評價報告專家評審意見（含復合意見、專家簽名）（1份）□7.職業(yè)病危害預評價報告修改說明（1份）□8.職業(yè)病危害預評價工作委托書（復印件）（1份）□9.委托申報的，應提供委托申報證明（1份）主管部門（企業(yè)）意見：主管部門（企業(yè)）法人/負責人（簽名）：（單位公章）年月日附表12建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書項目名稱建設單位（公章）申請日期

項目名稱項目地址項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□法定代表人項目負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）建設單位地址郵政編碼設計單位職業(yè)病危害預評價報告審核報告編制單位審核機關審核時間審核批準文號申報材料：□1.申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函（2份）□2.建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書（2份）□3.建設項目職業(yè)病防護設施設計職業(yè)衛(wèi)生專篇（1份）□4.建設項目職業(yè)病防護設施設計單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份）□5.建設項目職業(yè)病危害預評價報告的批復（復印件）（1份）□6.委托申報的，應提供委托申報證明（1份）主管部門（企業(yè)）意見：主管部門（企業(yè)）法人/負責人（簽名）：（單位公章）年月日附表13建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書項目名稱建設單位（公章）申請日期項目名稱工程地址項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□法定代表人項目負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元實際總投資其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元建設單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預評價報告審核報告編制單位審核（備案）機關審核（備案）時間審核（備案）文號職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴重□嚴重職業(yè)病危害建設項目職業(yè)病防護設施設計審查設計單位審查機關審查時間審查批準文號職業(yè)病危害控制效果評價單位申請類別備案□驗收□職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌癥人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓受培訓負責人培訓單位應培訓人員數(shù)實際培訓人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計劃和實施方案有□無□設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構有□無□職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有□無□職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案有□無□職業(yè)病危害事故應急救援預案有□無□申報材料：□1.申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收或備案的公函（2份）□2.建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收申請書（2份）□3.建設項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（1份）□4.建設項目職業(yè)病危害控制效果評價機構資質(zhì)證明（影印件）（1份）□5.建設項目職業(yè)病危害預評價報告的批復或備案通知書（復印件）（1份）□6.建設項目職業(yè)病防護設施設計的批復（復印件）（1份）□7.職業(yè)病危害控制效果評價工作委托書（復印件）（1份）□8.委托申報的，應提供委托申報證明（1份）主管部門（企業(yè)）意見：主管部門（企業(yè)）法人/負責人（簽名）：（單位公章）年月日附表14建設項目設計和竣工衛(wèi)生審查申請書項目名稱建設單位（公章）