丙型肝炎診斷、報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)

及疫情管理要求2014年11月主要內(nèi)容丙肝基本知識(shí)丙肝病例診斷標(biāo)準(zhǔn)目前病例報(bào)告現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題丙肝疫情報(bào)告規(guī)范管理1989年，美國(guó)科學(xué)家Choo等發(fā)現(xiàn)和克隆了丙肝病毒（HCV）。HCV為單正鏈RNA病毒，其編碼包膜蛋白的基因序列具有高度變異性。容易引起免疫逃逸，病毒在體內(nèi)持續(xù)存在，感染易于慢性化。根據(jù)HCVNS5區(qū)基因序列的同源性，可將HCV分為6個(gè)基因型，11個(gè)亞型。其中1~3型分布廣泛，約占全球丙肝感染的60%；在我國(guó)以1型和2型為主。丙肝基本知識(shí)丙肝起病隱匿，癥狀不明顯，早檢測(cè)、早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療是丙肝防治的關(guān)鍵。1、起病隱匿，多數(shù)患者癥狀不明顯，易被忽視，疾病發(fā)展越后期，越難治愈，往往被稱(chēng)為“隱匿的殺手”。2致病機(jī)制與病毒的直接致病作用和免疫病理?yè)p傷有關(guān)。3人對(duì)HCV普遍易感，感染者隱藏在易感人群中，增加了傳播概率。4丙肝患者癥狀的有無(wú)或其嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比。5由于丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測(cè)、早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低傳播率。

丙肝抗體比較敏感，陽(yáng)性率高。抗-HCV有IgM和IgG之分，這兩種抗體均非保護(hù)性抗體。IgM陽(yáng)性提示HCV復(fù)制，IgG陽(yáng)性提示正處于感染或既往感染，需結(jié)合HCV-RNA檢測(cè)，加以區(qū)分?？?HCV陽(yáng)性，HCV-RNA陰性說(shuō)明機(jī)體已經(jīng)清除了丙肝病毒，只需定期隨訪觀察。HCV-RNA陽(yáng)性或丙肝核心抗原陽(yáng)性是丙肝確診病例的主要依據(jù)。HCV核心抗原在血液當(dāng)中含量甚微，陽(yáng)性率很低，故不常用。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中檢測(cè)到HCV-RNA。衛(wèi)生部--丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS213--2001）中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)--丙肝防治指南衛(wèi)生部--2008-12-11發(fā)布，丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS213--2008），要求2009-6-15起實(shí)施，代替WS213-20012010年5月衛(wèi)生部下發(fā)《現(xiàn)行法定報(bào)告管理傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)匯編》（衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），即衛(wèi)生部頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS213-2008）。丙肝病例診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)3.1流行病學(xué)史（詳細(xì)詢(xún)問(wèn)）3.1.1曾接種過(guò)血液、血液制品或其他人體組織、細(xì)胞成分治療，或器官移植。3.1.2有血液透析史、不潔注射史，或其他消毒不嚴(yán)格的有創(chuàng)檢查、治療史，有靜脈注射毒品史。3.1.3職業(yè)供血者，特別是接受過(guò)成分血單采回輸者。3.1.4與HCV感染者有性接觸史，或HCV感染者（母親）所生的嬰兒。3.2.1急性丙型病毒性肝炎3.2.1.1病程在6個(gè)月以?xún)?nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.1.2可有輕度肝腫大、部分患者可出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴有低熱或出現(xiàn)黃疸。3.2.1.3部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。3.2.1.4部分患者可無(wú)明顯癥狀和體征。3.2.2慢性丙型病毒性肝炎3.2.2.1病程超過(guò)6個(gè)月，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.2.2部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。3.2.2.3部分患者可無(wú)明顯癥狀和體征。3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化3.2.3.1可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.3.2可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)。3.2.3.3失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史。3.2臨床表現(xiàn)3.3.1急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清膽紅素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2血清抗-HCV陽(yáng)性。3.3.3血清HCVRNA陽(yáng)性。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查3.4.1急性丙型病毒性肝炎可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變，其組織學(xué)特征包括：?jiǎn)魏思?xì)胞增多癥樣病變，即單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)于肝竇中，形成串珠狀；肝細(xì)胞大泡性脂肪變性；膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至有淋巴濾泡形成；常見(jiàn)界面性炎癥。3.4.2慢性丙型病毒性肝炎肝組織中?？捎^察到不同程度的界面炎、匯管區(qū)淋巴浸潤(rùn)甚至淋巴濾泡形成、膽管損傷及不同程度的纖維化，小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、庫(kù)普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化

在慢性丙型病毒性肝炎病理改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝纖維化及小葉結(jié)構(gòu)的改變，即假小葉形成。3.4組織病理學(xué)檢查3.5.1急性丙型病毒性肝炎

B超、CT或MRI可顯示肝脾輕度腫大。3.5.2慢性丙型病毒性肝炎

B超、CT或MRI顯示肝實(shí)質(zhì)不均勻，可見(jiàn)肝臟或脾臟輕度增大。3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化B超、CT或MRI可顯示肝臟邊緣不光滑甚至呈鋸齒狀、肝實(shí)質(zhì)不均勻甚至呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)靜脈增寬，脾臟增大。3.5影像學(xué)檢查診斷原則依據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行初步診斷，確診丙型病毒性肝炎須依據(jù)HCVRNA檢測(cè)。

區(qū)分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化須根據(jù)明確的暴露時(shí)間、影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。診斷疑似丙肝病例：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：符合3.1和3.2。符合3.1和3.3.1。臨床診斷丙肝病例：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：符合3.3.2和3.1。符合3.3.2和3.2。符合3.3.2和3.3.1。確診丙肝病例：疑似病例或臨床診斷病例和3.3.3。急性丙肝診斷：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：符合3.3.3和3.2.1。符合3.3.3和3.4.1。慢性丙肝診斷：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：符合3.3.3和3.2.2。符合3.3.3和3.4.2。符合3.3.3和3.5.2。丙肝肝硬化診斷：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：符合3.3.3和3.2.3。符合3.3.3和3.4.3。符合3.3.3和3.5.3。所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)遵照《丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》2011年性艾中心出版《丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（試行）》HCV疫情報(bào)告檢測(cè)流程丙肝抗體（抗-HCV）的檢測(cè)目前常用的抗-HCV檢測(cè)試劑盒為第三代，常用方法為ELISA法。應(yīng)采用國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的診斷試劑盒。丙肝核酸（HCVRNA）的檢測(cè)方法HCVRNA定性檢測(cè)：逆轉(zhuǎn)錄-多聚酶聯(lián)反應(yīng)（RT-PCR)HCVRNA定量檢測(cè)：實(shí)時(shí)熒光定量多聚酶聯(lián)反應(yīng)（FQ-PCR)衛(wèi)標(biāo)WS213-2008規(guī)范性附錄2011年性艾中心出版《丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（試行）》HCV臨床診斷篩查檢測(cè)流程報(bào)告病例數(shù)量多，逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，病例診斷不準(zhǔn)確，病例分類(lèi)不準(zhǔn)確（一）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大了就診者中丙肝篩查范圍，發(fā)現(xiàn)并報(bào)告的病例數(shù)量增加（二）個(gè)別地區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)在檢查傳染病報(bào)告漏報(bào)情況時(shí)，要求丙肝抗體篩查陽(yáng)性者一律上報(bào)，否則當(dāng)作漏報(bào)處理，把不符合報(bào)病標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象也當(dāng)做病例進(jìn)行報(bào)告

（三）個(gè)別地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的丙肝抗體檢測(cè)陽(yáng)性者的處理不當(dāng)。由于對(duì)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確，另限于檢測(cè)技術(shù)和報(bào)告時(shí)限的要求，對(duì)于單純丙肝抗體陽(yáng)性者以“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”上報(bào)，導(dǎo)致“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”報(bào)告增加明顯.目前病例報(bào)告現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題病例診斷不準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的質(zhì)量審核瀏覽形式化目前病例報(bào)告現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題臨床醫(yī)生診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不牢無(wú)“病原攜帶者”、“陽(yáng)性檢測(cè)”的診斷對(duì)從事傳染病診治的臨床醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,70%的臨床醫(yī)生不能完全正確回答丙型肝炎診斷分類(lèi)相關(guān)的問(wèn)題,對(duì)丙肝病例診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不充分,對(duì)相關(guān)報(bào)告知識(shí)掌握不全。術(shù)前檢查等發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽(yáng)性以“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”上報(bào)？診斷分類(lèi)：

疑似丙肝病例臨床診斷丙肝病例確診丙肝病例疑似病例臨床診斷病例實(shí)驗(yàn)室診斷病例臨床分類(lèi)：

急性

慢性對(duì)丙型肝炎實(shí)驗(yàn)室診斷病例急慢性進(jìn)行判定和報(bào)告。未分類(lèi)：當(dāng)前存在較多未分類(lèi)主要原因是醫(yī)務(wù)人員未填寫(xiě)，網(wǎng)報(bào)人員未核實(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)所致。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)報(bào)告中丙肝實(shí)驗(yàn)室診斷病例“未分類(lèi)”病例認(rèn)真核查，及時(shí)訂正，明確最終診斷。網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的質(zhì)量丙肝不要求報(bào)告病原攜帶者丙肝、乙肝、血吸蟲(chóng)病要求報(bào)告急性、慢性（2012年起）醫(yī)療機(jī)構(gòu)防保醫(yī)生、縣（區(qū)）疾控中心審核傳染病報(bào)告卡時(shí)，要結(jié)合疾病的特點(diǎn)、診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診斷能力等因素綜合判斷。發(fā)現(xiàn)漏空項(xiàng)、不符問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)核查、訂正。審核瀏覽形式化1、報(bào)告原則及分類(lèi)丙肝診斷分型包括疑似病例、臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室診斷病例。沒(méi)有病原攜帶者和陽(yáng)性檢測(cè)的診斷分型。報(bào)告疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行排除和確診。實(shí)驗(yàn)室確診病例其臨床類(lèi)型包括急性丙肝，慢性丙肝。（肝硬化？）疫情報(bào)告及管理要求2、報(bào)告技術(shù)要求丙肝屬于法定乙類(lèi)監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)魅静　８骷?jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有責(zé)任通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)在24小時(shí)內(nèi)規(guī)范報(bào)告發(fā)現(xiàn)的丙肝病例。無(wú)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)同轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/疾控中心聯(lián)系，由其代為直報(bào)。各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)需對(duì)報(bào)告的丙肝病例信息及時(shí)進(jìn)行審核、查重和分析利用。3、報(bào)告管理要求（一）流行病學(xué)史和既往病史丙肝流行病學(xué)史較為復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，或者詢(xún)問(wèn)時(shí)病人不愿意、不能進(jìn)行確切回答。醫(yī)務(wù)人員接診中應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，特別是近六個(gè)月的流行病學(xué)史和既往丙肝診療史。（二）嚴(yán)格依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例的基本條件是有流行病學(xué)史，同時(shí)具備臨床表現(xiàn)或肝功能生化指標(biāo)異常。臨床診斷病例的基本條件是抗-HCV陽(yáng)性，同時(shí)具備臨床表現(xiàn)或肝功能生化指標(biāo)異?；蛄餍胁W(xué)史方可診斷報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室診斷病例：必須有丙肝病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果。4、報(bào)告診斷分級(jí)目前全省存在僅抗-HCV陽(yáng)性病例被作為實(shí)驗(yàn)室診斷病例報(bào)告。各級(jí)疾控中心要掌握本地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否具備開(kāi)展丙肝抗體、肝功能生化（血清ALT、AST和膽紅素）和丙肝核酸的檢測(cè)能力。不具備檢測(cè)能力的，不能報(bào)告相應(yīng)級(jí)別的診斷病例。疾控機(jī)構(gòu)和防保醫(yī)生在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)不符問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)核查、訂正。急性和慢性分型用于區(qū)分新發(fā)和既往病例新發(fā)病例：以往從未患過(guò)丙肝、首次發(fā)現(xiàn)的病例；急性肝炎指半年內(nèi)有過(guò)新感染史的病例；病程超出半年未痊愈的（包括慢性丙肝急性發(fā)作）均作為慢性肝炎報(bào)告。當(dāng)前存在較多未分類(lèi)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)報(bào)告丙肝實(shí)驗(yàn)室診斷病例中“未分類(lèi)”病例認(rèn)真核查，及時(shí)訂正，明確最終診斷。5、信息報(bào)告規(guī)則丙肝屬于慢性傳染病，易出現(xiàn)重復(fù)就診的情況。依據(jù)《網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作指南》的要求，對(duì)丙肝病例只在本年度首次確診時(shí)登記報(bào)告一次