口腔科疾病診療常規(guī)第一種牙拔除術(shù)適應(yīng)癥:齲病:嚴(yán)重廣泛的齲壞,不能修復(fù)的牙。根尖周病:根尖周圍病變采用根管治療、根尖切除或牙再植等治療方法不能保留的牙。牙周病:晚期牙周病、牙周骨組織已大部分破壞、極松動的牙。隱裂牙、牙根縱裂,創(chuàng)傷性磨牙根橫折等無法保留的牙。牙外傷:牙根折斷線與口腔相通者。牙髓內(nèi)吸收過多,易發(fā)生病理性折斷的牙。埋伏牙:引起鄰近牙疼痛或壓迫吸收的牙。阻生牙:常引起冠周炎者或易引起鄰牙破壞及牙根吸收的牙。額外牙:致使鄰牙遲萌,牙根吸收或錯位萌出致牙列擁擠,影<響美觀的牙。融合牙及雙生牙:乳牙融合或雙生,影響恒牙正常萌出的牙。滯留乳牙:影響恒牙萌出的牙。錯位牙:致使軟組織創(chuàng)傷,不能用正畸治療的牙骨折累及的牙:以頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙,影響骨折正常愈合的牙。治療需要:因正畸需要或腫瘤放療前為預(yù)防并發(fā)癥而需要拔出的牙。禁忌癥:心臟病:近期有心梗病史,約六個月內(nèi)。近期心絞痛頻繁發(fā)作。心功能三~四級,或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀。心臟病合并高血壓,血壓≥180/110mmhg,應(yīng)先控制后再拔牙。有Ⅲ0或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯,阿斯綜合癥史者。高血壓:血壓160/95mmHg為高血壓。若血壓高于180/100mmHg,則應(yīng)先治療再拔牙。2.60歲以上舒張壓持續(xù)超過100mmHg或50歲以下舒張壓持續(xù)超過90mmHg,視為高血壓。(三)造血系統(tǒng)疾病:1.貧血:血紅蛋白<8克,紅細(xì)胞壓積<30%,禁忌拔牙。慢性貧血,血紅蛋白在6克以下不可耐受手術(shù)。老年或動脈硬化者,血紅蛋白則應(yīng)該保持在10g/dl左右才能拔牙。(1)再生障礙性貧血若經(jīng)治療以緩解但血紅蛋白<8g/dl,則不能拔牙。(2)巨幼細(xì)胞性貧血(3)缺鐵性貧血(4)溶血性貧血2.白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥:中性粒細(xì)胞<1×109/L,則禁忌拔牙。3白血病。14.惡性淋巴瘤。5.出血性疾病:(1)原發(fā)性血小板減少性紫癜1)急性型:多見于兒童。2)慢性型:80%W為青年女性,血小板50×109/L。(2)血友病:若必須拔牙,則要求血漿因子Ⅷ濃度提至正常的30%.(四)糖尿病:為代謝分泌病,有遺傳傾向:拔牙時血糖以控制在8.88mmol/L(10mg/L)以下為宜。未控制而嚴(yán)重的糖尿病人,應(yīng)暫緩拔牙。接受胰島素治療者,拔牙最好在早餐后1-2h。糖尿病病人常抵抗力低下,易發(fā)生感染,故術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感染。(五)甲狀腺功能亢進癥:靜息脈搏在100次/分以上,基礎(chǔ)代謝率在+20%以上,不能拔牙。拔牙時麻藥中勿加入腎上腺素。(六)腎臟疾病:肌酐清除率<50%,血肌酐>133umol/L不能拔。(七)肝炎:急性肝炎:暫緩拔牙。慢性肝功能明顯損害者,若凝血酶原異常者應(yīng)于手術(shù)前2~3天開始給予足量維生素K及C和保肝藥物。肝硬化代償期:可拔牙,但注意出血傾向。(八)妊娠:妊娠期前三個月及妊娠期后三個月應(yīng)禁忌,且麻藥中不加腎上腺素。(九)月經(jīng)期:禁忌拔牙。(十)急性炎癥期:視具體情況而定。(十一)惡性腫瘤:術(shù)區(qū)放療后3~5年內(nèi)禁忌拔牙。(十二)長期抗凝藥物治療者。(十三)長期腎上腺皮質(zhì)激素治療者。(十四)神經(jīng)精神疾患。牙拔除術(shù)中并發(fā)癥:軟組織損傷:牙齦撕裂,粘骨膜瓣的撕裂。骨組織損傷:牙體慢性炎癥與骨粘連時易發(fā)生?？谇簧项M竇瘺:多發(fā)生于上頜竇較大,牙根與竇壁間僅為一層薄骨板時。下頜骨骨折:極罕見。如阻生牙埋伏較深者,老年性骨質(zhì)疏松癥;骨髓炎、囊腫、腫瘤、甲旁亢等癥在拔牙時易發(fā)生。顳下頜關(guān)節(jié)脫位:有習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位的病員多發(fā)生。鄰牙或?qū)︻M牙損傷:神經(jīng)損傷.斷根及牙移位:如牙冠破壞較大,死髓牙,根端彎曲肥大,根分叉過大,或安放牙鉗不當(dāng),用力不當(dāng)時可發(fā)生。術(shù)中出血:預(yù)防為主。術(shù)前應(yīng)詢問病史:1、有無出血病史,2、有無家人出血病史,3了解病員藥物使用情況。拔牙術(shù)后并發(fā)癥拔牙后出血:拔牙術(shù)后感染:拔牙后疼痛:面頰部腫脹反應(yīng)。張口受限:干槽癥:多見于下后牙,占58%-92%。拔牙操作方法術(shù)前準(zhǔn)備:病員術(shù)前思想準(zhǔn)備:術(shù)前耐心解釋,介紹病情及手術(shù)的必要性;術(shù)中的感覺及注意事項;術(shù)中可能發(fā)生的情況,術(shù)后注意事項。術(shù)前檢查:(1)全身檢查:對存在系統(tǒng)性疾患的病人在必要時進行。(2)局部檢查:以明確拔哪個牙,為什么拔,現(xiàn)在是否拔牙時機,麻醉方法及藥物的準(zhǔn)確選用。調(diào)整手術(shù)體位:多采用半仰臥位。手術(shù)區(qū)消毒:(1)1/5000高錳酸鉀含漱口腔。(2)麻醉區(qū)用1%碘伏消毒。器械準(zhǔn)備:(1)包括拔牙鉗、牙挺、牙齦分離器、刮匙。(2)去骨翻瓣則準(zhǔn)備手術(shù)刀、骨膜分離器、骨鑿、骨鉗、骨銼、持針器、組織鑷、組織剪、縫針、縫線。手術(shù)步驟:1一般牙:消毒麻醉;分離牙齦;挺松牙;放置拔牙鉗拔出病牙;檢查清理拔牙創(chuàng)面,咬止血棉墊;拔牙后醫(yī)囑、用藥。2.阻生牙:1)麻醉;2)切開翻瓣;3)去骨;4)劈開;5)拔出病牙;6)檢查清理拔牙創(chuàng)面;7)縫合創(chuàng)面,咬止血棉墊;8)拔牙后醫(yī)囑用藥。第二種慢性牙髓炎慢性牙髓炎是臨床上最常見的一種牙髓炎,臨床病狀很不典型,病因同上?！驹\斷】一·臨床表現(xiàn)分三型:(一)慢性潰瘍性牙髓炎:遇冷熱刺激可發(fā)生劇烈疼痛,或食物嵌入齲洞可引起劇烈疼痛,可查到穿髓孔。(二)慢性增生性牙髓炎:長期遇冷熱刺激痛,去除刺激后,疼痛要持續(xù)較長時間。一般無自發(fā)痛自訴咀嚼疼、有輕微咬合疼,叩疼,齲洞內(nèi)有紅色肉芽組織。(三)慢性閉鎖性牙髓炎:未探及穿髓孔,沒有劇烈自發(fā)疼,有時有自發(fā)性鈍疼。遇冷熱刺激疼,去除刺激后疼痛要持續(xù)較長時間。有輕微咬合疼,叩疼。二·輔助檢查牙髓活力測試:反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng),或表現(xiàn)為遲鈍。三·鑒別診斷急性牙髓炎:有尖銳的自發(fā)痛,對冷熱反應(yīng)強烈,對電診反應(yīng)敏感。牙髓壞死:用探針刺入髓腔內(nèi)部不會引起疼痛反應(yīng),對冷熱診及電診均無反應(yīng)?！局委煛恐委熢瓌t:保護患牙、行使功能。治療方案:干髓術(shù):牙髓失活;牙髓室頂、除冠髓;放干尸劑;墊底、充填窩洞。并發(fā)癥:封藥后疼痛、失活劑引起的牙周組織壞死、失活劑引起的藥物性根尖周炎、髓腔穿孔、殘髓炎、牙體折裂。(二)根管治療:1、麻醉患牙;2、除去腐質(zhì),預(yù)備牙髓治療的窩洞,揭髓室頂;3、隔濕、消毒;4、拔髓、預(yù)備根管;5、充填根管;6、墊底、充填窩洞。7、并發(fā)癥:術(shù)后腫脹疼痛、器械折斷與根管內(nèi)、髓腔穿孔、器械落入消化道、皮下氣腫、牙折?！绢A(yù)防】定期做口腔檢查,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。第三種皰疹性口炎皰疹性口炎病因為單純皰疹病毒感染的病人及帶病毒者為傳染源。主要是通過飛沫、唾液及皰疹液接觸傳染,胎兒還可經(jīng)產(chǎn)道感染?！驹\斷】臨床表現(xiàn)原發(fā)性皰疹性口炎:1~5歲兒童多見。口腔損害主要為齦口炎與口周皮炎;口腔粘膜廣泛充血水腫,損害主要為潰瘍,持續(xù)時間約1-2周;患兒流涎、拒食、煩躁不安、伴發(fā)燒、頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。復(fù)發(fā)性皰疹性口炎:成人多見,感染性疾病與機械刺激、創(chuàng)傷、日曬、月經(jīng)、進食某些食物、情緒波動等都可促發(fā)。水泡小而局限,全身癥狀輕,可伴淋巴結(jié)腫大,唇部復(fù)發(fā)前瘙癢、灼熱感明顯,病程約7-10天,預(yù)后不留疤痕。輔助診斷:通過涂片:查找包涵體電鏡檢查:受損細(xì)胞中是否含有不成熟的病毒顆粒,進行形態(tài)學(xué)診斷。通過抗原抗體檢測進行免疫學(xué)檢查鑒別診斷:皰疹性咽峽炎為由科薩其病毒A4所引起的口腔皰疹損害。臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性口炎,但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕,病損的分布只限于口腔后面;如軟腭、腭垂、扁桃體處,為叢集成簇的小水泡,不久破潰成潰瘍,損害很少發(fā)生與口腔前部,牙齦不受損害,病程大約7天?？谘仔涂诏?損害為散在單發(fā)小潰瘍,病程反復(fù),不經(jīng)過皰疹期;潰瘍數(shù)量較多,主要分布與口腔內(nèi)角化程度較差的粘膜處,不造成牙齦炎,兒童多見,無皮膚損害。三叉神經(jīng)帶狀皰疹:是由水痘帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚和口腔粘膜的病損。水泡較大,皰疹聚集成簇,沿三叉神經(jīng)的分支排列呈帶狀,但不超過中線。疼痛劇烈,甚至損害愈合后在一段時期內(nèi)仍有疼痛。本病任何年齡都可發(fā)生,愈后不再復(fù)發(fā)?！局委煛靠共《舅幬?阿昔洛韋:成人,200mg口服,4小時一次,每日五次。有免疫缺陷的病人或有并發(fā)癥的病人(如HSV腦炎),可用靜脈滴注,5-10mg/kg,沒8小時一次。利巴韋林(病毒唑):口服,每日0.6-1g,分3-4次,肌肉注射每千克體重10-15mg,分兩次,孕婦及嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。干擾素:用干擾素控制嚴(yán)重感染,禁用腎上腺皮質(zhì)激素。免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等。局部用藥含漱劑:0.1%洗必泰溶液、0.1%利凡諾、復(fù)方硼砂溶液等漱口,有消毒殺菌作用。2%-2.5%的四環(huán)素溶液漱口能消除繼發(fā)感染,減輕癥狀?？股睾齽?5%金霉素或四環(huán)素甘油糊劑局部涂搽。0.5%達克羅寧糊劑局部涂搽可止痛。散劑:錫類散、養(yǎng)陰生肌散、西瓜霜粉劑局部使用。對癥和支持療法:消炎、抗感染、鎮(zhèn)痛等。臥床休息、保證飲入量、維持體液平衡。進食困難者可補液、補充維生素B、C等。物理療法:口腔單純皰疹的復(fù)發(fā)感染可用氦氖激光治療。中醫(yī)中藥治療?！绢A(yù)防】原發(fā)性單純皰疹感染均因接觸了單純皰疹患者引起。單純皰疹可經(jīng)口、呼吸道傳播,也可通過皮膚、粘膜、眼角膜等皰疹病灶傳染,故本病患者應(yīng)避免接觸其他兒童和幼嬰。原發(fā)性單純皰疹感染的發(fā)生是由于體內(nèi)潛伏的單純皰疹病毒被激活以后引起的,目前尚無理想的與反復(fù)發(fā)的方法,主要應(yīng)消除誘發(fā)的刺激因素。第四種牙周病一、單純型牙周炎單純性牙周炎是由于長期存在的慢性牙齦炎向深部牙周組織擴展而引起。病因有菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修復(fù)體?！驹\斷】臨床表現(xiàn):骨上袋形成;牙齦炎癥;牙槽骨水平吸收;牙齒松動。二、輔助檢查:X線及實驗室檢查。三、鑒別診斷:(一)復(fù)合性牙周炎:牙槽骨垂直吸收,骨下袋。(二)牙齦炎:牙槽骨未見吸收?！局委煛炕A(chǔ)治療:控制菌斑,牙線、牙簽、刷牙、齦上潔治、齦下刮治、根面平整,抗菌藥。牙周手術(shù)、松牙固定。永久性修復(fù)治療:修復(fù)失牙,永久性夾板和食物嵌賽矯治等。強身固齒。維持療效,定期復(fù)查?！绢A(yù)防】保持口腔清潔,控制菌斑。二.復(fù)合型牙周炎復(fù)合型牙周炎病因除同單純型牙周炎外,還有咬合創(chuàng)傷。【診斷】臨床表現(xiàn)牙槽骨垂直吸收,骨下袋。牙齦裂。不對稱齦退縮。牙齒松動度增加出現(xiàn)較早。牙齒移位。輔助檢查X線及實驗室檢查鑒別診斷單純性牙周炎:牙槽骨水平吸收,骨上袋。【治療】基礎(chǔ)治療。調(diào)合?！绢A(yù)防】保持口腔清潔,觀察下頜運動。青少年牙周炎青少年牙周炎是早發(fā)性牙周炎中主要的一型。病因有細(xì)菌、全身免疫缺陷等?！驹\斷】臨床表現(xiàn):青春期~25歲?？谇恍l(wèi)生較好。病程快。早期出現(xiàn)牙齒松動、移位。家族遺傳。牙槽骨弧形吸收。輔助檢查X線檢查及實驗室檢查。鑒別診斷:單純型牙周炎:病程進展慢,成人多見,牙槽骨水平吸收?！局委煛炕A(chǔ)治療:控制菌斑。全身藥物治療。提高機體防御機能。【預(yù)防】保持口腔衛(wèi)生,提高機體抵抗力。第五種三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、電擊樣劇烈疼痛,歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘。間歇期無癥狀。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性其病因目前不明確。對其病因有些推論與假說,其主要有:中樞病變學(xué)說:屬一種感覺性癲癇發(fā)作。病變可能在三叉神經(jīng)脊束核、腦干、丘腦內(nèi)。周圍病變學(xué)說:三叉神經(jīng)感覺根、半月神經(jīng)節(jié)或其周圍神經(jīng)末梢受壓或遭到損害而發(fā)生脫髓鞘性變。繼發(fā)性:可能為顱中窩和顱后窩的顱內(nèi)病變、鼻源性和耳源性的顱底蛛網(wǎng)膜炎、腦血管動脈瘤等。顱內(nèi)腫瘤;病灶感染:牙源性病灶感染,額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎、骨膜炎、中耳炎、化膿性巖骨炎等?！驹\斷】臨床表現(xiàn):三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi),驟然發(fā)生閃電樣的極為劇烈的疼痛,如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。疼痛可自發(fā),也可由輕微的刺激“扳機點”所引起。發(fā)作時常伴有表情肌痙攣抽搐,口角被牽向患側(cè),痛區(qū)潮紅、結(jié)合膜充血、流淚、出汗、流涎及患側(cè)鼻腔粘液增多。疼痛呈周期性發(fā)作,發(fā)作期持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,暫時緩解期數(shù)天或數(shù)年。白天發(fā)作,每次持續(xù)數(shù)秒或1-2分鐘后驟停。間歇期無任何癥狀或輕微鈍痛。春冬季易發(fā)作,少有自愈?；紖^(qū)皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉、甚至揉傷,?？梢蛞蔀檠劳炊邪窝朗贰Ｔl(fā)性無陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征,繼發(fā)性有感覺減退、角膜反射減退、聽力降低等。輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù),與炎性疼痛鑒別。X線檢查:腰椎穿刺及腦超聲,有時需特殊造影,CT,MRI。定分支檢查:尋找“扳機點”,采用拂、觸、壓、揉診進行,常見于:眼支:眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部。上頜支:眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等。下頜支:頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰粘膜、頜舌溝等。三叉神經(jīng)功能檢查:感覺功能角膜反射腭反射運動功能凡有神經(jīng)功能改變,說明神經(jīng)路徑上有損害,必須進一步檢查,明確診斷。鑒別診斷頭痛:為發(fā)作性血管-神經(jīng)功能障礙,以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征,可以其典型臨床表現(xiàn)及其特點與三叉神經(jīng)痛鑒別。牙病和其他牙源性疾患:牙髓炎、髓石、頜骨骨髓炎、牙周炎,可見明顯病灶。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及X線可與三叉神經(jīng)痛鑒別。鼻旁竇炎:據(jù)其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、X線片及抗生素治療有效可鑒別。顳頜關(guān)節(jié)紊亂病:依據(jù)臨床表現(xiàn)。舌咽神經(jīng)痛:分布區(qū)域不同?！局委煛恐委熢瓌t:繼發(fā)性,針對病因治療