鄖西縣公共衛(wèi)生服務慢病部分培訓鄖西縣觀音鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院李偉2011年03月23日公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓前言醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（２００９－２０１１年）

（十四）增加國家重大公共衛(wèi)生服務項目。繼續(xù)實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規(guī)劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項目。從２００９年開始開展以下項目：為１５歲以下人群補種乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；農村婦女孕前和孕早期補服葉酸等，預防出生缺陷；貧困白內障患者復明；農村改水改廁等。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓前言中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(2009年3月17日)五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效(十九)促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。國家制定基本公共衛(wèi)生服務項目，從2009年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務。實施國家重大公共衛(wèi)生服務項目，有效預防控制重大疾病及其危險因素，進一步提高突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，完善公共衛(wèi)生服務經費保障機制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不低于15元，到2011年不低于20元。加強績效考核，提高服務效率和質量。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距，力爭讓群眾少生病。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓前言省衛(wèi)生廳關于轉發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》的通知鄂衛(wèi)函〔2009〕671號現(xiàn)階段，我省基本公共衛(wèi)生服務項目主要包括（9個項目）：建立居民健康檔案，健康教育，預防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕產婦保健，老年人保健等。9個項目中，涉及疾病預防控制的項目有健康教育、預防接種、傳染病報告和處理、老年人保健、慢性病（高血壓、2型糖尿?。┗颊吖芾怼⒅匦跃窦膊』颊吖芾?個服務項目。再加一個居民健康檔案共7個服務項目。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓今天就湖北省基本公共衛(wèi)生服務內容之----居民健康檔案、老年人保健、高血壓、糖尿病、重性精神病管理五個部分與大家交流！！公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、服務規(guī)范公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案一、服務對象轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案二、服務內容（一）居民健康檔案的內容居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。5.農村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計算機，建立電子化健康檔案。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。5.農村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農村合作醫(yī)療工作相結合。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案四、服務要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續(xù)性。（三）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓一、居民健康檔案五、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100％。（二）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各類服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓二、老年人健康管理一、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓二、老年人健康管理二、服務內容（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導和干預等。（二）生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓二、老年人健康管理（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。（五）告知居民健康體檢結果并進行相應干預。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。3.告知居民進行下一次健康檢查的時間。（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓二、老年人健康管理公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓二、老年人健康管理四、服務要求（一）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。（二）加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年居民愿意接受服務。（三）預約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。（四）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案，具體內容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓二、老年人健康管理五、考核指標（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100％。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理二、服務內容（一）高血壓篩查1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理（二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理6.根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、高血壓患者健康管理五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜耍＃ǘ└哐獕夯颊咭?guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理二、服務內容（一）２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理6.根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民２型糖尿病的患病情況。（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理五、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數(shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標）。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓四、2型糖尿病患者健康管理（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓五、重性精神疾病患者管理一、服務對象轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓五、重性精神疾病患者管理二、服務內容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓五、重性精神疾病患者管理（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。具體內容如下:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪轉診情況。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓五、重性精神疾病患者管理2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；并根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓五、重性精神疾病患者管理（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。（3）對病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾?。┑幕颊撸航ㄗh轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓五、重性精神疾病患者管理3.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。4.重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。5.建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓五、重性精神疾病患者管理公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓五、重性精神疾病患者管理四、服務要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。（二）與相關部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓五、重性精神疾病患者管理五、考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。注：依據當?shù)?年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當?shù)匚撮_展調查，建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1％）。（二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓二、科室設置和職責公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓科室設置公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓科室設置1、在二級及以上醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置公共衛(wèi)生科，單位法人代表為本單位履行公共衛(wèi)生職能的第一責任人，分管領導擔任公共衛(wèi)生科負責人。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓科室設置2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科設置傳染病管理室（衛(wèi)生應急室）、免疫預防室、健康教育及慢性病防制室等，按照國家《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009版）》等相關要求，切實履行各項疾病預防控制職責和基本公共衛(wèi)生服務項目。3、二級及以上醫(yī)院成立公共衛(wèi)生科（處、部），作為醫(yī)院的職能管理科室，具體承擔醫(yī)院疾病預防控制工作的綜合、組織、協(xié)調、檢查職能，負責組織相關部門落實各項公共衛(wèi)生職能。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓科室設置4、各級城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應按照《湖北省城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法》（鄂編辦發(fā)〔2007〕）21號）和《關于加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機制編制管理的意見》（鄂編發(fā)〔2009〕）26號）的規(guī)定配置疾病預防控制專業(yè)人員。疾病預防控制專業(yè)人員中公共衛(wèi)生醫(yī)師應按不低于每萬名居民1人的比例進行配備，服務人口不足1萬人的，按1人配備。二級以上醫(yī)院公共衛(wèi)生科，至少配置1～2名專職疾病預防控制人員。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責健康檔案1、負責為到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受服務的居民建立健康檔案，并發(fā)放健康檔案信息卡。2、負責建檔時的疾病篩查、健康體檢工作。3、負責本轄區(qū)內居民健康檔案的管理和使用。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責老年人保健1、負責每年對轄區(qū)內65歲以上的老年人進行一次體格檢查和輔助檢查，告知居民健康體檢結果并進行相應干預。2、負責每年對轄區(qū)內老年人進行1次生活方式和健康狀況評估。3、負責對轄區(qū)內所有老年居民進行日常健康指導。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責慢病1、負責轄區(qū)內35歲及以上常住居民高血壓、糖尿病的篩查。2、負責對轄區(qū)內高血壓、糖尿病患者每年要提供至少4次面對面的隨訪。3、負責對轄區(qū)內高血壓、糖尿病患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責重性精神病1、負責開展重性精神疾病患者線索調查，及時掌握轄區(qū)內患者本底和重性精神疾病患者人口信息變化。2、負責為轄區(qū)內重性精神病患者建立居民健康檔案。3、負責每年對納入健康管理的患者至少進行4次隨訪。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓村衛(wèi)生室職責健康檔案負責居民健康檔案信息的采集，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立居民健康檔案。老年人保健1、及時掌握轄區(qū)內老年人口信息變化，并上報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生科，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者線索調查。2、預約65歲及以上居民接受健康管理，提供預約上門健康檢查。做好患者基礎管理，隨訪、督促服藥和復診。3、及時將每次健康檢查后的相關信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心做好患者個案管理。4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心對老年人緊急情況的應急處理。5、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設健康課堂。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓村衛(wèi)生室職責慢病1、及時掌握轄區(qū)內高血壓、糖尿病患者人口信息變化，并上報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓、糖尿病患者線索調查。2、預約轄區(qū)內高血壓、糖尿病患者接受健康管理，提供預約上門健康檢查。做好患者基礎管理，隨訪、督促服藥和復診。3、及時將每次健康檢查后的相關信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心做好高血壓、糖尿病患者個案管理。4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心對高血壓、糖尿病患者緊急情況的應急處理。5、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設健康課堂。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓村衛(wèi)生室職責重性精神病1、負責疑似精神疾病患者的摸底、居家病人的訪視與病情變化上報工作。掌握轄區(qū)內精神疾病患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心精神疾病患者線索調查。2、做好患者基礎管理，隨訪、督促服藥和復診；負責督促病人按時服藥、規(guī)范治療工作。3、及時將每次健康檢查后的相關信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心做好精神疾病患者個案管理；協(xié)助患者個案管理。4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心對精神疾病患者緊急情況的應急處理。5、參與對轄區(qū)居民重性精神疾病患者及家屬開展健康教育和健康促進，開設健康課堂。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓三、工作指標公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓工作指標居民健康檔案：建檔率2010年為20-40%，今年為50%，電子檔案錄入率為100%。檔案合格率為95%以上，每低于2%扣1分。2010年老年人保健、高血壓、糖尿病管理率為45-50%，規(guī)范管理率為50-60%，老年人保健為80-85%，重性精神病管理率為30-40%，規(guī)范管理率為50-60%,，每低于2%扣1分。滿意度調查滿意率達到當年指標，每低于5%扣0.2分。公共衛(wèi)生服務服務慢病部分培訓工作指標高血壓病人估算：轄區(qū)18歲以上人口數(shù)×18%。糖尿病病