心房顫動診斷和治療中國指南(2023)解讀鼓樓醫(yī)院中華心血管病雜志2023年6月Contents房顫的流行病學(xué)及危害①

流行病學(xué)②

危害卒中預(yù)防①

卒中風(fēng)險(xiǎn)評估②出血風(fēng)險(xiǎn)評估③

口服抗凝藥物④

房顫抗凝合并出血的處理⑤特殊人群、特殊情況抗凝治療⑥

卒中后的抗凝治療⑦

LAAC房顫的綜合管理①

房顫綜合管理路徑②

合并危險(xiǎn)因素的管理③心臟或非心臟外科術(shù)后房顫④合并腫瘤的房顫患者管理房顫的節(jié)律控制①

節(jié)律控制策略②

長期抗心律失常藥物治療③導(dǎo)管消融④房顫的外科治療房顫的心室率控制①

心室率控制目標(biāo)②心室率控制藥物③

房室結(jié)消融聯(lián)合置入起搏器房顫的臨床評估①

房顫的病因②

房顫的診斷與分類③房顫的臨床表現(xiàn)房顫的急診處理①急診心室率控制②急診節(jié)律控制指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月房顫的流行病學(xué)及危害①

流行病學(xué)②危害指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月2003年35~85歲人群中房顫患病率為0.61%。2012-2015年35

歲以上人群中房顫

患病率為0.71%。中華心血管病雜志2023年6月一

.流行病學(xué)根據(jù)2014-2016年這項(xiàng)研究，結(jié)合2020

年我國第七次人口普查數(shù)據(jù)，估計(jì)我國約

有1200萬房顫患者。2014-2016年我國45歲以上人群

的房顫患病率為1.8%(男性與女性

分別為1

.9%與1

.

7%

)。指南

·解讀房顫患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無房顫患者的1

.5~1

.9倍，其機(jī)制可能與血栓栓塞、心衰風(fēng)險(xiǎn)增加，以及共

患疾病的協(xié)同作用有關(guān)。1.未接受抗凝治療的房顫患者卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

及體循環(huán)栓塞的發(fā)生率約

34.2/1000人年，是無房顫人群的3

~

5

倍。2.與非房顫相關(guān)性卒中相比，房顫所致卒中往往病情更嚴(yán)重，致殘、致死率和復(fù)發(fā)率均更高。3.20%~30%

的房顫患者合并心衰，可能與房顫伴快心室率、房室收縮不同步、心室應(yīng)變不

同步，以及房顫相關(guān)心肌病等有關(guān)。4.

房顫患者的癡呆發(fā)病率約4.1%/年，是無房顫人群的1

.5倍。5.60%以上的房顫患者有不同程度的癥狀，16.5%伴有嚴(yán)重或致殘性癥狀。指南

·解讀二.房顫的危害中華心血管病雜志2023年6月房顫的臨床評估①房顫的病因②

房顫的診斷與分類③

房顫的臨床表現(xiàn)指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月02原發(fā)性疾病心血管疾病如高血壓、瓣膜性心臟病、冠心病、先天性心臟病、心肌病等，以及非心血管疾病，如內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺

功能亢進(jìn))04不健康生活方式超重/肥胖、飲酒、吸煙、體力活動過量/

不足等03指南

·解讀一

.

房

顫

的

病

因

房顫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多方面因素均可增加房顫易感性，促進(jìn)房顫的發(fā)生、維持.年齡增加

呼吸系統(tǒng)疾病如睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病等、自身免疫性疾病、腫瘤等中華心血管病雜志2023年6月05遺傳臨床分類定義陣發(fā)性房顫房顫持續(xù)時間短于7d(包括房顫自行終止或干預(yù)終止)持續(xù)性房顫房顫持續(xù)時間7d及以上持久性房顫房顫持續(xù)時間超過1年永久性房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律可能性小，房顫持續(xù)10~20年以上，心電圖顯示近乎直線的極細(xì)小f

波；或心臟磁共振成像顯示左心房纖維化面積占左心房面積的30%以上.診

斷單導(dǎo)聯(lián)心電圖(≥30s)或12導(dǎo)聯(lián)心電圖(≥10s)

顯示P

波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均

不規(guī)則的顫動波(

f

波

)

、RR間期絕對不規(guī)則即可診斷為房顫。分類指南

·

解讀二

.房顫的診斷和分類中華心血管病雜志2023年6月2

.檢查：A.

體格檢查：房顫患者的主要體征包括心律絕對不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀等。B.實(shí)驗(yàn)室檢查：初診房顫患者應(yīng)行血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、B型腦鈉肽(BNP)或

N

端

B

型

腦

鈉

肽

原(NT-proBNP)

及合并疾病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。C.

體表心電圖：房顫典型心電圖表現(xiàn)包括：√P

波消失，代之以不規(guī)則的、頻率350~600次/min

的顫動波(f波)

;√R-R間期絕對不等。判讀房顫患者心電圖時還應(yīng)注意有無心肌缺血、心肌肥厚、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂、

肺栓塞等征象，并評估心率、QRS波時限、QT

間期等指標(biāo)。1

.

癥

狀

和

病

史

：房顫最常見的癥狀為心悸、活動耐力下降和胸部不適，部分患者也可有頭暈、焦慮及尿量增加(心房

利鈉肽分泌增多所致)等癥狀。指南

·

解讀三

.房顫的臨床表現(xiàn)中華心血管病雜志2023年6月D.

動態(tài)心電圖和其他長程心電監(jiān)測手段：有助于診斷無癥狀房顫、評估房顫負(fù)荷和了解房顫時心室率等情況。E.心電貼、心電手表等家庭用可穿戴設(shè)備：具有用于房顫診斷、負(fù)荷評價和篩查的廣泛前景。F.胸部X線

檢

查

：用于評估心臟形態(tài)、大小和肺部疾病等，也可用于監(jiān)測服用胺碘酮的患者的肺部狀況。G.

經(jīng)胸超聲心動圖：為房顫常規(guī)檢查，可提供是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病、心房大小以及心室和瓣膜的結(jié)構(gòu)、功能等信

息

。H.

經(jīng)食管超聲心動圖：經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

是檢測左心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。但少數(shù)病例左心耳梳狀肌可能被

誤診為血栓，結(jié)合三維圖像重建則有助于進(jìn)行鑒別。I.

左心房和肺靜脈CT

成

像

：可用于明確左心房、左心耳和肺靜脈解剖特征等，以及房顫導(dǎo)管消融術(shù)前左心房血栓

的

篩

查

。J.心臟磁共振成像：可準(zhǔn)確評估各心腔結(jié)構(gòu)、功能，也可用于診斷左心房血栓。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月3.癥狀與生活質(zhì)量評估：房顫患者的癥狀和生活質(zhì)量可用多種工具進(jìn)行評估和量化，包括通用于各種疾病生活質(zhì)量評估的歐洲

五維度健康量表(EQ-5D)和36條目簡明健康量表(SF-36)、房顫患者生活質(zhì)量評估的房顫患者生

活質(zhì)量量表(AFEQT),以及用于房顫癥狀評估的EHRA

量表等。4

.房顫篩查：A.

一般人群的房顫篩查：房顫的篩查策略包括機(jī)會性篩查(指全科醫(yī)師對因不同原因在社區(qū)就診的患者通過脈搏

觸診或心電圖順便進(jìn)行房顫篩查)和系統(tǒng)性篩查(指對高危人群通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的房顫

篩查)。B.心臟置入式電子裝置患者的房顫篩查：具有心房感知功能的心臟置入式電子裝置(CIED)通過連續(xù)監(jiān)測可檢出

房性快速性心律失常，也被稱為心房高頻事件(AHRE),

包括房性心動過速、房撲和房顫。C.卒中患者的房顫篩查：房顫是不明原因卒中的重要原因。薈萃分析表明，7.7%的急性缺血性卒中或TIA

患者

可通過首次急診心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫，結(jié)合多種心電監(jiān)測手段可在23.7%的患者中發(fā)現(xiàn)新診斷房顫。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月人群建議推薦等級證據(jù)級別一般人群年齡≥65歲的人群在就醫(yī)時，可考慮通過脈搏觸診或心電

圖進(jìn)行房顫的機(jī)會性篩查。ⅡbA年齡≥65歲的人群在就醫(yī)時，可考慮通過脈搏觸診或心電

圖進(jìn)行房顫的機(jī)會性篩查。IIbA具有CIED的人群推薦置入應(yīng)評估CIED

AHRE的患者常規(guī)程控時并明確房顫

診斷。IC卒中人群未診斷房顫的急性缺血性卒中或TIA患者可考慮在1年內(nèi)完成每3個月1次，每次至少7d,累計(jì)超過28d的心電監(jiān)

測以進(jìn)行房顫篩查。IIbC指南

·解讀各類人群的房顫篩查推薦見表注：房顫為心房顫動；CIED為心臟置入式電子裝置；AHRE為心房高頻事件；TIA為短暫性腦缺血發(fā)作。中華心血管病雜志2023年6月卒中預(yù)防①

卒中風(fēng)險(xiǎn)評估②出血風(fēng)險(xiǎn)評估③口服抗凝藥物④房顫抗凝合并出血的處理⑤特殊人群、特殊情況抗凝治療⑥卒中后的抗凝治療⑦

LAAC指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月1、房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素>“女性”不是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。>在除性別外的其他危險(xiǎn)因素積分相同時，女性房顫

患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)高于男性。2、年齡是卒中的重要影響因素年齡超過50歲的亞洲房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)即出現(xiàn)

增加趨勢。>推薦CHA2DS2-VASc-60評分≥2分的男性或≥3

分的女性房顫患者應(yīng)使用O

AC。>推薦CHA2DS2-VASc-60評分為1分的男性和2分

的女性，在權(quán)衡預(yù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)和患者

的意愿后，也應(yīng)當(dāng)考慮使用OAC。>推薦CHA2DS2-VASc-60評分0分的男性或1分的

女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中目的使用OAC。項(xiàng)目

危險(xiǎn)因素說明分值C

充血性心衰

包括HFrEF、HFmrEF、HFpEF及左心室收縮功能障礙

(LVEF小于40%)1H

高血壓

高血壓病史，或目前血壓≥140/90

mmHg1A?年齡≥65歲亞洲房顫患者≥65歲2D

糖尿病

包括I型和Ⅱ型糖尿病，病程越長，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高1S?

卒中

既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞；包括缺血性和出血性卒中2V

血

管

疾

病

包括影像證實(shí)的冠心病或心肌梗死病史、外周動脈疾

病(外周動脈狹窄≥50%或

行血運(yùn)重建)、主動脈斑塊1A

年齡60~64歲亞洲房顫患者60~64歲1Sc

性別(女性)卒中風(fēng)險(xiǎn)的修正因素，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素1指南

·解讀CHA?DS?-VASc-60評分注：心衰為心力衰竭，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFmrEF為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰，HFpEF

為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，LVEF

為左心室

射血分?jǐn)?shù)；1mmHg=0.133

kPa①

卒中風(fēng)險(xiǎn)評估中華心血管病雜志2023年6月建議推薦

等級證據(jù)級別CHA,DS,-VASc-60評分0~1分的男性或0~

I2分的女性房顫患者應(yīng)至少每年評估1次血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)C建議使用CHA?DS?-VASc60評分評估患者的

I血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)BCHA,DS,-VASc-60評分≥2分的男性或≥3分的I女性患者應(yīng)使用OACBCHA,DS,-VASc-60評分為1分的男性或2分的

女性患者，在結(jié)合臨床凈獲益和患者的意

愿后應(yīng)考慮使用OACIaBCHA,DS,-VASc-60評分為0分的男性或1分的Ⅲ

女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中為目的使用OACC3、房撲同樣具有顯著的卒中風(fēng)險(xiǎn)房撲患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分層及抗凝管理與房顫

類似。房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評估及抗凝治療推薦見

右

表

。房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評估及抗凝治療指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月臨床特點(diǎn)

計(jì)分

說明未控制的高血壓(H)肝腎功能異常(各

1分)(A)卒中(S)出血(B)INR值易波動(L)老年(E)藥物或過量飲酒(各

1分)(D)1定義為收縮壓>160

mmHg1或2肝功能異常定義為肝硬化或膽紅素>2倍正常上限，AST/ALT/ALP>3倍正常上限；腎功能異常定義為透析或腎

移植或血清肌酐>200

μmol/L1

包括缺血性卒中和出血性卒中1

出血史或出血傾向(既往大出血"、貧血"或嚴(yán)重血小板減少)1INR不穩(wěn)定/過高，或在治療窗內(nèi)的時間<60%

1

年齡>65歲1或2藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥，過量飲酒是指乙醇攝入量>112g/周注：INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALT為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALP為堿性磷酸酶；“大出血為任何需要住院治療和(或)導(dǎo)致血紅蛋

白水平降低>20gL

和(或)需要輸血的出血(除外出血性卒中);"貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)未在HAS-BLED評分原始研究中提及，多以男性血紅蛋白<130g/L,

女性<120g/L作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；°嚴(yán)重血小板減少未在HAS-BLED評分原始研究提及，血小板計(jì)數(shù)<50×10°/L是抗凝禁忌，<100×10°L

需要多學(xué)科評估；1mmHg=0.133kPa中華心血管病雜志2023年6月在啟動抗凝治療時，應(yīng)對潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評估。HAS-BLED

出血評分(下表)是應(yīng)用最廣泛的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。HAS-BLED

評分≤2分為低出血風(fēng)險(xiǎn)，評分≥3分時提示高出血風(fēng)險(xiǎn)。

出血評分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風(fēng)險(xiǎn)評分不能作為使用OAC

的禁忌.指南

·解讀二

.出血風(fēng)險(xiǎn)評估HAS-BLED

評

分高血壓聯(lián)合使用抗血小板藥物/非甾體抗炎藥過量飲酒OAC

依從性差肝素橋接治療TTR≤70%(INR目標(biāo)值2.0~3.0)OAC種類和劑量選用不合理生長分化因子-15升高胱抑素C/CKD-EPI

升

高高敏肌鈣蛋白升高von

Willebrand因子(及其他凝血因子)水平低不可糾正危險(xiǎn)因素舉例年齡>65歲既往大出血史嚴(yán)重腎功能不全(透析或腎移植)嚴(yán)重肝功能不全(肝硬化)惡性腫瘤遺傳因素(如CYP2C9基因多態(tài)性)

既往卒中、腦小血管病等糖尿病認(rèn)知障礙、癡呆注

：CrCI

為肌酐清除率，VKA

為維生素K

拮抗劑，OAC

為口服抗凝藥，TTR

為目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比，CKD-EPI

為慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式。中華心血管病雜志2023年6月極度衰弱伴或不伴跌倒風(fēng)險(xiǎn)貧血血小板計(jì)數(shù)減低、功能不良

腎功能損害(CrCl<60ml/min)

肝功能損害使

用VKA

治療時的管理質(zhì)量低出血危險(xiǎn)因素可分為可糾正因素、部分可糾正因素和不可糾正因素(下表),識別和糾正可逆出血危險(xiǎn)因可糾正危險(xiǎn)因素

生物標(biāo)志物素是降低出血風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。指南

·解讀部分可糾正危險(xiǎn)因素01口服華法林的患者，盡量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值03對于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，特別是需要同華法林(internationalnormalizedratio,INR)

控制在治療范圍之內(nèi)。消化道出

血時接受阿司匹林或非甾體類抗炎藥治療的人群，

聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑可減少上消化道出血發(fā)

生?？诜﨨OAC

的患者，根據(jù)年齡、腎功能及合并

用藥情況選擇合適的藥物劑量。04所有患者所有患者均應(yīng)接受與出血有關(guān)的自我監(jiān)測教育。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月02NOAC注意!建議推薦等級證據(jù)級別抗凝治療起始和抗凝過程中應(yīng)定期評估出血風(fēng)險(xiǎn)，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可糾正的

出血危險(xiǎn)因素。IC建議使用HAS-BLED評分系統(tǒng)評估出血風(fēng)險(xiǎn)，評分≥3分為高出血風(fēng)險(xiǎn)。IIaC在無抗凝絕對禁忌證的情況下，高出血風(fēng)險(xiǎn)不能作為啟用0AC預(yù)防卒中的禁忌

證。ⅢB抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評估表指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月OAC

包括華法林和NOAC。>房顫患者應(yīng)用OAC需權(quán)衡其獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，是否需要抗凝應(yīng)在醫(yī)患討論后共同決策。>不應(yīng)以出血風(fēng)險(xiǎn)高低作為是否進(jìn)行抗凝治療的依據(jù)。OAC

的絕對禁忌證包括：嚴(yán)重活動性出血>與出血相關(guān)的合并疾病[如嚴(yán)重血小板減少(血小板數(shù)量<50×109/L)、血友病等],或近期發(fā)生的高危出血，如顱內(nèi)出血等。指南

·解讀三

.口服抗凝藥物中華心血管病雜志2023年6月1.華法林：>華法林可使房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低64%。>服用華法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測INR

并調(diào)整劑量，以維持INR

在治療目標(biāo)(2.0~3.0)之內(nèi)。INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比(TTR)>70%的情況下，卒中與出血的總體風(fēng)險(xiǎn)較低。>華法林抗凝治療除有效治療窗窄外，還存在起效較慢、半衰期長的特點(diǎn)，且易受其他多種因素的影

響(包括遺傳、藥物和食物等)。2.NOAC:>目前國際上已上市的NOAC共有4種，包括直接抑制凝血酶的達(dá)比加群，以及抑制Xa因

子的利伐沙

班、阿哌沙班和艾多沙班。>在與華法林對照的3期臨床試驗(yàn)中，NOAC

預(yù)防缺血性卒中及體循環(huán)栓塞的療效均不劣于或優(yōu)于華法林，且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。中華心血管病雜志2023年6月指南

·

解讀劑量及藥物的選擇>NOAC

選擇應(yīng)考慮其生物利用度、代謝途徑、潛在的藥物相互作用、藥物消除半衰期以及是否存在拮抗

劑等因素。>在無明確指征的情況下減少或增加劑量將增加不良事件，且不增加安全性。不同NOAC

的藥物代謝特點(diǎn)

各不相同，與抗心律失常藥物(AAD)合用時，應(yīng)注意AAD對NOAC血藥濃度的影響，進(jìn)行合理的藥

物種類選擇及劑量調(diào)整(表1、2)。項(xiàng)目達(dá)比加群

利伐沙班

阿哌沙班艾多沙班標(biāo)準(zhǔn)劑量150mg2次/d或110mg2次/d20mg1次/d

5mg

2次/d60mg

1次/d低劑量

無

15mg

1次/d2.5mg2次/d30mg

1次/d低劑量或以下患者推薦口服達(dá)比加群110mg

CrCl15~CrCl

15~29ml/min或如下3條中滿足如下任何一條：CrCl30~50ml/更低劑2次/d:年齡≥80歲；合用維拉帕米；

50ml/min滿足2條：年齡≥80歲、體重≤min;體重≤60kg;合用決奈達(dá)隆等量標(biāo)準(zhǔn)出血風(fēng)險(xiǎn)高；CrCl30~50ml/min60kg、血肌酐≥133μmol/LP-糖蛋白抑制劑注：NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，CrCl為肌酐清除率中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀表

1

NOAC劑量推薦項(xiàng)目達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班非腎臟/腎臟途徑清除可透析程度進(jìn)食對吸收的影響抑酸藥對吸收的影響達(dá)峰時間(h)半衰期(h)20%/80%50%~60%(部分可透析)無影響減少12%~增加30%(無臨床意義)

312~1765%/35%不詳(部分可透析)增加39%無影響2~45~9(年輕)11~13(老年)73%/27%14%(部分可透析)無影響無影響31250%/50%不詳(部分可透析)增加6%~22%無影響2~410~14胺碘酮(中度P-糖蛋白抑制劑)

地高辛(P-糖蛋白競爭性抑制劑)+12%~+60%無影響輕度影響無影響無數(shù)據(jù)無影響+40%無影響地爾硫草(弱P-糖蛋白和CYP3A4抑

制劑)無影響無影響+40%無數(shù)據(jù)決奈達(dá)隆(P-糖蛋白和CYP3A4抑制

劑

)+70%~100%中度影響，禁用謹(jǐn)慎使用+85%(說明書要求減量至30mg

每日1次)維拉帕米(P-糖蛋白和弱CYP3A4抑制

劑

)+12%~+180%(

說明

書

要

求

同

時

服

用

時

1

1

0

m

g

每日

2次)+40%(

可

能

不

相

關(guān)

)無數(shù)據(jù)+53%(說明書無減量要求)注：NOAC為非維生素K

拮抗劑口服抗凝藥，AAD為抗心律失常藥物；白色為無藥物之間相互作用，灰色為無數(shù)據(jù)，黃色為謹(jǐn)慎使用，橘色

為低劑量(達(dá)比加群)或減量(艾多沙班),紅色為禁用增加血藥濃度不建議應(yīng)用；本表改編自2021年歐洲心律協(xié)會(European

Heart

Rhythm

Association,EHRA)

房顫患者NOAC應(yīng)用實(shí)踐指導(dǎo)中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀

表2

NOAC藥物代謝動力學(xué)及AAD對NOAC抗凝作用的影響

建議推薦等級證據(jù)級別OAC治療應(yīng)首選NOACIA華法林啟動后每天檢測1次INR,INR穩(wěn)定后應(yīng)至少每個月檢測1次INR,保

持INR穩(wěn)定在2.0~3.0、TTR≥70%。IB不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用抗血小板治療預(yù)防房顫相關(guān)卒中。ⅢA3.抗血小板藥物：>單藥抗血小板藥物治療并不能降低房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，雙聯(lián)抗血小板藥物治療雖可降低一定的房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，但顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，不推薦抗血小板治療用于房顫相關(guān)卒中的預(yù)防。

房顫抗栓藥物治療原則總結(jié)見下表。注：房顫為心房顫動，OAC為口服抗凝藥，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，TTR為治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比。中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀房顫抗栓治療藥物指南

·解讀華法林應(yīng)用華法林的患者應(yīng)檢測

INR。達(dá)比加群應(yīng)用達(dá)比加群的患者可檢測部分凝血活酶時間、凝血酶時間、稀釋凝血酶時間、蛙蛇毒凝血時間等。Xa因子抑制劑應(yīng)

用Xa因子抑制劑患者可檢測抗Xa因子活性或凝血酶原時間。四

.房顫抗凝合并出血的處理評估01使用OAC治療的房顫患者如出現(xiàn)出血事件，需評價出血嚴(yán)重

程度、出血部位和最后一次服

用OAC的時間，確認(rèn)是否合并

應(yīng)用抗血小板藥物及評估其他

影響出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。中華心血管病雜志2023年6月0203出血程度定義處理意見重度或致命性出血出血影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，或重要部位出血(如顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包、腹膜后、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血或骨筋

膜室綜合征等)嚴(yán)重或致命性出血需立即逆轉(zhuǎn)OAC的抗凝作用，依

達(dá)賽珠單抗和Andexanetalfa可分別用于逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群和Xa因子抑制劑的抗凝活性，不能及時獲

得NOAC拮抗劑或應(yīng)用華法林的患者，應(yīng)立即給予

含凝血因子Ⅱ、VI、IX、X的凝血酶原復(fù)合物(無

凝血酶原復(fù)合物時可用新鮮冰凍血漿)中度出血無血流動力學(xué)障礙但需要輸血治療中重度出血可予輸血/補(bǔ)液治療，最后一次服用NOAC在2~4h內(nèi)的患者，可服用活性炭或洗胃以減少藥物暴露。輕度出血未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的出血(如肢體瘀青、痔出血、結(jié)

膜下出血、自限性鼻衄等)輕度出血可停藥觀察，因NOAC半衰期較短，停藥

12~24h后抗凝作用即顯著減弱。指南

·解讀出血定義>

上消化道出血可行內(nèi)鏡檢查并采用相應(yīng)的內(nèi)鏡下止血措施。中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別出現(xiàn)嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)立即停用OAC,對癥支持治療，并查明出血原因，

采取針對性治療。IC使用NOAC的患者在出現(xiàn)無法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術(shù)

時應(yīng)使用相應(yīng)的特異性拮抗劑。IB使用華法林的患者在出現(xiàn)無法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術(shù)

時應(yīng)考慮使用凝血酶原復(fù)合物(含凝血因子Ⅱ、VII、IX、X)IIaC對于高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在出血糾正并祛除病因后，應(yīng)考慮盡早重啟抗凝治療。IaC心房顫動抗凝合并出血的處理注：OAC為口服抗凝藥，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀五.特殊人群、特殊情況抗凝治療1、合并冠心病

約20%~30%的房顫患者合并冠心病，包括急性冠脈綜合征(ACS)和慢性冠脈綜合征(CCS)。

OAC

的

選

擇對于0AC的選擇，首

選NOAC,與抗血小板藥物聯(lián)用時應(yīng)考慮使用較低劑量

NOAC

(如利伐沙班15mg

每日1次或達(dá)比加群110mg

每

日2次),以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。03

維生素K拮抗劑如需使用維生素K拮抗劑(vitamin

K

antagonist,VKA)抗凝聯(lián)合抗血小板藥物治療，應(yīng)調(diào)整VKA劑量，維持目標(biāo)INR2.0~2.5及TTR>70%。中華心血管病雜志2023年6月在需要聯(lián)合抗血小板與抗凝治療時，盡可能縮短包括OAC聯(lián)合雙聯(lián)抗

血小板(DAPT)

的三聯(lián)抗栓治療時程，0AC聯(lián)合單一抗血小板藥物優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，盡量避免使用強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑(如首

選氯吡格雷)藥物選擇聯(lián)合用藥的選擇指南

·

解讀(1)急性冠脈綜合征ACS:對于合并ACS和(或)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

且需抗凝的房顫患者，√WOEST研究證明與三聯(lián)抗栓相比，華法林和P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗栓可明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且缺血事件不

增

加

。>對

于ACS行

PCI的患者，√如出血風(fēng)險(xiǎn)高于血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早(≤1周)停用阿司匹林，應(yīng)使用包含OAC

與

P2Y12受體抑制劑的雙

聯(lián)抗栓治療至12個月；√如血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮三聯(lián)療法應(yīng)用至PCI

術(shù)后1個月，并繼續(xù)使用包含OAC與

P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至12個月。>對

于ACS

未接受PCI

的

患

者

，√

建議使用OAC聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至6個月，之后長期單獨(dú)應(yīng)用OAC。(2)慢性冠脈綜合征CCS:>對于CCS

接

受PCI

治療的患者，√如血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮OAC

聯(lián)

合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)治療維持6~12個月；

√如血栓風(fēng)險(xiǎn)低于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮雙聯(lián)治療6個月之后改為單獨(dú)OAC

治療；>

建

議

未

接

受PCI

治療的房顫合并CCS

患者單獨(dú)應(yīng)用OAC。中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀血栓風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)血栓危險(xiǎn)因素及發(fā)生支架內(nèi)血栓產(chǎn)生嚴(yán)重后果(如左主干及其分叉病變、左主干

等同病變等、最后通暢血管支架術(shù))的可能性進(jìn)行評價；血栓危險(xiǎn)因素包括：①需要治療的糖尿??；②既

往ACS

或多次心肌梗死；③多支病變；④合并外周動脈疾病；⑤早發(fā)(發(fā)病年齡<45歲)或進(jìn)展性冠心病(2年內(nèi)發(fā)生新病變);⑥慢性腎臟病(CKD)[腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60

ml

·min-1

·1.73

m-2];⑦非低危ACS;⑧多支血管支架置入；⑨復(fù)雜病變血運(yùn)重建(左主干支架、分叉病變支架、慢性完全閉塞病變

PCI、最后通暢血管支架術(shù));⑩既往充分血小板治療仍發(fā)生支架內(nèi)血栓；手術(shù)相關(guān)因素(支架擴(kuò)張不充分、殘余病變、支架長度

>60

mm等。出血風(fēng)險(xiǎn)評估：根據(jù)HAS-BLED

評分及ARC-HBR

標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)評價。中華心血管病雜志2023年6月ACS+PCICCS+PCIACS

非PCI血栓風(fēng)險(xiǎn)低于出血風(fēng)險(xiǎn)用藥時間三聯(lián)(維持1d~1

周

)周雙聯(lián)(維持1周~1個月)雙聯(lián)雙聯(lián)OAC雙

聯(lián)(維持6~12個月)OACOACACS為急性冠脈綜合征，PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，CCS

為慢性冠脈綜合征，OAC

為口服抗凝藥；a存在血栓危險(xiǎn)因素而出血風(fēng)險(xiǎn)低，或雖出血風(fēng)險(xiǎn)高(HAS-BLED≥3分)但發(fā)生支架內(nèi)血栓可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果；b無并發(fā)癥的PCI且支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)低，或存在血栓危險(xiǎn)因素但出血風(fēng)險(xiǎn)高(HAS-BLED≥3分)

;c發(fā)生支架內(nèi)血栓可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的雙聯(lián)抗栓至12個月；三聯(lián)抗栓方案指OAC

聯(lián)合阿司匹林和一種P2Y12受體拮抗劑(優(yōu)選氯吡格雷);雙聯(lián)抗栓方案為OAC

聯(lián)合一種P2Y12

受體拮抗劑(優(yōu)選氯吡格雷)中華心血管病雜志2023年6月血栓風(fēng)險(xiǎn)低于

出血風(fēng)險(xiǎn)三聯(lián)(維持1d~1

周

)心房顫動合并冠心病的抗栓治療策略指南

·解讀三聯(lián)(維持1周~1個月)血栓風(fēng)險(xiǎn)超過

出

血

風(fēng)

險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)超過

出血風(fēng)險(xiǎn)三聯(lián)三聯(lián)CCS非PCI12個月6個月1個月雙聯(lián)三聯(lián)建議推薦等級證據(jù)級別聯(lián)合抗血小板治療時應(yīng)首選NOACIAVKA抗凝聯(lián)合抗血小板治療，應(yīng)考慮調(diào)整VKA劑量維持目標(biāo)INR2.0~2.5及TTR>70%IIaC對于ACS行PCI的患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早(≤1周)停用阿司匹林；如缺血風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，包含OAC與DAPT的三聯(lián)抗栓治療應(yīng)維持至PCI術(shù)后1個月；之后使用包含OAC與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至12個月。IIaC對于CCS接受PCI治療的患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)高于血栓風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早(≤1周)停用阿司匹林，之后應(yīng)使用OAC聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)治療維持6個月；如血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)使用包含OAC與DAPT的三聯(lián)抗栓治療應(yīng)維持至PCI術(shù)后1個月，之后使用包含OAC與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療維持6~12個月。IIaC合并CCS未行PCI的CHA2DS2-VASc-60評分男性≥2分或女性≥3分，建議單用OAC治療IB合并CCS未行PCI的CHA2DS2-VASc-60評分男性=1分或女性=2分，可考慮單用OAC替代抗血小板治療。IIbC注：NOAC為非維生素K口服抗凝藥，VKA為維生素K拮抗劑，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，TTR為治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比，ACS為急性冠脈綜合征，PC為經(jīng)皮冠狀動脈介入治痘，DAPT為

雙聯(lián)抗血小板治療，CCS為慢性冠脈綜合征.中華心血管病雜志2023年6月心房顫動合并冠心病的抗栓治療建議指南

·解讀指南

·解讀2、合并CKD房顫患者中約50%合并CKD,

CKD

增加房顫患者卒中、出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)。>基于多項(xiàng)NOAC

的3期臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，在

CrCl>30ml/min

的腎功能不全患者中，

NOAC比華法林更安全有效。>

納

入RCT與觀察性研究的薈萃分析顯示，對

于CrCl15~60ml/min的患者，NOAC在預(yù)防血栓栓塞及減少出血事件方面均優(yōu)于華法林。>ARISTOTLE

研究納入了部分CrCl25~30ml/min的房顫患者，結(jié)果顯示阿哌沙班較華法林顯著

降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，卒中風(fēng)險(xiǎn)也有下降趨勢。>

對

于CrCl15~29

ml/min的房顫患者，Xa因子抑制劑可作為華法林安全有效的替代選擇。

>達(dá)比加群的腎臟代謝比例高達(dá)80%,不建議用于CrCl<30

ml/min的患者。中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別接受OAC治療的房顫患者需每年評估腎功

能。ICCKD1~3期患者(CrCl≥30ml/min),

優(yōu)選NOAC。IBCKD4期患者(CrCl

15~29ml/min),應(yīng)考慮使用低劑量Xa抑制劑或華法林。ⅡaCCKD5期(CrCl<15ml/min)或透析的卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，在權(quán)衡卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)

及患者意愿后，慎重決定是否應(yīng)用華法林或阿哌沙班抗凝治療。ⅡbC達(dá)比加群150mg

bid或110mg

bid50ml/min15mg

qd30ml/min2.5mg

bid15ml/min透析>

合

并CKD

的患者使用NOAC

時，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)

整劑量，參見下圖。注：房顫為心房顫動，OAC

為口服抗凝藥，CKD

為慢性腎臟病，CrCl為肌酐清

除

率

，NOAC為非維生素K口服抗凝藥。房顫合并CKD患者的抗凝治療推薦。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月CrCI為肌酐清除率：bid

為每日2次：ad

為每日1次5mg

bid或2.5mg

bid利伐沙班艾多沙班阿哌沙班30mgqd30mgqd15mg

qd60mgqd20mgqdChild-Pugh分級Child-Pugh

C級(10~15分)的房顫患者應(yīng)用OAC無證據(jù)。>

Child-Pugh

B級(7~9分)的房顫患者因服用利伐沙

班時藥物血漿濃度顯著升高，應(yīng)避免應(yīng)用利伐沙班，可慎重選擇阿哌沙班、達(dá)比加群和艾多沙班。>

Child-Pugh

A級(≤6分)的患者可使用標(biāo)準(zhǔn)劑量OAC

治療。>合并肝功能異常的患者要嚴(yán)密檢測肝功能的變化和出

血

并

發(fā)

癥

。肝臟是合成凝血因子與代謝OAC

的主要器官，肝功能異常的患者可出現(xiàn)凝血功能障礙，嚴(yán)重肝臟功能異

常的患者禁用OAC。NOAC的3期研究中排除了合并活動性肝病和伴有轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素明顯升高的患者。對于肝功能異常的房顫

患者，建議采用Child-Pugh

分級指導(dǎo)OAC治療。指標(biāo)1分2分3分肝性腦病(期)無1~23~4腹水無輕度中、重度總膽紅素(μmol/L)<3434~51>51白蛋白(g/L)>3528~35<28凝血酶原時間延長(s)<44~6>63、合并肝臟疾病指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月年齡既是血栓栓塞的危險(xiǎn)因素也是出血的危險(xiǎn)因素。NOAC3

期臨床研究事后分析顯示：>≥75歲房顫患者與<75歲房顫患者抗凝治療的獲益一致，應(yīng)用NOAC

臨床凈獲益更多。

>超高齡(≥90歲)人群仍可從OAC

中獲益。ELDERCARE-AF

研

究

顯

示

：>使用超小劑量艾多沙班(15mg)仍可以降低卒中發(fā)生率，大出血風(fēng)險(xiǎn)雖有增加但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義。4、高齡指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月>HCM

患者房顫的患病率和發(fā)病率分別為23%和3.1%/年，為無HCM

患者的4

~

6

倍。>合并房顫的HCM

患者血栓栓塞的患病率和發(fā)病率分別為27%和3.8%/年，且卒中風(fēng)險(xiǎn)為無房顫的

HCM

患者的8

倍。>鑒于合并HCM

的房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，該人群無論CHA2DS2-VASc-60評分高低，均應(yīng)接受抗

凝治療(推薦等級I級證據(jù)級別B)。NOAC

在該人群的有效性和安全性可能優(yōu)于華法林。>接受心臟機(jī)械瓣膜置換，或合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)高，無論CHA2DS2-VASc-60

評分高低，均應(yīng)使用華法林進(jìn)行抗凝治療。

(推薦等級I

級證據(jù)級別B)6、瓣膜性心臟病5、HCM指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月>房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h

的患者如

未行

TEE

檢查，應(yīng)在有效抗凝治療

至少3周后再進(jìn)行復(fù)律。>復(fù)律后至少繼續(xù)抗凝4周，之后是否

抗凝根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)決定。>對于快心室率房顫伴血流動力學(xué)不

穩(wěn)定的患者，無論房顫持續(xù)時間長

短，均需緊急復(fù)律并同時啟動抗凝

治

療

。>推薦對于房顫持續(xù)時間<12h

且

不

合并近期卒中/TIA

病史者，或房顫

持續(xù)時間12~48h

且栓塞低危

(CHA2DS2-VASc

評分男性=0分或

女性=1分)者，可考慮在不進(jìn)行TEE檢查的情況下直接復(fù)律，同時啟

動OAC。>NOAC

應(yīng)作為房顫復(fù)律圍術(shù)期抗凝

的優(yōu)選，在合并風(fēng)濕性心臟病伴中

重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣置換術(shù)后，及其他NOAC可能不適合的情況(如透析、肝功能不全失代償?shù)?

推薦使用華法林。7

、

心

臟

復(fù)

律1、房顫持續(xù)時間≥48

h

復(fù)律的抗凝策略2、房顫持續(xù)時間<48

h

復(fù)律的抗凝策略指南

·解讀3、房顫復(fù)律圍術(shù)期OAC

選擇中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h的患者如未行TEE檢查，應(yīng)在有效抗凝治療至少3周后再進(jìn)行復(fù)律。IB房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h的患者，可在TEE檢查排除血栓后進(jìn)行復(fù)律。IIaB房顫持續(xù)時間<12h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，或房顫持續(xù)時間12~48h且血栓栓塞中高危(CHA2DS2-VASc-60評分男性≥2或女性≥3分)的患者，復(fù)律前應(yīng)有效抗凝治療至

少3周或行TEE檢查排除心房血栓。IC房顫持續(xù)時間<12h且不合并近期卒中/TIA病史者，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或房顫持續(xù)時

間12~48h且栓塞低危(CHA2DS2-VASc-60評分男性≤1分或女性≤2分)者，可以在不進(jìn)行TEE檢查的情況下直接復(fù)律。IbC對于房顫持續(xù)>12h的患者，或持續(xù)<12h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，復(fù)律后應(yīng)規(guī)范抗

凝至少4周，之后是否抗凝根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)決定。IB房顫復(fù)律抗凝首選NOACIB注：房顫為心房顫動，TEE為經(jīng)食管超聲心動圖，TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥房顫復(fù)律相關(guān)抗凝治療建議指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別導(dǎo)管消融前需行TEE排除血栓IC導(dǎo)管消融前可行左心房增強(qiáng)CT排除血栓，增強(qiáng)CT血栓診斷不明確者需進(jìn)一步通過TEE明確診斷.ⅡaC可使用ICE替代TEE評價左心耳血栓IaC導(dǎo)管消融圍術(shù)期不應(yīng)中斷OACIA術(shù)中ACT應(yīng)維持在>300sIaC導(dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)至少抗凝3個月ICCHA2DS2-VASc-60評分為1分的男性或2分的女性患者，在嚴(yán)格監(jiān)測無房

顫復(fù)發(fā)的前提下a,消融術(shù)后3個月應(yīng)考慮停用OACⅡaC無卒中/TIA、體循環(huán)栓塞史，CHA2DS2-VASc-60評分為2分的男性或3分的女性患者，在嚴(yán)格監(jiān)測無房顫復(fù)發(fā)的前提下a,消融術(shù)后3個月可考慮停用OACⅡbCCHA2DS2-VASc-60評分≥3分的男性或≥4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、

體循環(huán)栓塞史，導(dǎo)管消融術(shù)后無論是否成功，術(shù)后應(yīng)考慮長期應(yīng)用OACⅡaC1.推薦導(dǎo)管消融前行TEE

檢查。延遲掃描的左心房增強(qiáng)CT

與術(shù)

中ICE也可作為替代

TEE排除心房血栓的選擇。2

.對于CHA2DS2-VASc-60

評分≤2分的男性或≤3分的女性，無卒中/TIA、體循環(huán)栓塞史，且充分抗凝>3周的陣發(fā)性房

顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)前可以考慮不進(jìn)行TEE

檢查。3.導(dǎo)管消融術(shù)中應(yīng)定期(每15~30

min)

監(jiān)測活化凝血時間

(ACT)指導(dǎo)肝素抗凝，維持ACT

目標(biāo)值>300

s,可顯著

降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。4.

推薦房顫消融術(shù)后口服OAC

至少3個月，無論患者的血

栓風(fēng)險(xiǎn)高低。注：房顏為心房顫動，TEE為經(jīng)食管超聲心動圖，ICE為心腔內(nèi)超聲，ACT為活化凝血時間，OAC為口服抗凝藥，

TLA為短暫性腦缺血發(fā)作；a

嚴(yán)格監(jiān)測的定義為間斷進(jìn)行長程(7~14d)心電監(jiān)測，每年累積監(jiān)測≥28d

監(jiān)測房顫負(fù)荷。8、房顫導(dǎo)管消融2、房顫導(dǎo)管消融術(shù)后長期抗凝1、房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月(1)NOAC

治療的患者：NOAC

具有快速起效和半衰期較短的特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的腎功能、手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的高低(42頁表)確定術(shù)前停藥時

間。>

對

于

服

用NOAC

的房顫患者，若腎功能正常，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)輕微可不間斷抗凝或停用1次，手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)

低的患者推薦術(shù)前停用1d,手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者推薦術(shù)前停用2d。

根據(jù)腎功能確定的術(shù)前停藥時間詳

見(43頁表)。>

服

用NOAC

的患者在接受侵入性操作或外科手術(shù)時通常不推薦橋接抗凝。手術(shù)止血確切后應(yīng)盡快重啟抗凝，輕

微出血風(fēng)險(xiǎn)可于手術(shù)后6h重啟，低出血風(fēng)險(xiǎn)患者通常于手術(shù)后12~24h

重啟，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者于手術(shù)后48~72

h重啟。長

期OAC

患者圍術(shù)期抗凝策略應(yīng)遵從以下原則：>注意預(yù)防患者本身存在的，或操作相關(guān)的血栓栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)；

>注意預(yù)防血栓栓塞或出血的臨床不良后果；>

根

據(jù)OAC

藥代動力學(xué)特性決定停止與重啟抗凝策略。9.侵入性操作或外科手術(shù)圍術(shù)期抗凝管理指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月分類手術(shù)/操作種類輕微出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)(出血發(fā)生率低且臨床影響小)拔牙(1~3顆牙齒),牙周手術(shù)，種植體定位，齦下刮除/清潔青光眼或白內(nèi)障手術(shù)非活檢或切除的內(nèi)窺鏡檢查淺表手術(shù)(如膿腫切開引流，小的皮膚科切除術(shù)，皮膚活檢等)起搏器或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入術(shù)(復(fù)雜操作除外)常規(guī)擇期冠狀動脈/外周動脈介入(復(fù)雜操作除外)電生理檢查或?qū)Ч芟?復(fù)雜操作除外)肌肉注射(如疫苗接種)低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)(出血不常見或無嚴(yán)重臨床影響)復(fù)雜牙科操作內(nèi)窺鏡活檢骨科小手術(shù)(足、手、關(guān)節(jié)鏡等)高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)(出血常見或臨床影響大)心臟外科手術(shù)外周動脈外科血運(yùn)重建手術(shù)復(fù)雜侵入性心臟介入治療，包括導(dǎo)線拔除、心外膜室速消融、慢性完全閉塞病變PCI等神經(jīng)外科手術(shù)腰椎或硬膜外麻醉；診斷性腰椎穿刺復(fù)雜內(nèi)鏡操作(如多處/大息肉切除術(shù)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)+括約肌切，開術(shù)等)腹部手術(shù)(包括肝臟活檢)胸部手術(shù)大型泌尿外科手術(shù)/活檢(包括腎)體外沖擊波碎石術(shù)大型骨科手術(shù)指南

·解讀心房顫動患者侵入性操作或外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分類中華心皿官病余心2023年0月項(xiàng)目根據(jù)腎功能的術(shù)前停

用抗凝治療時機(jī)達(dá)比加群利伐沙班、艾多沙班

或阿哌沙班華法林低出血風(fēng)險(xiǎn)高出血

風(fēng)險(xiǎn)低出血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)合并

中低血栓風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)合并高栓塞風(fēng)險(xiǎn)低出血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)CrCl≥80ml/min≥24h≥48

h≥24

h

≥48hCrCl50~79ml/minCrCl30~49ml/minCrCl15~29ml/min≥36h≥72

≥48

h

≥96

無適應(yīng)證無適應(yīng)證h

≥24

h

h

≥24h

≥36h≥48

h≥48

h≥48h無需中斷術(shù)前3~5d停用術(shù)前5d停用橋接抗凝無需無需術(shù)前72h應(yīng)用低分子肝素或肝素

橋接抗凝，術(shù)前12h停用術(shù)后重啟抗凝治療

時機(jī)12~24

h°48~72h12~24

h°48~72

h48~72

h術(shù)后12~24h重啟華法林，24~72h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素或肝素直至INR達(dá)標(biāo)注：CrCl為肌酐清除率；“手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)見表19;"輕微出血風(fēng)險(xiǎn)可不間斷抗凝或停用1次；“輕微出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)≥6h

后可重啟抗凝；“術(shù)前

24h測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR);“高栓塞風(fēng)險(xiǎn)包括機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、CHA,DS?VASc-60評分≥6分以及3個月內(nèi)發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)

作；-為無數(shù)據(jù)中華心血管病雜志2023年6月心房顫動患者侵入性操作或外科手術(shù)圍術(shù)期抗凝方案指南

·解讀(2)華法林治療的患者：>服用華法林的房顫患者，如果手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)較低，則不推薦中斷抗凝。如果手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)高，則推薦術(shù)前停用3~5d。>因手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)高而中斷華法林的患者，可于手術(shù)止血確切后48~72h

重啟華法林抗凝。>房顫患者侵入性操作或外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分類總結(jié)于(42頁表),圍術(shù)期抗凝方案總結(jié)見(43頁

表

)

。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月診斷>經(jīng)胸超聲心動圖診斷左心耳血栓敏感性低。>TEE

診斷左心耳血栓的敏感性(92%~100%)與特異性(98%~99%)均較高，被作為診斷房顫

心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。>左心房增強(qiáng)CT

檢測左心耳血栓的敏感性為99%、特異性為94%,而心臟MRI

檢測左心耳血栓的敏

感性為80%、特異性為98%,均可作為心房血栓篩查替代方案。此外，ICE

診斷左心耳血栓的敏感

性和特異性與TEE相似，可作為診斷左心耳血栓的替代手段。處理>一旦發(fā)現(xiàn)左心房/左心耳血栓，應(yīng)立即啟動規(guī)范抗凝治療，通過復(fù)查TEE

確認(rèn)血栓消失后再行心臟復(fù)

律或?qū)Ч芟谥委煛?gt;對于規(guī)范抗凝治療后仍存在的左心耳血栓，治療策略包括上調(diào)INR控制目標(biāo)至3.0~4.0,增加或換用

低分子肝素、延長抗凝時間等。10.左心耳血栓的診斷及處理指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月1.缺血性卒中：發(fā)生急性缺血性卒中的房顫患者，急性期治療策略應(yīng)充分權(quán)衡卒中再發(fā)與出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。>

對

于

發(fā)

病

2

4h

內(nèi)的大血管閉塞卒中患者，除外腦出血后，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓。>對于時間窗內(nèi)(<4.5h)且符合溶栓適應(yīng)證的患者，如服用華法林，INR<1.7時可進(jìn)行溶栓治療。>

對

于

服

用NOAC

的患者，如腎功能正常，末次服用NOAC

后48h以上藥物已代謝完全，此時行溶

栓治療相對安全，而48h內(nèi)溶栓尚無充分證據(jù)。>

對

于

服

用Xa

因子抑制劑且目前抗凝強(qiáng)度無法確定的患者，不推薦使用Xa

因子抑制劑的拮抗劑后進(jìn)

行溶栓。>作為溶栓的替代方案，血管內(nèi)治療(如機(jī)械取栓等)對于48h

內(nèi)應(yīng)用過OAC

的前循環(huán)閉塞患者是

安全的。2.

出血性卒中：在出血得到可靠控制前，顱內(nèi)出血(包括原發(fā)性和外傷性)的急性期為抗凝治療禁忌。是否啟動抗凝治療

需基于出血的病因和程度等綜合決策。>非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血房顫患者重啟抗凝治療時應(yīng)優(yōu)先選擇NOAC,

特別是有特異性拮抗劑的NOAC。指南

·

解讀六.卒中后的抗凝治療中華心血管病雜志2023年6月1

.

經(jīng)

導(dǎo)

管LAAC:口服抗凝劑能夠有效預(yù)防房顫患者血栓栓塞的發(fā)生。但抗凝藥物伴有的出血風(fēng)險(xiǎn)和藥物依從性較差等因素

對其實(shí)際應(yīng)用將產(chǎn)生一定影響。>對于存在OAC

相對禁忌證的患者，如部分出血傾向增加的惡性腫瘤、終末期CKD、

慢性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、特定

高危職業(yè)(如飛行員、消防員等)也可考慮行LAAC。>對于可應(yīng)用OAC

的患者，PROTECT

AF研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管LAAC

預(yù)防卒中/體循環(huán)栓塞/心血管死亡的有效性不劣于華法林。>對于充分抗凝后仍發(fā)生卒中的患者，排除明確腦血管狹窄相關(guān)卒中后，可考慮行LAAC。2

.外科左心耳切除/閉合：觀察性研究證明了心臟外科手術(shù)或房顫外科消融術(shù)中切除左心耳的可行性和安全性，并初步證實(shí)了左心耳

閉合可能帶來的獲益。>對于接受心臟外科手術(shù)的卒中高風(fēng)險(xiǎn)房顫患者，大多數(shù)患者繼續(xù)OAC

治療，閉合左心耳可降低缺血性卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，全因死亡和心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。>故對于接受心臟外科手術(shù)的高卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫患者，可考慮同時行外科左心耳結(jié)扎/切除術(shù)(推薦等級Ⅱa

證據(jù)等

級

B)。指南

·

解讀七.左心耳封堵LAAV中華心血管病雜志2023年6月房顫的節(jié)律控制①節(jié)律控制策略②長期抗心律失常藥物治療③導(dǎo)管消融④房顫的外科治療指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月1.節(jié)律控制與心室率控制策略的選擇：>房顫的節(jié)律控制是指通過應(yīng)用AAD、

直流電轉(zhuǎn)復(fù)、導(dǎo)管消融或外科消融恢復(fù)竇性心律并進(jìn)行長期維持

。>對于診斷房顫早期或房顫合并心衰的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制策略，但目前的國內(nèi)外指南與臨床實(shí)踐尚未充分踐行這一理念。>診斷1年內(nèi)的合并心血管危險(xiǎn)因素的患者(包括無癥狀、持續(xù)性或合并心衰),應(yīng)進(jìn)行早期節(jié)律控

制以改善預(yù)后(推薦等級I

證據(jù)級別B)指南

·解讀一

.節(jié)律控制策略中華心血管病雜志2023年6月2.AAD與導(dǎo)管消融的選擇策略：AAD和導(dǎo)管消融是節(jié)律控制的主要方法。既往研究中AAD維持竇性心律效果僅有中等程度有效性，但近期EAST-AFNET

4的研究結(jié)果顯示，以安

全合理的AAD為主的早期節(jié)律控制治療安全、有效并可以改善預(yù)后。>以導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療在減少有癥狀的房顫復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于AAD。>對于合并心衰的房顫患者，多項(xiàng)RCT

證明導(dǎo)管消融可改善房顫合并HFrEF

患者的預(yù)后。

>對于房顫導(dǎo)致心衰的患者，行導(dǎo)管消融可能會更大程度地改善左心室功能及預(yù)后。>對于合并HFpEF的房顫患者，導(dǎo)管消融可改善血流動力學(xué)指標(biāo)，改善運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量。>對于合并穩(wěn)定性心衰(以HFpEF

為主)的患者，導(dǎo)管消融與死亡率降低、房顫復(fù)發(fā)減少與癥狀改

善顯著相關(guān)。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月合理抗凝的房顫患者非永久性房顫永久性房顫合并心衰否

是導(dǎo)管消融以內(nèi)是節(jié)律控制房室結(jié)消融同步化起搏導(dǎo)管消融節(jié)律控制效果不佳室率控制房顫為心房顫動，心衰為心力衰竭，AAD

為抗心律失常藥物；“選擇導(dǎo)管消融的患者如節(jié)律控制效果不理想，可選擇AAD

治療；選擇

AAD治療的患者如節(jié)律控制效果不理想，可選擇行導(dǎo)管消融；如兩種節(jié)律控制治療策略在合理、充分應(yīng)用的情況下仍不能取得理想

的治療效果(如房顫相關(guān)癥狀改善不理想、房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高等),則可選擇室率控制策略中華心血管病雜志2023年6月房顫患者心室率控制及節(jié)律控制策略流程指南

·解讀嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)評價下癥狀

控制不理想或合并心衰癥狀控制不理想或合并心衰室率控制或節(jié)律控制室率控制診斷1年否AADAAD

對減少房顫反復(fù)發(fā)作、長期維持竇性心律具有中等程度的有效性，但AAD

相關(guān)的不良反應(yīng)相對常見。長期應(yīng)用AAD維持竇性心律應(yīng)重視其安全性及相關(guān)不良反應(yīng)，在AAD選擇和應(yīng)用上應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全性第

一、有效性第二的原則，針對患者情況個體化選擇AAD

治療策略，慎重評估各種AAD

的應(yīng)用時機(jī)、時限、劑量，避免過度應(yīng)用，始終注意用藥監(jiān)測、評估、調(diào)整，注意AAD

的致心律失常作用和心臟外毒性，對效果不好或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，應(yīng)在尊重患者選擇的前提下及時更換治療手段(如更換藥物種類或選擇

導(dǎo)管消融)。指南

·解讀二.長期抗心律失常藥物治療中華心血管病雜志2023年6月胺碘酮Ⅲ

類AAD,

具有多通道阻滯作用。在所有AAD中最為有效，但副作用也最多(表30

);

胺

碘

酮

本

應(yīng)

作為房顫AAD治療的二線或最后選擇，但現(xiàn)階段我國的臨床應(yīng)用仍明顯偏多，應(yīng)強(qiáng)化對胺碘酮使用限制的

認(rèn)識。如有其他可選擇的AAD

或可行導(dǎo)管消融時，應(yīng)盡量不用或短期應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮不良反應(yīng)發(fā)生率、表現(xiàn)及治療肝毒性1%轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以上考慮停藥視神經(jīng)病變不詳視神經(jīng)檢查考慮停藥致心律失常作用<1%心電圖停藥心動過緩2%~4%體格檢查如出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，應(yīng)停用輕微不良反應(yīng)惡心、厭食30%病史、體格檢查減量角膜微沉積>90%裂隙燈檢查無(停藥后多可逆)光過敏4%~9%病史、體格檢查避光注

：TSH為促甲狀腺激素決奈達(dá)隆的抗心律失常作用機(jī)制與胺碘酮類似，在降低房顫復(fù)發(fā)方面遠(yuǎn)不如胺碘酮。中華心血管病雜志2023年6月甲狀腺功能亢進(jìn)2%游離T4、TSH抗甲狀腺治療；停藥甲狀腺功能減退6%游離T4、TSH補(bǔ)充甲狀腺激素皮膚藍(lán)色改變<9%

體格檢查

減少劑量肺毒性

2%~17%

胸部影像學(xué)檢查；肺功能檢查

停藥，糖皮質(zhì)激素發(fā)生率

診斷

治療指南

·解讀不良反應(yīng)

嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物常規(guī)劑量禁忌/注意事項(xiàng)主要藥物代謝途徑及藥物相互作用普羅帕酮>150

mg,每日3次；禁

忌

：1、嚴(yán)重肝腎疾病、缺血性心臟病、左心室收縮功能下降、哮喘禁用；

2、QRS間期延長超過基線水平的25%、左束支阻滯和其他傳導(dǎo)阻滯>120ms停藥竇房/房室傳導(dǎo)阻滯慎用；注意事項(xiàng)：可能延長房撲周長，導(dǎo)致房室1:1傳導(dǎo)，加快心室率基線及用藥

1~2周后監(jiān)測心電圖主要經(jīng)肝臟代謝；抑制P-糖蛋白，增加地高辛血藥濃度；>抑制CYP2C9,增加華法林血藥濃度(INR升高25%)胺碘酮>負(fù)荷量：400~600mg/d,

分次口服，持續(xù)2~4周；

維持量：100~200mg每日

1

次

；禁

忌

：1、減慢心率(10~12次/min)可引起QT間期延長，謹(jǐn)慎與其他延長QT間期的藥物合用，如QT間期>500ms需停藥；2、定期監(jiān)測肝臟、肺部及

甲狀腺毒性，明顯甲狀腺功能亢進(jìn)癥禁用

；注意事項(xiàng)：基線及用藥1~2周后監(jiān)測心電圖；主要經(jīng)肝臟代謝抑制大多數(shù)而引起藥物相互作用；>增加華法林血藥濃度(INR升高0~200%);抑制P-糖蛋白，增加地高辛血藥濃度；決奈達(dá)隆>400

mg,每日2次；禁

忌

：1、NYHAⅢ/IV級或不穩(wěn)定的心衰患者禁用；2、永久性持續(xù)房顫或房撲

禁

用

；3、可導(dǎo)致QT間期延長心動過緩不可與其他延長QT間期的藥CrCl<

物合用30ml/min禁用；注意事項(xiàng)：QT間期>500ms或增加>60ms停藥基線及用藥4周后監(jiān)測心電

圖

；主要通過CYP3A代謝，血藥濃度可受CYP3A的抑制劑和誘導(dǎo)劑的

影響：慎用CYP3A抑制劑(如維拉帕米、地爾硫草、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、蛋白酶抑制劑、柚子汁)和誘導(dǎo)劑(如利

福平、苯巴比妥、苯妥英)>抑制CYP3A、CYP2D6和P-糖蛋白：增加部分他汀類藥物、西

羅莫司、他克莫司、β受體阻滯劑、地高辛的血藥濃度索他洛爾>80~160

mg,每日2次；禁

用

：1、HFrEF、明顯左心室肥厚、QT間期延長、哮喘、低鉀血癥、

CrCl<30ml/min禁用；2、QT間期>500ms或較基線增加>60

ms停藥注意事項(xiàng)：劑量加大增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)基線及用藥1~2周后監(jiān)測心電

圖主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能受損者減量(CrC130~60ml/min患者

需每日1次應(yīng)用)氟卡尼>100~200mg

,每日2次

或200mg每日1次(緩釋

片

)禁

用

：1、CrCl<35ml/min或嚴(yán)重的肝病禁用；2、缺血性心臟病或HFrEF患者禁用；3、QRS間期延長超過基線水平的25%、存在左束支阻滯和其他

傳導(dǎo)阻滯、QRS間期>120ms停藥；4、竇房/房室傳導(dǎo)阻滯慎用；注意事項(xiàng)：可延長房撲周長，導(dǎo)致房室1:1傳導(dǎo)加快心室率基線及用藥1~2

周后監(jiān)測心電圖經(jīng)CYP2D6轉(zhuǎn)化為2種代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出與CYP2D6抑制劑合用會增加氟卡尼濃度延長房撲周長，通過房室1:1傳導(dǎo)

增加心室率(可通過合用受體阻滯劑或ND-CCB減少此風(fēng)險(xiǎn))多非利特CrCl>60ml/min:500μg,每日2次；CrCl40~60ml/min:250μg,每日2

次

；CrCl20~39ml/min:125μg,每日2

次

；注意事項(xiàng)/禁用：起始治療時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、肌酐清除率CrCl<25ml/min禁用主要經(jīng)腎臟排泄，少部分經(jīng)CYP3A4代謝>長期使用胺碘酮的患者需停用胺碘酮3個月后方可使用多非

利特指南

·解讀長期抗心律失常藥物的用法和注意事項(xiàng)注：房顏為心房顛動，心衰為心力衰竭，NYHA為紐約心功能分級，crC為肌酐清除率，HFEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，CYP為細(xì)胞色素，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，ND-CB為非二氧吐啶類鈣通道陽滯劑

中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別長期應(yīng)用AAD首先要關(guān)注安全性和使用的必要性；IC決奈達(dá)隆可應(yīng)用于不合并左心室收縮功能嚴(yán)重降低(LVEF<35%)的非永久性房顫患者的竇性心律維持；IB普羅帕酮可用于左心室收縮功能正常且無器質(zhì)性心臟病患者的節(jié)律控制；IA如能夠密切監(jiān)測QT間期、血清鉀水平、CrCl和其他致心律失常的危險(xiǎn)因素，索他洛

爾可考慮用于左心室功能正?；蛉毖孕呐K病患者的長期心律控制；ⅡbB胺碘酮使用前應(yīng)先考慮其毒副作用，并應(yīng)用于其他AAD無效或有禁忌證情況下的節(jié)

律

控

制

；ⅡaB注：房顫為心房版動，AAD為抗心律失常藥物，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，GrCI為肌酐清除率，HFmrEF為射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭；HF