2008心臟起搏指南解讀12008心臟起搏指南解讀1991

ACC/AHA指南1998

ACC/AHA指南2002

ACC/AHA/NASPE指南2007ESC/EHRA指南1993

CHRS指南1998

CHRS指南2003CSPE共識心臟起搏與ICD指南之路2006CSPE指南（CRT）2006ACC/AHA/ESC指南(SCD)2005

ESC指南（CHF）2005

ACC/AHA指南2002CHRS/CSPE（ICD）2003CHRS指南1984

ACC/AHA指南2008ACC/AHA/HRS指南2008年5月，ACC/AHA/HRS（美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會/美國心律協(xié)會）聯(lián)合發(fā)布了“心臟節(jié)律異常器械治療指南”2008心臟起搏指南解讀4分類與證據(jù)等級分類

I類Should獲益>>>風(fēng)險IIa類Reasonable獲益>>風(fēng)險IIb類Considerable獲益≥風(fēng)險III類No風(fēng)險≥獲益證據(jù)等級證據(jù)等級A數(shù)據(jù)來自多個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或薈萃分析證據(jù)等級B數(shù)據(jù)來自一個單一的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或大型的非隨機(jī)研究證據(jù)等級C專家們的共識和/或小型研究，回顧性研究以及登記記錄2008心臟起搏指南解讀5竇房結(jié)功能不良

癥狀性心動過緩，包括導(dǎo)致癥狀的頻發(fā)停搏

癥狀性變時功能不全

必需藥物治療所致的癥狀性心動過緩IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC（sinusnodedysfunction，SND）2008心臟起搏指南解讀6HR<40bpm，與癥狀很可能相關(guān)，但無客觀記錄證據(jù)

不明原因暈厥，臨床存在或電生理誘發(fā)的嚴(yán)重竇房結(jié)功能不良

清醒心率長期<40bpm，但癥狀輕微IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIaIIbIII竇房結(jié)功能不良2008心臟起搏指南解讀7 無癥狀SND患者

出現(xiàn)癥狀時心電圖證實(shí)無心動過緩

非必需藥物治療引起的心動過緩IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC竇房結(jié)功能不良2008心臟起搏指南解讀8成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯 癥狀性（包括HF）三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失常

必須藥物治療引起的癥狀性三度和高度AVBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC2008心臟起搏指南解讀9 清醒時發(fā)生的三度和高度AVB，無癥狀竇性心律患者，竇性停搏≥3.0s，或逸搏<40bpm

清醒時發(fā)生的三度和高度AVB，無癥狀房顫患者，長間歇≥

5.0s（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯2008心臟起搏指南解讀10

AVN消融后三度或高度AVB

心外科術(shù)后三度或高度AVB（無法解決的）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯2008心臟起搏指南解讀11 神經(jīng)肌肉疾病引起的三度或高度AVB（不論有無癥狀），如強(qiáng)直性肌萎縮等

癥狀性二度AVB，不論類型和阻滯部位IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯2008心臟起搏指南解讀12 無癥狀、持續(xù)性三度AVB，平均清醒心室率40bpm或以上，心臟擴(kuò)大、或LV功能不良、或阻滯部位在AVN下（IIa升級）

運(yùn)動時出現(xiàn)的二度或三度AVB，無心肌缺血（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯2008心臟起搏指南解讀13 持續(xù)性三度AVB，逸搏心率>40bpm，無心臟擴(kuò)大和癥狀（2008新增）

無癥狀二度AVB，電生理檢查證實(shí)阻滯部位在His或以下

IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯2008心臟起搏指南解讀14無癥狀，窄QRS波的二度II型AVB（備注：寬QRS波的二度II型AVB，包括孤立性RBBB，屬I類適應(yīng)證）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯癥狀性一度或二度AVB，起搏器綜合征樣癥狀或血流動力學(xué)異常IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2008心臟起搏指南解讀15

神經(jīng)肌肉疾病引起的低級別AVB（不論有無癥狀），如強(qiáng)直性肌萎縮，等。因AVB進(jìn)展不可預(yù)測

藥物引起的AVB，即使停藥AVB仍有可能復(fù)發(fā)（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯2008心臟起搏指南解讀16 無癥狀，一度AVB

無癥狀，二度I型AVB，阻滯部位在AVN水平

可逆轉(zhuǎn)、不易復(fù)發(fā)的AVB（如洋地黃中毒、萊姆氏病、或一過性迷走張力增高、SAHS）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯2008心臟起搏指南解讀17

伴高度AVB和一過性三度AVB

伴二度II型AVB

左右束支交替性阻滯IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB慢性雙分支阻滯2008心臟起搏指南解讀18 無AVB引起暈厥的客觀證據(jù)，但已除外其他可能原因（尤其是VT）

無癥狀慢性雙束支阻滯，電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV≥100ms

無癥狀患者，電生理檢查發(fā)現(xiàn)起搏引起的非生理性His以下阻滯IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB慢性雙分支阻滯2008心臟起搏指南解讀19 神經(jīng)肌肉疾病引起的分支阻滯或雙分支阻滯（不論有無癥狀），如強(qiáng)直性肌萎縮等

無癥狀、無AVB的分支阻滯.

無癥狀、分支阻滯+一度AVBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB慢性雙分支阻滯2008心臟起搏指南解讀20

STEMI，His束及以下水平的持續(xù)性二度AVB伴交替性束支阻滯、或三度AVB

一過性高度或三度AVB（His及以下部位）合并束支阻滯。如阻滯部位不確定，需要行EPS

有癥狀的、持續(xù)性二度或三度AVBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Theserecommendationsareconsistentwiththe“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.”急性心肌梗死急性期后2008心臟起搏指南解讀21 持續(xù)性二度或三度AVB，無論有無癥狀

一過性AVB，不伴室間傳導(dǎo)障礙

一過性AVB，孤立性左前分支阻滯

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Theserecommendationsareconsistentwiththe“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.”急性心肌梗死急性期后2008心臟起搏指南解讀22 新發(fā)生的BBB或分支阻滯，無AVB

持續(xù)性無癥狀一度AVB，有束支或分支阻滯IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Theserecommendationsareconsistentwiththe“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.”急性心肌梗死急性期后2008心臟起搏指南解讀23頸動脈竇高敏綜合征與神經(jīng)心源性暈厥 頸動脈竇刺激引起的反復(fù)暈厥，頸動脈竇按壓停搏>3.0s

無明確誘發(fā)事件的暈厥，頸動脈竇按壓停搏≥3.0s（2008新增）

癥狀嚴(yán)重的神經(jīng)源性暈厥，自發(fā)或直立傾斜試驗(yàn)中記錄到心動過緩（降級）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2008心臟起搏指南解讀24 無癥狀，頸動脈竇刺激呈現(xiàn)高敏心臟抑制反應(yīng)

情境性血管迷走性暈厥，可有效避免IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC頸動脈竇高敏綜合征與神經(jīng)心源性暈厥2008心臟起搏指南解讀25

LVEF≤35%,QRS≥0.12s，竇性心律，NYHAIII或IV級，優(yōu)化藥物治療（CRT-P和CRT-D） LVEF≤35%,QRS≥0.12s，房顫，NYHAIII或IV級，優(yōu)化藥物治療（CRT-P和CRT-D） LVEF≤35%,NYHAIII或IV級，優(yōu)化藥物治療，頻繁依賴心室起搏（CRT）

IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA嚴(yán)重收縮功能不良CRT2008心臟起搏指南解讀26

LVEF≤35%,NYHAI或II級，優(yōu)化藥物治療，有其他植入起搏器或ICD的適應(yīng)證

無癥狀LVEF降低患者，無其他起搏適應(yīng)證

因非心臟疾病導(dǎo)致功能狀態(tài)和預(yù)期壽命嚴(yán)重受限的患者嚴(yán)重收縮功能不良CRTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBⅠ類

(1)心室顫動(簡稱室顫)或血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速引起心臟驟停的幸存者,排除其他完全可逆性病因。(證據(jù)級別A)

(2)器質(zhì)性心臟病伴自發(fā)性持續(xù)性室速,無論是否伴有血流動力學(xué)障礙。(證據(jù)級別B)

(3)不明原因的暈厥,電生理檢查誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫。(證據(jù)級別B)

(4)心梗40天后,LVEF≤0.35,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級。(證據(jù)級別B)ICD治療適應(yīng)證Ⅰ類

(5)非缺血性擴(kuò)張型心肌病,LVEF≤0.35,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級。(證據(jù)級別B)

(6)心梗致左室功能不全,心梗發(fā)生40天后,LVEF≤0.30,NYHA心功能I級。(證據(jù)級別A)

(7)心梗相關(guān)的非持續(xù)性室速,LVEF≤0.40,電生理檢查誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速。(證據(jù)級別B)ICD治療適應(yīng)證Ⅱa類

(1)不明原因的暈厥,顯著左室功能異常,非缺血性擴(kuò)張型心肌病。(證據(jù)級別C)

(2)持續(xù)性室速,左室功能正?；蚪咏?。(證據(jù)級別C)

(3)肥厚型心肌病(HCM)患者有一項(xiàng)及一項(xiàng)以上和有主要心臟性猝死危險因素。(證據(jù)級別C)

(4)致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病(ARVD/C)患者有一項(xiàng)以上主要心臟性猝死危險因素。(證據(jù)級別C)

(5)LQTS患者在應(yīng)用β受體阻滯劑情況下,仍出現(xiàn)暈厥和/或室速。(證據(jù)級別B)

(6)院外等待心臟移植者。(證據(jù)級別C)

(7)Brugada綜合征,有暈厥史。(證據(jù)級別C)(8)Brugada綜合征,記錄到室速發(fā)作,但未引起心臟驟停。(證據(jù)級別C)

ICD治療適應(yīng)證Ⅲ類

(1)符合ICD植入指征(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb),但預(yù)期壽命短于1年(證據(jù)級別C)

(2)無休止的室速或室顫。(證據(jù)級別C)

(3)患有精神性疾病,植入ICD可能會加重精神癥狀,或不能定期隨診者。(證據(jù)級別C)

(6)外科手術(shù)或?qū)Ч芟诨蚰軌蚋蔚氖翌澔蚴宜?如預(yù)激綜合征伴房性心律失常、右室或左室流出道室速,特發(fā)性室速,束支折返性室速,不伴器質(zhì)性心臟病)。(證據(jù)級別C)

(7)無器質(zhì)性心臟病,引起室速的病因完全可逆(如電解質(zhì)失衡,藥物或外傷)。(證據(jù)級別B)ICD治療適應(yīng)證NYHAINHHAIINYHAIIINYHAIVLVEF≤

30%LVEF≤

35%LVEF≤35%左室擴(kuò)大

ICDCRT-D缺血性QRS≧120msIIIICD1.所有病人均接受最佳藥物治療，有理由期待以一個較好的狀態(tài)生存1年以上2.不包括ARVC、LQTs、HCM等

3.心梗>40天NYHAINHHAIINYHAIIINYHAIVLVEF≤

35%LVEF≤

35%LVEF≤35%左室擴(kuò)大

ICDCRT-D非缺血性QRS≧120msIIbIIICD1.所有病人均接受最佳藥物治療，有理由期待以一個較好的狀態(tài)生存1年以上2.不包括ARVC、LQTs、HCM等2008心臟起搏指南解讀33治療方法選擇標(biāo)準(zhǔn)療效臨床試驗(yàn)分類+證據(jù)等級CRT-PNYHAIII,IVOPT+LVEF≤35%LVEDD>55mmQRS≥120ms改善癥狀減少住院減少死亡率COMPANIONCARE-HFMetaEJHF2006,8MetaEHJ2006,27IAIAIBIA竇性心律CHF患者應(yīng)用CRT-P2008心臟起搏指南解讀34治療方法選擇標(biāo)準(zhǔn)療效臨床試驗(yàn)分類+證據(jù)等級CRT-DNYHAIII,IVOPT+LVEF≤35%LVEDD>55mmQRS≥120ms能保持較好功能狀態(tài)且生存期超過一年減少死亡率COMPANIONIIaBIB竇性心律CHF患者應(yīng)用CRT-D2008心臟起搏指南解讀35治療方法選擇標(biāo)準(zhǔn)療效臨床試驗(yàn)分類+證據(jù)等級CRT-PNYHAIII,IVOPT+LVEF≤35%LVEDD>55mmQRS≥120ms永久性房顫房室結(jié)消融適應(yīng)證

改善癥狀2個前瞻性試驗(yàn)Leclercqetal.EHJ2003GasparinietalJACC2006IIaCCHF房顫患者應(yīng)用CRT-P2008心臟起搏指南解讀36ICD適應(yīng)證的進(jìn)展

1、強(qiáng)調(diào)ICD應(yīng)用于心臟性猝死尤其是一級預(yù)防時，僅適用于已接受理想的藥物治療，且良好生活質(zhì)量下預(yù)期存活時間＞1年的患者；2、強(qiáng)調(diào)ICD植入前應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立的危險因素評估和危險分層，同時應(yīng)充分考慮患者的治療意愿；3、因心臟性猝死的一級預(yù)防與二級預(yù)防存在重疊，故把ICD一級預(yù)防和二級預(yù)防建議合并后進(jìn)行論述；2008心臟起搏指南解讀37ICD適應(yīng)證的進(jìn)展

4、ICD一級預(yù)防的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）標(biāo)準(zhǔn)，以制定指南所依據(jù)的臨床試驗(yàn)的患者入選標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，因此，不同臨床情況下存在不同的LVEF標(biāo)準(zhǔn)（30%vs35%vs40%）。而且，目前LVEF測定方法尚缺少一個“金標(biāo)準(zhǔn)”，指南建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用LVEF作為ICD植入標(biāo)準(zhǔn)時，盡量應(yīng)用其所在機(jī)構(gòu)中最合適也最準(zhǔn)確的測定方法來評估LVEF。2008心臟起搏指南解讀38ICD適應(yīng)證的進(jìn)展

5、ICD一級預(yù)防的指征制定主要是參考大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究，其中非缺血性心肌病者主要依據(jù)SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌病者依據(jù)MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADIT-II研究。本指南放寬了缺血性及非缺血性心肌病患者的ICD治療適應(yīng)條件，尤其是將MADITII研究提示的適應(yīng)人群即心肌梗后LVEF下降者由2002年的IIa類升級為I類適應(yīng)證。2008心臟起搏指南解讀39ICD適應(yīng)證的進(jìn)展

6、指南詳細(xì)闡述了離子通道病和特定人群的ICD植入指征，包括LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，電生理異常性疾病(特發(fā)性室顫，短QT綜合癥，Brugada綜合征，兒茶酚胺敏感性多形性室速)，特發(fā)性室性心動過速，嚴(yán)重心力衰竭和心臟移植后等情況。此外，對終末期患者的ICD和起搏器的程控進(jìn)行了專門闡述。

2008心臟起搏指南解讀40CRT/CRTD適應(yīng)證的進(jìn)展

升級CRT治療充血性心力衰竭的適應(yīng)證——2002年IIa類vs2008年I類基于CRT的臨床試驗(yàn)已充分證實(shí)CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活質(zhì)量，而且還能降低其死亡率，指南將心功能不全、LVEF下降且QRS時限延長的患者列為CRT治療的I類適應(yīng)證，提高了CRT的治療地位。值得注意的是，指南同時強(qiáng)調(diào)患者為竇性心律者。2008心臟起搏指南解讀41CRT/CRTD適應(yīng)證的進(jìn)展闡述了CRT的IIa類適應(yīng)證——房顫患者和起搏依賴患者中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%~50%。指南強(qiáng)調(diào)了對于心律為房顫節(jié)律者，若滿足LVEF、心功能和QRS指標(biāo)仍可考慮植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的應(yīng)用地位。同時，對于起搏依賴且心功能已明顯受損者亦推薦直接植入CRT，而不建議雙腔起搏，以免進(jìn)一步惡化心功能。此適應(yīng)證明顯擴(kuò)大了CRT的適應(yīng)人群，拓展了CRT的適應(yīng)范疇。2008心臟起搏指南解讀42問題：臨床癥狀與客觀證據(jù)哪個重要？2008心臟起搏指南解讀43討論1患者：男性，22歲，大四學(xué)生。招工體檢時心電圖發(fā)現(xiàn)“竇性心動過緩”，自覺無癥狀；holter檢查發(fā)現(xiàn)夜間陣發(fā)性交界性逸搏心律40bpm，偶伴>3秒長間隙。請問：是否植入起搏器？2008心臟起搏指南解讀44竇房結(jié)功能障礙對于有臨床癥狀的竇性停搏、竇房結(jié)變時障礙以及有必須藥物應(yīng)用導(dǎo)致的有臨床癥狀的竇緩患者，建議植入永久性起搏器（I級推薦，C類證據(jù)）不明原因暈厥且有電生理或竇房結(jié)功能檢查認(rèn)定存在竇房結(jié)功能嚴(yán)重異常的患者，或心率慢與臨床癥狀相關(guān)，指南建議植入起搏器（IIa級推薦，C類證據(jù)）2008心臟起搏指南解讀45竇房結(jié)功能障礙對于心率<40bpm但是癥狀輕微的患者，也可以植入起搏器（IIb級推薦，C類證據(jù)）對于無臨床癥狀的患者或由不必要的藥物引起的竇緩，指南并不建議立即給予永久性起搏治療（III級推薦，C類證據(jù)）2008心臟起搏指南解讀46討論2患者，女性，36歲。因“陣發(fā)性心悸10年”入院，診斷為陣發(fā)性室上速。接受RFCA時，誤傷HIS束，造成永久性III度AVB。自覺癥狀不明顯，日常生活不受影響。術(shù)后心電圖為III度AVB，交界性逸搏，60bpm問題：是否植入起搏器？2008心臟起搏指南解讀47成人獲得性房室傳導(dǎo)障礙由于導(dǎo)管消融手術(shù)導(dǎo)致的III°或高度AVB患者由于外科手術(shù)造成的III°或高度AVB，而且沒有希望恢復(fù)的2008心臟起搏指南解讀48討論3患者，男性，66歲。反復(fù)活動后胸悶1年，加重1周，暈厥1次入院胸悶時心電圖提示III度AVB，胸悶緩解時心電圖提示竇性心律，下壁