PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例

降低陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率匯報醫(yī)院：**醫(yī)院匯報人：XX01組建品管圈02主題選定03活動計(jì)劃擬定04現(xiàn)狀把握目錄05目標(biāo)設(shè)定

07對策擬定08對策實(shí)施與檢討09效果確認(rèn)11檢討與改進(jìn)06解析

10標(biāo)準(zhǔn)化12下期主題組建品管圈品管圈簡介圈徽選定過程圈員介紹圈徽解釋與意義01組建品管圈圈名：守護(hù)圈成立日期：2023年09月25日成員：10人平均年齡：38歲圈長：XX輔導(dǎo)員：

活動時間：2023年09月25日-2024年5月31日圈員合計(jì)：10人主要工作：利用品管圈降低陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率序號圈員姓名年齡圈內(nèi)職務(wù)職務(wù)/職稱學(xué)歷工作年限圈內(nèi)工作1XX38圈長副主任護(hù)師本科18協(xié)調(diào)、組織活動244圈員副主任護(hù)師本科18督察、制作幻燈片339圈員副主任護(hù)師本科17數(shù)據(jù)匯總、分析、圖表制作443圈員副主任醫(yī)師本科22協(xié)調(diào)544圈員主管護(hù)師本科15協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)照片采集、視頻制作637圈員主管護(hù)師本科15查找資料、數(shù)據(jù)收集740圈員主管護(hù)師本科18查找資料、數(shù)據(jù)收集839圈員主管護(hù)師本科12記錄、數(shù)據(jù)分析930圈員護(hù)師大專2記錄數(shù)據(jù)分析1032圈員護(hù)師本科4記錄數(shù)據(jù)分析制表人：XXX制表時間：2023.09.25關(guān)于守護(hù)圈—討論圈徽候選圈名圈徽得票結(jié)果守護(hù)圈5愛心圈3呵護(hù)圈2注：采用頭腦風(fēng)暴法，共征集3個圈名及圈徽，由10名圈員舉手表決，每人只投一票，票數(shù)最高的確定為圈名及圈徽關(guān)于守護(hù)圈—圈名、圈徽意義守護(hù)圈圈名釋義圈徽釋義守護(hù)生命，與愛同行心形：由母嬰組成，代表鮮活的生命Y性的雙手：我們的雙手承載著生命，托舉著祖國的未來和家庭的幸福外圈雙手：代表著產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)心手相連，用精湛技術(shù)保障母嬰順利分娩，為母嬰安康保駕護(hù)航，為和諧社會貢獻(xiàn)力量主題選定開會討論定義與衡量指標(biāo)選定理由選題理由02主題選定

評價項(xiàng)目

主題領(lǐng)導(dǎo)重視程度重要性圈能力需達(dá)成總分順序選定降低陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率505050481981降低陰道分娩會陰側(cè)切率405036361622提高產(chǎn)婦產(chǎn)后健康宣教知曉率501336361353提高產(chǎn)房各種并發(fā)癥的預(yù)見性501320361194提高早接觸早吸吮執(zhí)行率501416361165評價方法分?jǐn)?shù)領(lǐng)導(dǎo)重視程度重要性迫切性圈能力1沒聽說過不重要以后再說需要多部門配合3偶爾告知較重要下次解決需一個部門配合5常常提醒很重要盡快解決自行能解決注：以評價法進(jìn)行主題評價，共10人參與選票過程，票選分?jǐn)?shù)，5分為最高，3分普通，1分最低，各項(xiàng)目成績相加得到總分，總分第一順位為本次活動主題制表人：XXX制表時間：2023.09.25

主題選定—選題背景醫(yī)院現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)我院2020年1月-2022年12月陰道分娩總量1791人，其中，產(chǎn)后出血發(fā)生例數(shù)78例；會陰Ⅱ°、Ⅲ°裂傷發(fā)生例數(shù)35例；胎盤早剝發(fā)生例數(shù)5例；子宮破裂發(fā)生例數(shù)1例；羊水栓塞發(fā)生例數(shù)0例。陰道分娩并發(fā)癥占比12.17%；其中產(chǎn)后出血占比35.77%陰道分娩并發(fā)癥2020年2021年2022年產(chǎn)后出血（500ml以上）261636產(chǎn)后出血（300-500ml）262449會陰ⅡⅢ°裂傷12149胎盤早剝212子宮破裂010羊水栓塞000陰道分娩總量707660424并發(fā)癥占比9.30%7.70%22.17%降低陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率主題選定—定義與衡量指標(biāo)主題定義產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage.PPH)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時

超過1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡首位。衡量指標(biāo)產(chǎn)后出血發(fā)生率=產(chǎn)后出血≥500ml（剖宮產(chǎn)≥1000ml）例數(shù)/同期分娩總數(shù)×100%陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率=陰道分娩產(chǎn)后出血≥500ml例數(shù)/同期陰道分娩總數(shù)×100%參考文獻(xiàn)：婦產(chǎn)科學(xué)第九版

主題選定—選題背景全球每年孕產(chǎn)婦死亡529,000例（每7分鐘死亡1例），其中99%在發(fā)展中國家！在可避免的死亡中，產(chǎn)科出血占50%-55%參考文獻(xiàn)：徐曉楠，趙揚(yáng)玉《產(chǎn)科輸血》1003-6946（2018）07-0485-03劉興會，楊慧霞

《產(chǎn)后出血預(yù)防和處理措施評價》1007-9408.2013.08.001主題選定—選題背景參考文獻(xiàn)：【1】國家衛(wèi)生健康委員會.2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)【Z/OL】.【2021-02-22】.【2】國家統(tǒng)計(jì)局.孕產(chǎn)婦死亡率【R/OL】.【2020-04-21】【3】石慧峰，陳練，王曉霞，等.2016-2019年中國嚴(yán)重產(chǎn)后出血的流行病學(xué)現(xiàn)狀和變化趨勢【J】.中華婦產(chǎn)科雜志，2021,56（7）:451-457在我國，陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生逐年上升，其中以產(chǎn)后出血和產(chǎn)科裂傷最為多見，而產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因主題選定—選題背景政策解讀：國家醫(yī)管局連續(xù)3年將《降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率》列入國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)主題選定—選題理由：減少產(chǎn)后出血發(fā)生事件降低孕產(chǎn)婦死亡率提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量對產(chǎn)婦而言對同事而言對科室而言對醫(yī)院而言操作方便工作效率提升減少護(hù)理不良事件發(fā)生提高科室團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及反應(yīng)能力增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝集力改善工作效率和品質(zhì)提高病區(qū)整體形象提高患者滿意度增加社會效應(yīng)提升醫(yī)院整體品牌形象改善前無形能力序號評價項(xiàng)目評價分?jǐn)?shù)平均1責(zé)任心43322232112.32積極性44322233222.73團(tuán)隊(duì)精神43322222112.24發(fā)掘問題能力33222221111.95溝通及協(xié)調(diào)32221222111.86品管手法認(rèn)識21121111111.2制表人：XXX制表時間：2023.09.26活動計(jì)劃擬定活動計(jì)劃表03活動計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握明確現(xiàn)行流程05數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)分析結(jié)論現(xiàn)狀把握-明確現(xiàn)行流程孕期產(chǎn)檢初評估入院待產(chǎn)臨產(chǎn)入產(chǎn)房接產(chǎn)產(chǎn)房2小時觀察無出血有出血匯報處理病情平穩(wěn)回休養(yǎng)室改善前孕產(chǎn)婦入院分娩流程圖制表人：XXX制表時間：2023.10.10現(xiàn)狀把握-數(shù)據(jù)匯總分析缺陷項(xiàng)目缺陷數(shù)量百分比累計(jì)百分比產(chǎn)后出血（300-500ml）9945.41%45.4%產(chǎn)后出血7835.78%81.2%會陰Ⅱ°Ⅲ°裂傷3516.06%97.2%胎盤早剝52.29%99.5%子宮破裂10.46%100%羊水栓塞00%100%合計(jì)218100%/根據(jù)柏拉圖分布結(jié)果顯示：產(chǎn)后出血（含300-500ml）在所有的陰道分娩并發(fā)癥中占81.2%,故將產(chǎn)后出血列為本期活動的重點(diǎn)調(diào)查項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)我院2020年1月-2022年12月陰道分娩并發(fā)癥現(xiàn)狀顯示，如下：制表人：XXX制表時間：2023.10.10現(xiàn)狀把握-數(shù)據(jù)收集What查檢內(nèi)容孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高的原因Why查檢原因產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血≥500ml的原因Who查檢負(fù)責(zé)人XXXXXWhen查檢時間2023年10月10日-11月20日Where查檢地點(diǎn)產(chǎn)房How查檢方式現(xiàn)狀查檢表進(jìn)行調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)、記錄Houmuch查檢數(shù)量共查檢了2023年1月-2023年5月共178例分娩產(chǎn)婦，共發(fā)生6例產(chǎn)后出血≥500ml，其中≥500ml共5例，≥1000ml共1例，未發(fā)生產(chǎn)婦死亡事件產(chǎn)后出血率為3.37%現(xiàn)狀把握-數(shù)據(jù)收集降低陰道分娩產(chǎn)后出血率查檢表(why)

檢查者(who)：檢查時間科室

(where)產(chǎn)婦姓名是否產(chǎn)后出血檢查項(xiàng)目(what)（產(chǎn)后出血原因）子宮收縮乏力軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血功能障礙產(chǎn)婦精神因素其他檢查時間段(when)：2023.10.10--2023.11.20

檢查方法(how)：查閱資料+現(xiàn)場調(diào)查

收集數(shù)量(HowMuch):1.回顧性查閱2023.01.01-5.31共205例分娩產(chǎn)婦

制表人：XXX2023.11.15現(xiàn)狀把握-數(shù)據(jù)匯總分析缺陷項(xiàng)目缺陷數(shù)量百分比累計(jì)百分比子宮收縮乏力350.00%50.0%軟產(chǎn)道裂傷233.33%83.3%胎盤因素116.67%100.0%凝血功能障礙00.00%100.0%產(chǎn)婦精神因素00.00%100.0%其他00.00%100.0%合計(jì)6100%/根據(jù)80/20法則，結(jié)合柏拉圖分布結(jié)果顯示：子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷在所有的原因中占83.3%,故將此2項(xiàng)列為本期活動的改善重點(diǎn)制表人：XXX制表時間：2023.11.17現(xiàn)狀把握-明確重點(diǎn)改善流程孕期產(chǎn)檢初評估入院待產(chǎn)臨產(chǎn)入產(chǎn)房接產(chǎn)產(chǎn)房2小時觀察無出血有出血匯報處理病情平穩(wěn)回休養(yǎng)室改善重點(diǎn)改善前孕產(chǎn)婦入院分娩流程圖目標(biāo)設(shè)定設(shè)定理由05改善前數(shù)值圈能力圈能力序號姓名工作年資（A）60%學(xué)歷改善能力（B）40%經(jīng)驗(yàn)值改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值圈長1854本科321096圈員1854本科3210961754本科320862260本科320921545本科320771545本科320771854本科320861236本科3206826大專24030412本科32044平均值14.14231.275.2%備注：工作年資每年5分，＞20年均為100分計(jì)算公式：改善能力值=AXa+BXb+經(jīng)驗(yàn)值經(jīng)驗(yàn)值：有參加品管圈1次者，在能力值基礎(chǔ)上加10分，以此類推制表人：XXX制表時間：2023.12.01目標(biāo)設(shè)定改善前陰道分娩產(chǎn)后出血率為3.37%設(shè)立總目標(biāo)值=1.26%改善幅度=62.61%制表人：XXX制表時間：2023.12.0262.61%（一）目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀值=3.37%目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力

=3.37%-3.37%×83.3%×75.2%

=1.26%改善幅度=（目標(biāo)值-現(xiàn)狀值）÷現(xiàn)狀值=(3.37%-1.26%)÷3.37%=62.61%

改善重點(diǎn)值=83.3%圈能力值=75.2%（二）設(shè)定理由解析06要因評價確定要因真因分析魚骨圖分析解析-魚骨圖（一）分析制表人：XXX制表時間：2023.12.12解析-要因評價大原因中原因小原因組員打分總分選定XXXXXXXXXXX人員醫(yī)護(hù)人員未做好防護(hù)措施555555555550不重視113135311120工作繁忙313111531322未及時傾聽患者需求353333355336評估不足555355553546未持續(xù)宣教355533555541產(chǎn)婦分娩過程配合低555335555546自身體質(zhì)原因331111131116思想準(zhǔn)備不充分333311131322多胎妊娠331133111118巨大兒113333131322藥物因素333113311120胎盤胎膜殘留311333113120解析-要因評價大原因中原因小原因組員打分總分選定XXXXXXXXXXX物品產(chǎn)前宣教開展少311333113322形式單一535355335340形式主義333111133120孕婦未定期參加113313135122分娩宣教資料內(nèi)容少333113313324未說明重要性331133313122形式單一353355535542方法產(chǎn)前溝通單純口頭溝通311333113322未告知注意事項(xiàng)333113511324產(chǎn)程指導(dǎo)指導(dǎo)錯誤511313133324技巧不明確335313131326難理解15.3.313513328解析-要因評價大原因中原因小原因組員打分總分選定XXXXXXXXXXX環(huán)節(jié)產(chǎn)程觀察未及時明確313335113124無動態(tài)觀察555535353342醫(yī)護(hù)患溝通不了解311313333526未及時溝通133313351124監(jiān)管制度未培訓(xùn)553555333542領(lǐng)導(dǎo)不重視555333553340注：10名組員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要，進(jìn)行評分，最高總分50分，依據(jù)二八法則，總分40分以上為主要原因。制表人：XXX制表時間：2023.12.12解析-要因評價注：10名組員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要，進(jìn)行評分，最高總分50分，依據(jù)二八法則，總分40分以上為主要原因。制表人：XXX制表時間：2023.12.12解析-確定要因根據(jù)二八法則，選定八項(xiàng)要因序號要因1未做好防護(hù)措施2評估不足3未持續(xù)宣教4分娩過程配合低5宣教形式單一6無動態(tài)觀察7制度未培訓(xùn)8領(lǐng)導(dǎo)不重視解析-魚骨圖（二）分析制表人：XXX制表時間：2023.12.12解析-要因評價大原因中原因小原因組員打分總分選定XXXXXXXXXXX人員醫(yī)護(hù)人員宣教不到位331531331124接產(chǎn)手法不熟練553355535342評估不足355555335342接產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)缺乏311335331124產(chǎn)婦分娩過程配合低335531353334自身體質(zhì)原因311311333123方法錯誤331153115326理解能力差311531113322精神緊張535555333542解析-要因評價大原因中原因小原因組員打分總分選定XXXXXXXXXXX物品產(chǎn)前教育開展少331135335128形式單一553353355340形式主義331113353528孕婦未定期參加513133115124宣教資料宣傳資料缺乏331135133326圖文少353313311326方法分娩方式產(chǎn)前未演練353551111328未確認(rèn)產(chǎn)婦已掌握511311333324產(chǎn)程指導(dǎo)未定期交流經(jīng)驗(yàn)353131135126未開展預(yù)防措施535555353342宣教溝通分娩過程安撫少331133513325不重視311353333126未換位思考355131331328解析-要因評價大原因中原因小原因組員打分總分選定XXXXXXXXXXX環(huán)節(jié)產(chǎn)婦情況焦慮531331153328不知曉重點(diǎn)311333315326產(chǎn)程用力錯誤311531535128產(chǎn)房環(huán)境氣氛緊張353133331530產(chǎn)床功能單一133335533529注：10名組員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要，進(jìn)行評分，最高總分50分，依據(jù)二八法則，總分40分以上為主要原因。制表人：XXX制表時間：2023.12.12解析-要因評價注：10名組員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要，進(jìn)行評分，最高總分50分，依據(jù)二八法則，總分40分以上為主要原因。制表人：XXX制表時間：2023.12.12解析-確定要因根據(jù)二八法則，選定五項(xiàng)要因序號要因1接產(chǎn)手法不熟練2評估不足3精神緊張4宣教形式單一5未開展預(yù)防措施解析-真因驗(yàn)證產(chǎn)后出血真因驗(yàn)證查檢表(why)

檢查者(who)：要因12.1112.1212.1312.1412.1512.1612.17合計(jì)百分比累計(jì)百分比未做好預(yù)防措施33453432519.84%19.84%評估不足32334232015.87%35.71%無動態(tài)觀察23232431915.08%50.79%接產(chǎn)手法不熟練10233431612.70%63.49%未持續(xù)宣教11324221511.90%75.40%分娩過程配合低11236101411.11%86.51%產(chǎn)前宣教形式單一112020064.76%91.27%精神緊張121000043.17%94.44%領(lǐng)導(dǎo)不重視000101032.38%96.83%制度未培訓(xùn)100110143.17%100.00%合計(jì)126檢查時間段(when)：2023.12.13--2023.12.17

檢查方法(how)：查閱資料+現(xiàn)場調(diào)查

收集數(shù)量(HowMuch):1.查閱產(chǎn)前宣教資料；2.現(xiàn)場調(diào)查2023.12.11-12.17孕婦學(xué)校開展情況，待產(chǎn)及分娩過程共30人

制表人：XXX制表時間：2023.12.17解析-真因驗(yàn)證制表人：XXX制表時間：2023.12.18于12.11-12.17對我院產(chǎn)科30名孕產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)時過程，結(jié)合“三現(xiàn)”原則，進(jìn)行真因驗(yàn)證，合計(jì)發(fā)生126項(xiàng)，確認(rèn)五大真因：未做好預(yù)防措施、評估不足、無動態(tài)觀察、接產(chǎn)手法不熟練、未持續(xù)宣教。未做好預(yù)防措施評估不足無動態(tài)觀察接產(chǎn)手法不熟練未持續(xù)宣教解析-確定真因五大真因?qū)Σ邤M定07對策整合對策擬定評價表對策擬定-真因驗(yàn)證whyhow評價選定whenwherewhowho對策編號真因分析對策方案可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分實(shí)施計(jì)劃時間地點(diǎn)提案人負(fù)責(zé)人未做好預(yù)防措施建立健全制度，如：孕產(chǎn)婦五色管理制度、高危孕產(chǎn)婦管理制度。403849127√12/20-12/31產(chǎn)科XX科主任（一）成立危重孕產(chǎn)婦搶救專家小組，為救治提供技術(shù)保障504036126√產(chǎn)科XXX主管院長（一）落實(shí)院科兩級監(jiān)管465038134產(chǎn)科質(zhì)控辦、科主任護(hù)士長（一）人員、物品、藥品，分娩前及時就位503045125√產(chǎn)房科護(hù)士長（二）孕婦臨產(chǎn)進(jìn)入待產(chǎn)室后備血待用504038128√產(chǎn)房血庫（二）開展導(dǎo)樂陪伴分娩，積極推廣分娩鎮(zhèn)痛503750137√產(chǎn)房科護(hù)士長（三）積極處理第三產(chǎn)程404543128√產(chǎn)房科護(hù)士長（二）開展產(chǎn)后2小時低頻電刺激子宮復(fù)舊384947134√產(chǎn)房產(chǎn)康負(fù)責(zé)人（三）評估不足制定產(chǎn)房分娩安全核查制度及核查表504526121√2024/01/01-01/14產(chǎn)科科護(hù)士長（一）組織醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)后出血高危因素培訓(xùn)，提高產(chǎn)后出血識別能力504142134√產(chǎn)科科主任、科護(hù)士長（二）正確評估分娩出血量，采用分段稱重計(jì)量法503844132√產(chǎn)房科主任、科護(hù)士長（二）對策擬定-真因驗(yàn)證whyhow評價選定whenwherewhowho對策編號真因分析對策方案可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分實(shí)施計(jì)劃時間地點(diǎn)提案人負(fù)責(zé)人無動態(tài)觀察改變排班模式，采用一對一助產(chǎn)士接產(chǎn)服務(wù)504239131√2024/01/15-01/31產(chǎn)房XXX科護(hù)士長（三）落實(shí)產(chǎn)程觀察護(hù)理常規(guī)，制定四產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范473945131√產(chǎn)房科護(hù)士長（一）落實(shí)產(chǎn)后24小時訪視工作483341122√產(chǎn)房科護(hù)士長（三）接產(chǎn)手法不熟練?？浦a(chǎn)士培養(yǎng)，樹立標(biāo)桿502150121√02/1-02/28產(chǎn)房科護(hù)士長（二）組織全體助產(chǎn)人員進(jìn)行陰道分娩接產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)并考核503535120√產(chǎn)房科主任、科護(hù)士長（二）開展科內(nèi)產(chǎn)后出血應(yīng)急演練504046136√產(chǎn)科科主任、科護(hù)士長（二）積極參加相關(guān)技能競賽394446129√產(chǎn)科科主任、科護(hù)士長（二）未持續(xù)宣教開設(shè)助產(chǎn)士門診453649130√03/1-03/31產(chǎn)科科主任、科護(hù)士長（三）豐富孕婦課堂內(nèi)容，開展產(chǎn)前運(yùn)動，WAFF孕產(chǎn)整合運(yùn)動504843141√孕婦學(xué)校孕婦學(xué)校負(fù)責(zé)人（三）通過圖文、視頻等形式、全方位展示自然分娩的過程403446120√產(chǎn)房科護(hù)士長（三）現(xiàn)場進(jìn)行示范讓孕婦了解并掌握相關(guān)動作與技巧464138125√產(chǎn)房科護(hù)士長（三）制作產(chǎn)房溫馨提示卡，利用圖文二維碼掃描形式為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后宣教等相關(guān)內(nèi)容423051123√產(chǎn)科科護(hù)士長（三）注：全體組員就每一評價項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，組員共10人，單項(xiàng)總分150分，依據(jù)二八法則，120分以上為實(shí)施對策

制表人：XXX制表時間：2023.12.28010203對策整合對策一：強(qiáng)機(jī)制、建體系、制度先行對策二：抓業(yè)務(wù)、重內(nèi)涵、標(biāo)桿帶頭對策三：全程多元化宣教模式，“多措并舉”五項(xiàng)并列關(guān)系圖表對策擬定-對策整合對策實(shí)施與檢討對策一08對策二對策三對策實(shí)施與檢討對策一對策名稱強(qiáng)機(jī)制、建體系、制度先行真因未做好預(yù)防措施改善前：未做好預(yù)防措施對策內(nèi)容：1.建立健全制度，如：孕產(chǎn)婦五色管理制度、高危孕產(chǎn)婦管理制度。2.成立危重孕產(chǎn)婦搶救專家小組，為救治提供技術(shù)保障3.制定產(chǎn)房分娩安全核查制度及核查表4.落實(shí)產(chǎn)程觀察護(hù)理常規(guī)，制定四產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范5.落實(shí)院科兩級監(jiān)管對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：主管院長、科主任、護(hù)士長實(shí)施時間：2023/12/20-2024/01/31實(shí)施地點(diǎn)：產(chǎn)科實(shí)施內(nèi)容：1.醫(yī)院主管副院長牽頭組織成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組，明確相關(guān)部分及各級人員職責(zé)。2.制定孕產(chǎn)婦五色管理制度、高危孕產(chǎn)婦管理制度、產(chǎn)房分娩安全核查制度及核查表。3.落實(shí)產(chǎn)程觀察護(hù)理常規(guī)，制定四產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范。4.由產(chǎn)科護(hù)士長對全員進(jìn)行制度規(guī)范培訓(xùn)。5.由質(zhì)控辦、科室負(fù)責(zé)定期監(jiān)督檢查并納入績效。對策處置：1.健全了院科兩級監(jiān)管體系，完善了孕產(chǎn)婦五色管理制度及分娩安全核查制度2.通過培訓(xùn)檢查，使助產(chǎn)士掌握了產(chǎn)前預(yù)防措施，并應(yīng)用到實(shí)踐中3.經(jīng)效果確認(rèn)，降低了產(chǎn)后出血（300-500ml）的發(fā)生，故對策繼續(xù)實(shí)施

對策效果：2023年12月20日-2024年1月31日PDCA對策一：建全院-科兩級管理體系主管院長醫(yī)務(wù)科護(hù)理部質(zhì)控辦危重癥孕產(chǎn)婦救治小組醫(yī)生護(hù)士助產(chǎn)士麻醉師對側(cè)實(shí)施與檢討對策一對策名稱強(qiáng)機(jī)制、建體系、制度先行真因未做好預(yù)防措施改善前：未做好預(yù)防措施對策內(nèi)容：1.建立健全制度，如：孕產(chǎn)婦五色管理制度、高危孕產(chǎn)婦管理制度。2.成立危重孕產(chǎn)婦搶救專家小組，為救治提供技術(shù)保障3.制定產(chǎn)房分娩安全核查制度及核查表4.落實(shí)產(chǎn)程觀察護(hù)理常規(guī)，制定四產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范5.落實(shí)院科兩級監(jiān)管對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：主管院長、科主任、護(hù)士長實(shí)施時間：2023/12/20-2024/01/31實(shí)施地點(diǎn)：產(chǎn)科實(shí)施內(nèi)容：1.醫(yī)院主管副院長牽頭組織成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組，明確相關(guān)部分及各級人員職責(zé)。2.制定孕產(chǎn)婦五色管理制度、高危孕產(chǎn)婦管理制度、產(chǎn)房分娩安全核查制度及核查表。3.落實(shí)產(chǎn)程觀察護(hù)理常規(guī)，制定四產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范。4.由產(chǎn)科護(hù)士長對全員進(jìn)行制度規(guī)范培訓(xùn)。5.由質(zhì)控辦、科室負(fù)責(zé)定期監(jiān)督檢查并納入績效。對策處置：1.健全了院科兩級監(jiān)管體系，完善了孕產(chǎn)婦五色管理制度及分娩安全核查制度2.通過培訓(xùn)檢查，使助產(chǎn)士掌握了產(chǎn)前預(yù)防措施，并應(yīng)用到實(shí)踐中3.經(jīng)效果確認(rèn)，降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生，故對策繼續(xù)實(shí)施對策效果：通過制定產(chǎn)房安全核查制度，落實(shí)產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)，制定標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3次，質(zhì)控檢查1次后，在對2023.12.20-2024.01.31間分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，產(chǎn)后出血發(fā)生率從3.37%下降至2.94%PDCA對策有效對策二對策名稱抓業(yè)務(wù)、重內(nèi)涵、標(biāo)桿帶頭真因評估不足；接產(chǎn)手法不熟練改善前：評估不足；接產(chǎn)手法不熟練對策內(nèi)容：1.人員、物品、藥品，分娩前及時就位2.孕婦臨產(chǎn)進(jìn)入待產(chǎn)室后備血待用3.積極處理第三產(chǎn)程4.組織醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)后出血高危因素培訓(xùn)，提高產(chǎn)后出血識別能力5.正確評估分娩出血量，采用分段稱重計(jì)量法6.?？浦a(chǎn)士培養(yǎng)，樹立標(biāo)桿7.組織全體助產(chǎn)人員進(jìn)行陰道分娩接產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)并考核8.開展科內(nèi)產(chǎn)后出血應(yīng)急演練9.積極參加相關(guān)技能競賽對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：科主任、護(hù)士長實(shí)施時間：2024/2/1-2024/02/29實(shí)施地點(diǎn)：產(chǎn)科實(shí)施內(nèi)容：1.由護(hù)士長對全體助產(chǎn)士進(jìn)行陰道分娩技術(shù)培訓(xùn)并考核。2.培養(yǎng)專科助產(chǎn)士，并對其他助產(chǎn)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3.由科主任組織學(xué)習(xí)(2023版)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》并進(jìn)行應(yīng)急演練。4.科內(nèi)組織團(tuán)隊(duì)參加相關(guān)技能競賽。對策處置：1.通過培訓(xùn)考核，助產(chǎn)士陰道分娩接產(chǎn)技術(shù)均考核合格，并對最新版《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》有了新的認(rèn)識2.通過參加技能競賽，使助產(chǎn)士的應(yīng)急處理能力和心理素質(zhì)得到有效提升3.制定了《孕婦四產(chǎn)程觀察標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范》，并形成標(biāo)準(zhǔn)化4.經(jīng)效果確認(rèn)，降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生，故對策有效，繼續(xù)實(shí)施對策效果：2024年2月1日-2024年2月29日PDCA對策實(shí)施與檢討對策二對策名稱抓業(yè)務(wù)、重內(nèi)涵、標(biāo)桿帶頭真因評估不足；接產(chǎn)手法不熟練改善前：評估不足；接產(chǎn)手法不熟練對策內(nèi)容：1.人員、物品、藥品，分娩前及時就位2.孕婦臨產(chǎn)進(jìn)入待產(chǎn)室后備血待用3.積極處理第三產(chǎn)程4.組織醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)后出血高危因素培訓(xùn)，提高產(chǎn)后出血識別能力5.正確評估分娩出血量，采用分段稱重計(jì)量法6.?？浦a(chǎn)士培養(yǎng)，樹立標(biāo)桿7.組織全體助產(chǎn)人員進(jìn)行陰道分娩接產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)并考核8.開展科內(nèi)產(chǎn)后出血應(yīng)急演練9.積極參加相關(guān)技能競賽對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：科主任、護(hù)士長實(shí)施時間：2024/02/1-2024/02/29實(shí)施地點(diǎn)：產(chǎn)科實(shí)施內(nèi)容：1.由護(hù)士長對全體助產(chǎn)士進(jìn)行陰道分娩技術(shù)培訓(xùn)并考核。2.培養(yǎng)?？浦a(chǎn)士，并對其他助產(chǎn)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3.由科主任組織學(xué)習(xí)產(chǎn)后出血(2023版)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》并進(jìn)行應(yīng)急演練。4.科內(nèi)組織團(tuán)隊(duì)參加相關(guān)技能競賽。對策處置：1.通過培訓(xùn)考核，助產(chǎn)士陰道分娩接產(chǎn)技術(shù)均考核合格，并對最新版《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》有了新的認(rèn)識2.通過參加技能競賽，使助產(chǎn)士的應(yīng)急處理能力和心理素質(zhì)得到有效提升3.制定了《孕婦四產(chǎn)程觀察標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范》，并形成標(biāo)準(zhǔn)化4.經(jīng)效果確認(rèn)，降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生，故對策有效，繼續(xù)實(shí)施對策效果：

通過對全體助產(chǎn)士進(jìn)行陰道分娩技術(shù)培訓(xùn)并考核，培養(yǎng)?？浦a(chǎn)士，提高助產(chǎn)水平后，在對2024年2月1日-2024年2月29日期間分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，產(chǎn)后出血發(fā)生率從2.94%下降至2.04%PDCA對策實(shí)施與檢討對策有效對策實(shí)施與檢討對策三對策名稱全程多元化宣教模式，“多措并舉”真因無動態(tài)觀察，未持續(xù)宣教改善前：無動態(tài)觀察，未持續(xù)宣教對策內(nèi)容：1.開展導(dǎo)樂陪伴分娩，積極推廣分娩鎮(zhèn)痛2.開展產(chǎn)后2小時低頻電刺激子宮復(fù)舊3.改變排班模式，采用一對一助產(chǎn)士接產(chǎn)服務(wù)4.落實(shí)產(chǎn)后24小時訪視工作5.開設(shè)助產(chǎn)士門診6.豐富孕婦課堂內(nèi)容，開展產(chǎn)前運(yùn)動、WAFF孕產(chǎn)整合運(yùn)動7.通過圖文、視頻等形式、全方位展示自然分娩的過程8.現(xiàn)場進(jìn)行示范讓孕婦了解并掌握相關(guān)動作與技巧9.制作產(chǎn)房溫馨提示卡，利用圖文二維碼掃描形式為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后宣教等相關(guān)內(nèi)容對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：科護(hù)士長實(shí)施時間：2024/03/1-/03/31實(shí)施地點(diǎn)：產(chǎn)科實(shí)施內(nèi)容：1.開設(shè)助產(chǎn)士門診，由?？浦a(chǎn)士每周三出診。2.豐富孕婦課堂，專人負(fù)責(zé)，每周一開展孕期運(yùn)動、WAFF孕產(chǎn)整合運(yùn)動等項(xiàng)目。3.麻醉師24小時入住產(chǎn)房，提供藥物性分娩鎮(zhèn)痛。4.助產(chǎn)士全程導(dǎo)樂陪伴，落實(shí)產(chǎn)后24小時訪視工作。5.開展產(chǎn)后2小時低頻電刺激子宮復(fù)舊。對策處置：1.一對一全程導(dǎo)樂陪伴分娩、藥物鎮(zhèn)痛的推廣及產(chǎn)后24小時訪視，有效提升了孕產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，減少了糾紛發(fā)生，提高了患者滿意度2.助產(chǎn)士門診的開設(shè)，孕婦孕產(chǎn)運(yùn)動的開展，個性化的產(chǎn)后宣教單，為孕產(chǎn)婦提供了有效的健康宣教內(nèi)容，降低了陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生，故對策有效，可繼續(xù)實(shí)施對策效果：2024年3月23日-3月31日P

DA

C對策實(shí)施與檢討對策三對策名稱全程多元化宣教模式，“多措并舉”真因無動態(tài)觀察，未持續(xù)宣教改善前：無動態(tài)觀察，未持續(xù)宣教對策內(nèi)容：1.開展導(dǎo)樂陪伴分娩，積極推廣分娩鎮(zhèn)痛2.開展產(chǎn)后2小時低頻電刺激子宮復(fù)舊3.改變排班模式，采用一對一助產(chǎn)士接產(chǎn)服務(wù)4.落實(shí)產(chǎn)后24小時訪視工作5.開設(shè)助產(chǎn)士門診6.豐富孕婦課堂內(nèi)容，開展產(chǎn)前運(yùn)動，WAFF孕產(chǎn)整合運(yùn)動7.通過圖文、視頻等形式、全方位展示自然分娩的過程8.現(xiàn)場進(jìn)行示范讓孕婦了解并掌握相關(guān)動作與技巧9.制作產(chǎn)房溫馨提示卡，利用圖文二維碼掃描形式為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后宣教等相關(guān)內(nèi)容對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：科護(hù)士長實(shí)施時間：2024/03/01-/03/31實(shí)施地點(diǎn)：產(chǎn)科實(shí)施內(nèi)容：1.開設(shè)助產(chǎn)士門診，由?？浦a(chǎn)士每周三出診。2.豐富孕婦課堂，專人負(fù)責(zé)，每周一開展孕期運(yùn)動、WAFF孕產(chǎn)整合運(yùn)動等項(xiàng)目。3.麻醉師24小時入住產(chǎn)房，提供藥物性分娩鎮(zhèn)痛。4.助產(chǎn)士全程導(dǎo)樂陪伴，落實(shí)產(chǎn)后24小時訪視工作。5.開展產(chǎn)后2小時低頻電刺激子宮復(fù)舊。對策處置：1.一對一全程導(dǎo)樂陪伴分娩、藥物鎮(zhèn)痛的推廣及產(chǎn)后24小時訪視，有效提升了孕產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，減少了糾紛發(fā)生，提高了患者滿意度2.助產(chǎn)士門診的開設(shè)，孕婦孕產(chǎn)運(yùn)動的開展，個性化的產(chǎn)后宣教單，為孕產(chǎn)婦提供了有效的健康宣教內(nèi)容，降低了陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生，故對策有效，可繼續(xù)實(shí)施對策效果：通過開展導(dǎo)樂陪伴分娩，積極推廣分娩鎮(zhèn)痛；改變排班模式，采用一對一助產(chǎn)士接產(chǎn)服務(wù)；開設(shè)助產(chǎn)士門診，孕婦課堂等宣教工作；在對2024年3月1-3月31間分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，產(chǎn)后出血發(fā)生率從2.04%下降至1.17%P

DA

C對策有效效果確認(rèn)有形確認(rèn)09無形確認(rèn)改善效果-改善后數(shù)據(jù)收集What查檢內(nèi)容孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高的原因Why查檢原因產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血≥500ml的原因Who查檢負(fù)責(zé)人XXXXXWhen查檢時間2023年4月1日-4月31日Where查檢地點(diǎn)產(chǎn)房How查檢方式現(xiàn)狀查檢表進(jìn)行調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)、記錄Houmuch查檢數(shù)量共查檢了2023年12月20日-2024年3月31日共223例分娩產(chǎn)婦，共發(fā)生4例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，其中≥500ml共4例，≥1000ml共0例，未發(fā)生產(chǎn)婦死亡事件產(chǎn)后出血率為1.17%制表人：XXX制表時間：2024.04.01效果確認(rèn)-有形成果改善后柏拉圖制表人：XXX制表時間：2024.04.01產(chǎn)后出血真因驗(yàn)證查檢表(why)

要因合計(jì)百分比累計(jì)百分比未做好預(yù)防措施1220.00%20.00%評估不足1016.67%36.67%無動態(tài)觀察915.00%51.67%接產(chǎn)手法不熟練813.33%65.00%未持續(xù)宣教610.00%75.00%分娩過程配合低58.33%83.33%產(chǎn)前宣教形式單一46.67%90.00%精神緊張35.00%95.00%領(lǐng)導(dǎo)不重視23.33%98.33%制度未培訓(xùn)11.67%100.00%合計(jì)60效果確認(rèn)-有形成果改善前、后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖制表人：XXX制表時間：2024.04.01效果確認(rèn)-有形成果改善前：2023年1月-2023年5月

改善后：2023年12月-2024年3月

目標(biāo)達(dá)成！制表人：XXX制表時間：2024.04.01目標(biāo)達(dá)成率（1）目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）X100%