FOCUS醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例PDCA提高護(hù)士對(duì)糖尿病患者胰島素注射部位正確輪換執(zhí)行率XXX01F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題02O-成立CQI小組03C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范04U-問(wèn)題的根本原因分析07D-對(duì)策實(shí)施08C-檢查05S-選擇可改進(jìn)的流程06P-對(duì)策擬定09A-處置10結(jié)束語(yǔ)F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題01

F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主

題高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成總分順序選定提高穿刺工具選擇正確率303232361302

提高治療室物品放置規(guī)范率323228361283

提高護(hù)士對(duì)糖尿病患者胰島素注射部位正確輪換執(zhí)行率403638361501★

分?jǐn)?shù)/人數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略評(píng)價(jià)說(shuō)明F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，腦卒中患者大多數(shù)都合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2013版中指出：早期聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療是控制高血糖的重要手段。人體適合注射胰島素部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)。長(zhǎng)期在同一部位注射胰島素會(huì)導(dǎo)致硬結(jié)和皮下脂肪增生，影響藥物有效的吸收和發(fā)揮作用，進(jìn)而導(dǎo)致血糖波動(dòng)等不良反應(yīng)，增加患者的不適感。注射部位輪換是有效的預(yù)防方法。注射部位的正確輪換包括同一部位內(nèi)的不同注射點(diǎn)輪換和在不同注射部位之間的輪換。避免在同一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-選題理由科室臨床現(xiàn)狀目前進(jìn)行胰島素注射的患者不斷增加，大部分患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行胰島素治療。如何正確有計(jì)劃地合理安排胰島素注射部位的輪換，是護(hù)理人員不能忽視的問(wèn)題。目前在護(hù)理臨床的護(hù)理操作中，我們觀察到部分需要長(zhǎng)期注射胰島素患者，常注射部位出現(xiàn)紅腫、皮膚硬結(jié)及皮下脂肪增生現(xiàn)象。F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-主題選定主題：提高護(hù)士對(duì)糖尿病患者胰島素注射部位規(guī)范輪換執(zhí)行率名詞解釋護(hù)士對(duì)糖尿病患者胰島素注射部位規(guī)范輪換定義：根據(jù)《中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)—胰島素皮下注射》規(guī)定的注射部位（腹部、臀部外上側(cè)、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)和臀部外上側(cè)）及規(guī)范，不同注射部位進(jìn)行輪換，同一個(gè)注射部位分為多個(gè)等分區(qū)域，始終按同一方向輪換，連續(xù)兩次注射的部位間隔應(yīng)大于1CM，避開(kāi)皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位。計(jì)算公式×每月護(hù)士對(duì)糖尿病患者胰島素注射部位規(guī)范輪換執(zhí)行例數(shù)每月護(hù)士胰島素注射總例數(shù)100%護(hù)士對(duì)糖尿病患者胰島素注射部位規(guī)范輪換執(zhí)行率O-成立CQI小組02O-成立CQI小組序號(hào)姓名職稱圈內(nèi)職務(wù)年齡資歷學(xué)歷小組權(quán)責(zé)1神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)師3714年本科組織、策劃、分工、督查、評(píng)價(jià)2神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)師3712年本科協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、培訓(xùn)、追蹤3神經(jīng)內(nèi)科護(hù)師308年本科培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集4神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)師3211年本科數(shù)據(jù)收集、制作幻燈片5神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)師3312年本科活動(dòng)措施落實(shí)、照片采集6神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)師3111年本科活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、記錄7神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)師349年本科活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集8神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士243年大?；顒?dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范03C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范-現(xiàn)狀調(diào)查沒(méi)有胰島素注射部位輪換的標(biāo)準(zhǔn)操作流程C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范-現(xiàn)狀調(diào)查制定胰島素注射部位輪換查檢表同時(shí)滿足不同注射部位進(jìn)行輪換；連續(xù)兩次注射的部位間隔應(yīng)大于1CM；避開(kāi)皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位；每周使用一塊注射區(qū)域；每月輪換注射部位則為規(guī)范輪換項(xiàng)目周期注射人數(shù)注射次數(shù)正確執(zhí)行次數(shù)正確執(zhí)行率現(xiàn)狀2022.2.1-2.282228817259.72%C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范-目標(biāo)設(shè)定姓名工作年資（A）60%學(xué)歷改善能力（B）40%品管圈經(jīng)驗(yàn)值改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值組長(zhǎng)1470本科801084組員1260本科801078組員840本科801066組員1155本科801075組員1260本科801078組員1155本科801075組員945本科80059組員315大專60033平均68.5C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范-目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×小組能力護(hù)士對(duì)糖尿病患者胰島素注射部位正確輪換執(zhí)行率的目標(biāo)值目標(biāo)值=59.72%+（100%-59.72%）

×80%×68.5%=81.79%U-問(wèn)題的根本原因分析04U-問(wèn)題的根本原因分析胰島素注射部位未正確輪換缺乏胰島素注射部位輪換登記表習(xí)慣性選擇常用注射部位穿脫衣褲不方便注射部位沒(méi)有交接班不知曉注射部位輪替的重要性根據(jù)自己習(xí)慣注射隨意性大根據(jù)患者體位選擇注射部位沒(méi)有定期檢查注射部位輪換情況缺乏胰島素注射部位輪換操作流程護(hù)士物方法患者缺乏胰島素注射定位卡記不住上次注射的部位表示要因S-選擇可改進(jìn)的流程05S-選擇可改進(jìn)的流程改進(jìn)方案篩選標(biāo)準(zhǔn)總分是否實(shí)施提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1周2周3周制定《胰島素注射部位規(guī)范輪換工作流程》404040120是

使用胰島素注射定位卡34283092是

制作《胰島素注射部位輪換記錄表》、403240112是

P-對(duì)策擬定06P-對(duì)策擬定序號(hào)改善方案要因人時(shí)機(jī)場(chǎng)所如何/方法實(shí)施計(jì)劃1制定《胰島素注射部位規(guī)范輪換工作流程》缺乏胰島素注射部位輪換操作流程3.1-3.5神經(jīng)內(nèi)科查找指南、sop及相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容制定符合科室日常操作的規(guī)范輪換工作流程（1）3.1-3.4查找相關(guān)資料。

（2）制定《胰島素注射部位規(guī)范輪換工作流程》。

（3）3.5對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。2使用胰島素注射定位卡缺乏胰島素注射定位卡3.6-3.10神經(jīng)內(nèi)科與內(nèi)分泌科溝通借鑒別科經(jīng)驗(yàn)；淘寶搜索最新定位卡（1）3.6與內(nèi)分泌溝通借鑒其使用定位卡。

（2）3.7購(gòu)置最新定位卡。

（3）3.1培訓(xùn)全體護(hù)理人員使用方法。3制作《胰島素注射部位輪換記錄表》缺乏胰島素注射部位輪換登記表3.11-3.14神經(jīng)內(nèi)科查閱中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)—胰島素皮下注射及相關(guān)文獻(xiàn)制作，制作符合本科室情況的記錄表（1）3.11查找相關(guān)資料。

（2）3.12制作制定《胰島素注射部位輪換記錄表》。

（3）3.13-14對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（4）3.14檢查所有培訓(xùn)內(nèi)容的培訓(xùn)效果。3.15-3.20做對(duì)策一數(shù)據(jù)調(diào)查；調(diào)查方式：抽查；檢查人：XX；預(yù)計(jì)樣本量：10

3.21-3.25做對(duì)策二數(shù)據(jù)調(diào)查；調(diào)查方式：抽查；檢查人：XX；預(yù)計(jì)樣本量：10

3.26-3.31做對(duì)策一二總的效果確認(rèn)；調(diào)查方式：抽查；檢查人：XX；預(yù)計(jì)樣本量：10D-對(duì)策實(shí)施07D-對(duì)策實(shí)施（一）對(duì)策一對(duì)策名稱制定《胰島素注射部位規(guī)范輪換工作流程》主要因缺乏胰島素注射部位輪換操作流程

改善前：1.胰島素注射流程圖對(duì)于選擇注射部位沒(méi)有具體輪換流程，日常操作中根據(jù)自己習(xí)慣注射隨意性大。2.部分護(hù)理人員在執(zhí)行部位輪換時(shí)與指南行標(biāo)要求存在一定的差距。

對(duì)策實(shí)施：1.查找相關(guān)資料，制作制定《胰島素注射部位規(guī)范輪換工作流程》。

2.對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.護(hù)士長(zhǎng)組織糖尿病專業(yè)組成員利用《中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)—胰島素皮下注射》系統(tǒng)培訓(xùn)胰島素注射方法、技巧、注射部位輪換等知識(shí)技能，考核合格方可為患者實(shí)施胰島素注射治療。4.按照《胰島素注射部位規(guī)范輪換工作流程》進(jìn)行日常工作。

對(duì)策處置：改進(jìn)后效果良好。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.血糖管理護(hù)理專業(yè)組小組成員每周檢查患者胰島素注射部位有無(wú)紅腫，硬結(jié)，了解患者對(duì)胰島素注射部位正確輪換的感受。2.護(hù)士長(zhǎng)每月不定期督查胰島素注射部位規(guī)范輪換工作流程的執(zhí)行情況，記錄實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。

PDACD-對(duì)策實(shí)施（二）對(duì)策二對(duì)策名稱使用胰島素注射定位卡主要因缺乏胰島素注射定位卡

改善前：1.日常操作中根據(jù)自己習(xí)慣注射隨意性大。2.部分護(hù)理人員在執(zhí)行部位輪換時(shí)與指南行標(biāo)要求存在一定的差距。

對(duì)策實(shí)施：1.購(gòu)置符合操作要求的胰島素注射定位卡。

2.對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.按照《胰島素注射部位規(guī)范輪換工作流程》使用胰島素注射定位卡注射胰島素。

對(duì)策處置：護(hù)理人員能按照要求使用胰島素注射定位卡。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.責(zé)任組長(zhǎng)每天到患者床旁檢查胰島素注射定位卡使用情況，將檢查結(jié)果準(zhǔn)確記錄在《胰島素注射部位輪換查檢表》上。2.血糖管理護(hù)理專業(yè)組小組成員每周檢查患者胰島素注射部位有無(wú)紅腫，硬結(jié)，了解患者對(duì)胰島素注射部位正確輪換的感受。3.護(hù)士長(zhǎng)每月不定期督查護(hù)士胰島素胰島素注射定位卡使用情況，記錄實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。PDACD-對(duì)策實(shí)施（二）D-對(duì)策實(shí)施（三）對(duì)策三對(duì)策名稱制作并使用《胰島素注射部位輪換記錄表》主要因缺乏胰島素注射部位輪換登記表

改善前：1.部分護(hù)士人員胰島素注射操作中根據(jù)自己習(xí)慣注射隨意性大。2.部分護(hù)理人員記不住上次注射的部位，胰島素注射部位不能規(guī)范輪換導(dǎo)致硬結(jié)和皮下脂肪增生形成。

對(duì)策實(shí)施：1.查找中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)—胰島素皮下注射及相關(guān)文獻(xiàn)，制作符合本科室情況的記錄表。

2.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全體護(hù)理人員針對(duì)《胰島素注射部位輪換記錄表》正確使用進(jìn)行培訓(xùn)。3.按照《胰島素注射部位規(guī)范輪換工作流程》正確使用《胰島素注射部位輪換記錄表》。

對(duì)策處置：護(hù)理人員能夠規(guī)范使用胰島素注射定位卡《胰島素注射部位輪換記錄表》。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.責(zé)任組長(zhǎng)每天到患者床旁檢查《胰島素注射部位輪換記錄表》的填寫(xiě)情況，將檢查結(jié)果準(zhǔn)確記錄在《胰島素注射部位輪換查檢表》上。2.血糖管理護(hù)理專業(yè)組小組成員每周檢查患者胰島素注射部位有無(wú)紅腫，硬結(jié)，了解患者對(duì)胰島素注射部位正確輪換的感受。3.護(hù)士長(zhǎng)每月不定期督查護(hù)士胰島素注射部位正確輪換的執(zhí)行情況，記錄實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。

PDACD-對(duì)策實(shí)施（三）C-檢查08C-檢查項(xiàng)目周期注射人數(shù)注射次數(shù)正確執(zhí)行次數(shù)正確執(zhí)行率改善前2022.2.1-2.282228817259.72%改善后2022.4.1-5.312833332898.5%C-檢查—效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)成率=

︱改進(jìn)后-改進(jìn)前︱︱目標(biāo)值-改進(jìn)前︱×100%=︱98.5-59.72︱︱81.79-59.72︱×100%=175.71%進(jìn)步率=

︱改進(jìn)前-改進(jìn)后︱︱改進(jìn)前︱×100%=︱59.72-98.5︱59.72×100%=64.94%有形成果--改善前后的數(shù)據(jù)變化達(dá)標(biāo)率175.71%C-檢查—效果確認(rèn)無(wú)形成果項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)正/負(fù)向總分平均總分平均解決問(wèn)題能力192.4303.75