社會醫(yī)療保險結(jié)算管理制度第一章總則第一條推行社會醫(yī)療保險結(jié)算管理制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算流程，保障醫(yī)療費用的合理支出，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率，確保社會醫(yī)療保險資金的有效使用。第二條社會醫(yī)療保險結(jié)算管理制度適用于本醫(yī)院內(nèi)全部參保人員的醫(yī)療費用結(jié)算。第三條醫(yī)院的管理負責人是本制度的責任主體，負責制度的實施、監(jiān)督和評估。第二章參保身份確認第四條參保人員在就診前應當攜帶社會醫(yī)療保險證件及有效身份證件進行身份確認。醫(yī)院工作人員應當通過相關(guān)系統(tǒng)查詢參保人員的參保信息，并核對其身份與證件全都性。第五條參保人員的信息應當及時更新，并及時與社會醫(yī)療保險機構(gòu)進行數(shù)據(jù)同步，確保結(jié)算過程中的數(shù)據(jù)準確性。第六條如參保人員失去參保資格或證件被注銷，醫(yī)院應當及時停止其享受社會醫(yī)療保險待遇，并按規(guī)定通知社會醫(yī)療保險機構(gòu)。第三章醫(yī)療費用結(jié)算流程第七條醫(yī)療費用結(jié)算應當依據(jù)醫(yī)療服務供應者與社會醫(yī)療保險機構(gòu)簽訂的合作協(xié)議進行。第八條醫(yī)院在收到患者的就診費用后，應當依照社會醫(yī)療保險結(jié)算制度的規(guī)定，通過相關(guān)系統(tǒng)進行費用報銷申請。第九條醫(yī)院應當在患者出院后的五個工作日內(nèi)，完成社會醫(yī)療保險費用的結(jié)算申報，并將相關(guān)憑證和報銷資料提交社會醫(yī)療保險機構(gòu)。第四章醫(yī)療費用結(jié)算核查第十條社會醫(yī)療保險機構(gòu)在接收醫(yī)院的結(jié)算申報資料后，應當依照規(guī)定的時限進行結(jié)算核查。第十一條社會醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院所報銷的醫(yī)療費用核查結(jié)果應當及時反饋給醫(yī)院，醫(yī)院應樂觀搭配核查工作。第十二條假如醫(yī)院所報銷的醫(yī)療費用存在問題，社會醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)要求醫(yī)院進行調(diào)整，并需要醫(yī)院供應相應的增補資料進行核實。第五章醫(yī)療費用結(jié)算支出第十三條醫(yī)院所報銷的醫(yī)療費用經(jīng)過社會醫(yī)療保險機構(gòu)核查無誤后，社會醫(yī)療保險機構(gòu)應依照商定的支出時限，將費用支出至醫(yī)院指定賬戶。第十四條醫(yī)院應當與社會醫(yī)療保險機構(gòu)建立有效的費用支出追溯機制，確保費用支出的準確性和時效性。第六章費用結(jié)算問題處理第十五條如參保人員對醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)算有異議，應當提出書面申訴，并供應相關(guān)證據(jù)料子。第十六條醫(yī)院應當及時受理患者的申訴并進行核實。如確有問題，醫(yī)院應及時修正結(jié)算錯誤，并依照規(guī)定程序進行退款。第十七條如參保人員對醫(yī)院的處理結(jié)果不滿意，可向社會醫(yī)療保險機構(gòu)進行投訴。第七章違規(guī)行為處理第十八條醫(yī)院內(nèi)部人員如存在違反本制度的行為，應當依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部紀律進行相應處理，并及時報告有關(guān)部門。第十九條醫(yī)院發(fā)現(xiàn)參保人員存在違規(guī)行為，如虛報、冒用他人醫(yī)保資格等，應當立刻報告社會醫(yī)療保險機構(gòu)，并將參保人員列入違規(guī)名單，暫時停止其醫(yī)保待遇。第二十條社會醫(yī)療保險機構(gòu)對存在重點違規(guī)行為的醫(yī)院和參保人員，有權(quán)采取相應的矯正措施和懲罰措施。第八章監(jiān)督與評估第二十一條醫(yī)院應當建立健全社會醫(yī)療保險結(jié)算管理制度的監(jiān)督與評估機制，定期對制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和評估。第二十二條相關(guān)部門應當加強對醫(yī)院社會醫(yī)療保險結(jié)算管理的監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。第二十三條醫(yī)院應當定期對醫(yī)保系統(tǒng)的安全性進行評估，確保醫(yī)療費用結(jié)算過程的數(shù)據(jù)安全和信息安全。第九章附則第二十四條本規(guī)章制度自發(fā)布之日起生效。第二十五條本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。以上是醫(yī)院訂立的《社會醫(yī)療保險結(jié)算管理制度》，本制度的實施將有