護(hù)理不良事件報(bào)告制度Nursingadverseeventreportingsystem護(hù)理部·制度專場培訓(xùn)會(huì)目錄01護(hù)理不良事件的定義Definitionofnursingadverseevents02護(hù)理不良事件定性Qualitativeanalysisofnursingadverseevents03護(hù)理事故與差錯(cuò)Nursingaccidentsanderrors04護(hù)理不良事件上報(bào)制度Reportingsystemofnursingadverseevents護(hù)理不良事件的定義01Definitionofnursingadverseevents患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。護(hù)理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。定義護(hù)理不良事件的定義不良反應(yīng)是指：按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別護(hù)理不良事件定性02Qualitativeanalysisofnursingadverseevents患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。護(hù)理不良事件定性一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)事故。1、護(hù)理事故（警訊事件）：一般護(hù)理差錯(cuò)；嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)。2、護(hù)理差錯(cuò)：護(hù)理不良事件定性一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)事故。3、護(hù)理不良行為：一般護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)。4、無責(zé)上報(bào)：護(hù)理事故與差錯(cuò)03Nursingaccidentsanderrors患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉而給病人帶來嚴(yán)重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。定義護(hù)理事故與差錯(cuò)護(hù)理事故分類：一級(jí)事故由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡者。促使病人死亡或造成殘廢者。造成輕度殘廢或嚴(yán)重痛苦者。二級(jí)事故三級(jí)事故護(hù)理差錯(cuò)定義：凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò)，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者，稱為差錯(cuò)。護(hù)理差錯(cuò)分級(jí)：01一般護(hù)理差錯(cuò)未對病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成后果。02嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)指護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長治療時(shí)間。護(hù)理差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：一般差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)010203040506違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，但尚未造成后果。各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，項(xiàng)目填寫不全，不簽全名，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)，但尚無不良影響。不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥，未發(fā)生任何反應(yīng)（一般性藥物），無不良影響。標(biāo)本留取不及時(shí)或留取方法不正確，尚未影響診斷治療。監(jiān)護(hù)失誤、靜脈注射外滲外漏，面積達(dá)3×3cm以下者。各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，尚未影響診斷。2．嚴(yán)重差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)07

術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成后果。01

執(zhí)行查對制度不認(rèn)真，打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥，給病人增加痛苦者。02

護(hù)理措施未落實(shí)，發(fā)生非難免性二度褥瘡。03

實(shí)施熱敷時(shí)造成二度燙傷、面積<體表0.2％。04

搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果者。05

監(jiān)護(hù)失誤、引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準(zhǔn)確、影響診斷治療。06監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲外漏，面積達(dá)3×3cm以上者，局部壞死者。護(hù)理差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理不良事件上報(bào)制度04Reportingsystemofnursingadverseevents患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。護(hù)理不良事件上報(bào)制度發(fā)生差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、并保留病人相關(guān)物品。03科室建立差錯(cuò)、事故登記本，由護(hù)士長及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果及本人簽字。護(hù)士長及時(shí)組織討論與總結(jié)。01發(fā)生差錯(cuò)、事故后要積極采取搶救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。02護(hù)理不良事件上報(bào)制度發(fā)生不良事件的單位或個(gè)人，堅(jiān)持非處罰性，主動(dòng)報(bào)告的原則，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。06差錯(cuò)、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定性質(zhì)，提出處理意見。04發(fā)生差錯(cuò)、事故的護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長，夜間報(bào)告總值班，如情節(jié)嚴(yán)重報(bào)告護(hù)理部主任。05護(hù)理不良事件上報(bào)制度07為了弄清事實(shí)，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)本人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見。決定處理意見時(shí)科主任及核心組成員參加，應(yīng)進(jìn)行思想溝通，以達(dá)到教育的目的。08護(hù)士長應(yīng)及時(shí)將科室處理結(jié)果上報(bào)護(hù)理部，報(bào)表（《護(hù)理（安全）不良事件報(bào)告表》）一式兩份分別送護(hù)理部和留病區(qū)內(nèi)各一份，科內(nèi)要將處理意見報(bào)送護(hù)理部，由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)做出處罰決定。護(hù)理不良事件上報(bào)制度上報(bào)時(shí)間：建議早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般不良事件報(bào)告時(shí)間為：24～48小時(shí)以內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，事后在24～48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填相對應(yīng)的“不良事件報(bào)告表”。11護(hù)理部定期組織護(hù)士長分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。09護(hù)士長要把防范差錯(cuò)事故的發(fā)生列入議事日程當(dāng)中，并教育護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范。10護(hù)理不良事件上報(bào)制度1、用藥錯(cuò)誤登記報(bào)表2、跌倒登記報(bào)表3、管路滑脫登記報(bào)表4、壓瘡登記報(bào)表5、護(hù)理缺陷登記表不良事件報(bào)告表種類說明：當(dāng)科室發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，除填報(bào)不同類別的上報(bào)表外，均需填寫護(hù)理缺陷登記表（一式兩份，即科室一份，護(hù)理部一份）。護(hù)理不良事件上報(bào)制度免罰及獎(jiǎng)勵(lì)對于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成