醫(yī)院病案質量管理規(guī)定

為了深入加強醫(yī)院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不停

提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現實狀況就病案管理作出如下規(guī)

定：

一、病案質量管理實行全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科

室質控小組構成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對

門診、住院病歷進行檢查。

業(yè)務院長

醫(yī)院病案管理委員會

醫(yī)師、護士

（二）、病案質量評審小組、質控小組

1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組。

2、各?？瀑|控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)師構

成。

（三）、實行“病案質量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查

每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危

重、死亡病例、重大手術病例（甲類手術）應重點檢查，檢查后科主任

或高級職稱醫(yī)師審簽。經科主任或高級職稱醫(yī)師審簽時病歷都應達甲

級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|控小組負責

本科室病歷的質量監(jiān)控，應認真記錄檢查內容。

二級管理：醫(yī)務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將

局限性之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任，在規(guī)定的時間及范圍內予以完

善。

三級管理：醫(yī)務辦負責定期組織病案質量檢查，對現病歷（包括門

診病歷）、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題

和局限性，提出改善措施，并監(jiān)督實行。

二、病歷書寫規(guī)定

病歷書寫要客觀、真實、精確、及時、完整。字跡清晰、體現精

確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、

銷毀。

（一）住院病歷質量規(guī)定

1、病歷書寫應入院后24小時內完畢。

2、由實習醫(yī)師書寫日勺病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補

充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫日勺病歷，主

治醫(yī)師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及

表格式住院記錄、初次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、

轉科記錄、急救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及

會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診斷措施,

記于病程記錄內。

6、初次病程應入院8小時內完畢（急救急危病人，應在急救結束

后6小時內完畢）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷根據并

列出重要鑒別診斷、制定診斷計劃及施行的診斷措施。

7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）初次查房記錄應當

于患者入院48小時內完畢。查房間隔時間視病情和診斷狀況確定，一

般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周1-2次。內容要

有對病史和體征的補充、診斷根據與鑒別診斷的分析、診治計劃及更

改診治計劃等。

8、平常病程記錄包括病情變化、檢查所見（包括體檢及有關輔助

檢查）、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情日勺分析及診斷意見、治療過程和效

果。凡施行特殊處理時要記明施行措施和時間。病程記錄住院前三天

每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、

三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程

記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意

（二）門診病歷質量規(guī)定

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周

歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：重要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個

人史和家族史）；

（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征;

（4）其他：必須做日勺試驗室檢查、器械檢查或會診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應有深入檢查或提議;

（6）處理：應對的及時。

（7）對實行急救的急診病人，急救結束后要立即將血壓、脈搏、

呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與急救通過記錄于病歷上。對急診

急救無效死亡者，要記錄參與急救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、

死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保留。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手

術名稱、措施、時間、術口、術后狀況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后日勺病情變化和治療反應，不可用“病情同

前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現;

（3）補充的試驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期,

并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清晰。

注：凡達不到上述規(guī)定者屬不合格病歷。

三、病歷質量評審及獎懲細則

（一）、評審原則

1、嚴格執(zhí)行評分原則。

2、實行病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷

狀況，可定為丙級病歷。（見附件一）。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷

扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。

每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內容

完整、無漏項、涂改、刀刮現象，獎勵門診醫(yī)師2元，每50份達標，

獎勵科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室匯報單檢查及獎懲規(guī)定

輔助檢查匯報單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要

齊全無誤，漏填或錯填、每項扣匯報者2元。匯報單必須由相關執(zhí)業(yè)

醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣有關者10元。對規(guī)定開申請單時輔

助檢查、一律開申請單，否則有關科室拒絕出據匯報。開具申請單及

填寫匯報單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的匯報可使用

藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定

醫(yī)務辦及醫(yī)療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將

評審成果反饋給科主任或各科室質控小組。13項關鍵制度不貫徹的病

歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出

時必須按病歷書寫規(guī)范的規(guī)定完畢病歷。

（五）、終末病案評審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20%,終末病歷40份如下的科

室抽5?10份（其中待診、疑難、危重、急救、死亡病歷、甲類手術

病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標

的科室，將考核成果納入科主任、科室考核，并每份扣科室100元。

對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元：對刀刮、涂改者，每

處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院

醫(yī)師5元。關鍵制度貫徹、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。對病歷96分以

上日勺（指大病歷）、每份獎勵住院醫(yī)師2元、獎病歷書寫者1元。每5

份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、關鍵制度貫徹規(guī)范全面、醫(yī)

患溝通及時、交待病情清晰精確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經

醫(yī)療質量評審小組檢查發(fā)現的丙級病歷，每份扣有關科室300元，乙

級病歷每份扣有關科室100元。

當月病歷質量檢查所發(fā)現的問題及獎懲狀況見醫(yī)院簡報。

六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定

每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。

1、評比程序：每月病案質量評審小組評出前5名優(yōu)秀

病案，一年共合計60份，再經院病案管理委員會最終出10份，進行

全院展覽、獎勵。

2、優(yōu)秀病案評審原則（見附件二）。

3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別予以獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范規(guī)定住院病案原則上永久保留。

2、根據本院實際狀況出院病歷一周內上交醫(yī)務辦或護理部。每份

病歷超過期限1日扣科室2元，依此合計到科室人員將病歷送至病案

室為止。

3、醫(yī)務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回有關科室。

科室應及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，

病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現缺頁及未質量評審時

病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼

好大頁（病案員按大頁查對），否則每份扣科室10元、質檢護士2元。

5、丟失病歷每份扣有關負責人50元，扣科室300元。病案室六

個月記錄上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入院病人數-現住院

人數二出院人數若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失

病歷處理。

八、有關病歷首頁填寫的有關規(guī)定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員

不能代簽。發(fā)現代簽按有關規(guī)定懲罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的

要寫明原因，不能提供的；寫未提供，號碼、進修醫(yī)師等沒有

的、要畫來表達。

注：從即日起病案質量管理按此規(guī)定執(zhí)行。

附件一病案質量單項否決內容

1、首頁醫(yī)療信息未填寫。

2、缺入院記錄（實習醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病

歷）。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab.HIV-Ab書寫錯誤。

4、缺初次病程記錄或初次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診

斷根據或鑒別診斷和診斷計劃。

5、缺三級查房記錄。

6、缺手術記錄（為丙級病歷）。

7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討

論記錄）及科主任或授權日勺上級醫(yī)師簽名確認。

8、危重病例24小時內缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時內缺科主任或副主任醫(yī)師以

上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前日勺急救記錄。

12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產科無新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規(guī)定傳染病漏報時（臨時醫(yī)囑內無記錄）。

17、字跡潦草（包括簽名）難以識別三處以上（為丙級）。

18、不對的的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽

名。

20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。

21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查匯報單。

22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或替代他人簽字。

24、低資歷的醫(yī)師、試用、實習、進修醫(yī)務人員未按規(guī)定的內容

書寫病歷。

25、缺手術協議簽字書或缺患者(近親屬)簽名。

26、缺麻醉協議簽字書或缺患者(近親屬)簽名。

27、輸血治療患者缺患者(近親屬)簽名日勺協議簽字書。

附件二優(yōu)秀病案評審原則

1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。

2、病歷首頁填寫完整、對的。

3、入院記錄

⑴主訴簡要完整可導致第一診斷。

⑵現病史與主訴緊密結合，能反應重要疾病日勺發(fā)展變化過程，有鑒別

診斷資料，記錄重點突出、層次清晰。

⑶過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。

(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，

?？茩z查記錄完整。

(5)試驗室檢查、器械檢查齊全。

(6)入院3日內明確診斷，重要診斷無遺漏。

4、初次病程記錄有診斷根據和鑒別診斷分析，有詳細的診斷計劃。

5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內容能反應各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)

師查房必須提出對疾病的深入治療方案。

6、教學查房記錄規(guī)范、內容新奇，具有國內外新進展。

7、醫(yī)患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。

9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽

定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類化驗檢查匯報單齊全，粘貼整潔。

附件三住院病歷書寫尤其闡明