歐陽(yáng)陽(yáng)理創(chuàng)編2021.03.04歐陽(yáng)陽(yáng)理創(chuàng)編2021.03.04中心靜脈導(dǎo)管纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展時(shí)間：2021.03.05創(chuàng)作：歐陽(yáng)理段青青張麗紅王保興摘要：所有類別的中心靜脈通路裝置，其中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管表面都有纖維蛋白鞘形成，是由內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和膠原蛋白組成的膜狀物，可直接導(dǎo)致導(dǎo)管失功。其發(fā)生機(jī)制目前主要存在兩種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，纖維蛋白鞘是血液中的蛋白沉積于導(dǎo)管表面，繼發(fā)血栓機(jī)化而形成。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為纖維蛋白鞘的形成是靜脈壁中的平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)導(dǎo)管成分和相關(guān)血栓的一種生物學(xué)反應(yīng)，而不單純是非細(xì)胞成分的沉積和血栓形成。了解其組織病理學(xué)成分和發(fā)生機(jī)制可指導(dǎo)臨床預(yù)防纖維蛋白鞘的發(fā)生，保證透析導(dǎo)管的通暢。關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；纖維蛋白鞘；組織病理學(xué)；發(fā)生機(jī)制隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，終末期腎臟病患者得以依賴血液凈化長(zhǎng)期存活，建立良好的血管通路是進(jìn)行血液凈化治療的前題。在等待動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的過(guò)程中，以及不能建立有效動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析患者，中心靜脈插管成為患者賴以生存的惟一通路。K/DOQI指南指出：目前21%終末期腎病患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管作為透析通路。90年代資料統(tǒng)計(jì)，每年約有三百至四百萬(wàn)條中心靜脈管路系統(tǒng)建立[1,2]。目前我國(guó)終末期腎病血液透析的患者中，中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管、帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管均已廣泛使用。研究已證實(shí)，所有類別的中心靜脈通路裝置，包括有皮下隧道和沒(méi)有皮下隧道的導(dǎo)管，皮下埋植及由周圍靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管，其中心靜脈內(nèi)都有導(dǎo)管周圍覆蓋物，即纖維蛋白鞘形成[3,4,5]。纖維蛋白鞘可以直接導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管失功能，并是中心靜脈狹窄的重要危險(xiǎn)因素，故引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注。本文旨在對(duì)纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)成分和形成機(jī)制進(jìn)行總結(jié)和整理，為纖維蛋白鞘的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)和方法。1纖維蛋白鞘的概述：纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物。它起始于導(dǎo)管與靜脈壁的接觸點(diǎn)，并與靜脈壁緊密相聯(lián)，即使導(dǎo)管拔出也不易被移除。據(jù)報(bào)道在首次置管發(fā)生管路功能障礙的患者中，由纖維蛋白鞘引起的在置管一周約占1.3%，平均跟蹤調(diào)查98天后約占75%[6,7]。纖維蛋白鞘在置管24小時(shí)后，在導(dǎo)管和靜脈壁接觸點(diǎn)開始形成，然后沿管壁延伸，達(dá)到作者單位：050051石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科段青青與張麗紅對(duì)本文有同等貢獻(xiàn)，均為第一作者通信作者：王保興050051石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科Email:wbxing2011@163.com管壁全長(zhǎng)約需要5-7天的時(shí)間[8,9]。纖維蛋白鞘可以導(dǎo)致血栓形成，管路功能障礙，繼發(fā)感染，導(dǎo)管拔除及拔除后肺栓塞等一系列并發(fā)癥，是危害導(dǎo)管功能，造成管路失功的最主要原因[7]。2纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)成分：關(guān)于纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)成分，是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。早在1971年，一篇對(duì)55名鎖骨下靜脈插管患者尸體解剖的研究，首次對(duì)纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)成分進(jìn)行了報(bào)道。該篇文章認(rèn)為纖維蛋白鞘的組成成分主要為血液中纖維蛋白的沉積，強(qiáng)調(diào)沒(méi)有內(nèi)皮化和組織化的證據(jù)[8]。隨后有一些相關(guān)短期研究支持該觀點(diǎn)[10-13]。進(jìn)入19世紀(jì)90年代對(duì)該問(wèn)題又有了一系列新的實(shí)驗(yàn)研究。1995年對(duì)52只大鼠的研究報(bào)道，所有導(dǎo)管的血管內(nèi)部分表面都有鞘形成，由內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和大量膠原纖維組成，并證實(shí)鞘的內(nèi)皮細(xì)胞存在于鞘的血管管腔側(cè)，并與靜脈穿刺點(diǎn)處血管自身的內(nèi)皮細(xì)胞層相連續(xù)[14]。1996年O’Farrell等人[15]對(duì)15只大鼠進(jìn)行硅樹脂導(dǎo)管頸靜脈插管。分別對(duì)置管3，7，60天的大鼠進(jìn)行組織病理學(xué)研究，應(yīng)用HE染色，masson’strichrome染色及PTAH染色。發(fā)現(xiàn)早期在靜脈導(dǎo)管插入點(diǎn)形成紅色血栓，其中含有纖維蛋白成分；7天后，血栓開始部分機(jī)化；60天后血栓完全機(jī)化，成為成熟的鞘，由大量紡錘樣成纖維細(xì)胞和膠原蛋白組成，不含有纖維蛋白成分，是一種致密的、半透明的纖維結(jié)締組織。該研究認(rèn)為，所謂的“纖維蛋白鞘”僅在早期含有纖維蛋白成分，而成熟后不含該成分。含纖維蛋白的血栓易碎裂，能被溶栓劑溶解，而成熟的鞘是致密的纖維結(jié)締組織，不能被溶栓劑溶解。因此認(rèn)為3-7天為血栓形成階段，是進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)的治療窗。但該研究樣本量較小，標(biāo)本染色種類較少，時(shí)間間隔窗設(shè)計(jì)不甚合理，具有一定的局限性。1998年XiangDZ等人[9]對(duì)123只大鼠頸靜脈插管進(jìn)行了6個(gè)月的觀察研究。應(yīng)用了掃描電鏡、透視電鏡和免疫組織化學(xué)染色，對(duì)標(biāo)本的組成成分進(jìn)行全面的研究，確認(rèn)了平滑肌細(xì)胞的參與。該研究將大鼠分為三大組，穿刺后立即拔管觀察組，插管觀察組，拔管后觀察組。穿刺后立即拔管觀察組可見，1-3天時(shí)，靜脈導(dǎo)管穿刺處有靜脈壁內(nèi)皮缺失，并有附著血栓形成，7天后，靜脈壁內(nèi)皮再生，血栓完全消失。插管觀察組可見，置管3天內(nèi)，在靜脈穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管之間有血栓形成，成為靜脈壁與導(dǎo)管的連接橋梁；在置管7天后，逐漸有平滑肌細(xì)胞從損傷的靜脈壁通過(guò)血栓橋向?qū)Ч軅?cè)遷移，這些圓胖的合成型平滑肌細(xì)胞分泌膠原蛋白，于此同時(shí)，血栓橋內(nèi)有新生微血管形成，置管9天靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞沿血栓橋爬行，覆蓋整個(gè)血栓表面，逐漸形成了由平滑肌細(xì)胞和膠原蛋白為主體，由內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋表面，沿導(dǎo)管壁向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)的鞘。隨時(shí)間延長(zhǎng)，鞘中平滑肌細(xì)胞和微血管逐漸減少，平滑肌細(xì)胞由合成型逐漸轉(zhuǎn)化成功能型，內(nèi)皮細(xì)胞由立方活躍型，逐漸轉(zhuǎn)化為扁平靜止型，膠原蛋白逐漸增多。拔管后觀察組可見，拔管后10個(gè)月，鞘仍牢固的附著在靜脈壁上，鞘內(nèi)可有少量血凝塊。該研究強(qiáng)調(diào)平滑肌細(xì)胞遷移是鞘形成的關(guān)鍵步驟。認(rèn)為鞘是一種結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的組織，不會(huì)被血流和機(jī)體的纖溶系統(tǒng)破壞。該研究提出插管組在導(dǎo)管中下段新的接觸點(diǎn)可以有第二個(gè)纖維蛋白鞘或有附壁血栓形成，與插管入口處纖維蛋白鞘無(wú)連續(xù)性。該實(shí)驗(yàn)不僅應(yīng)用了光鏡，還應(yīng)用了掃描電鏡、透視電鏡和免疫組織化學(xué)染色，對(duì)標(biāo)本分層次研究，樣本量較大，分組和時(shí)間間隔較合理，首次對(duì)拔管后鞘的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了觀察，提出了導(dǎo)管相關(guān)鞘的概念。2001年該研究組對(duì)兔子的實(shí)驗(yàn)也支持以上觀點(diǎn)，并明確指出纖維蛋白鞘應(yīng)稱作導(dǎo)管相關(guān)鞘[16]。2000年Suojanen等人[17]應(yīng)用經(jīng)股靜脈纖維蛋白鞘剝除術(shù)，活體剝除了8位患者的10例管周組織，通過(guò)大體觀察和HE染色進(jìn)行了組織病理學(xué)分析。4例標(biāo)本為長(zhǎng)薄鞘狀物，作者認(rèn)為是通常所說(shuō)的纖維蛋白鞘，由大量層狀嗜伊紅組織和一定量炎細(xì)胞組成，其中一例有新鮮血栓附著。4例為大塊狀組織，作者認(rèn)為是機(jī)化后的血栓，由深染的嗜伊紅組織，纖維組織，內(nèi)皮細(xì)胞及大量炎細(xì)胞組成，其中一例有新鮮血栓附著。2例成分介于這兩者之間。該研究認(rèn)為造成導(dǎo)管失功的主要原因是導(dǎo)管周圍血栓形成，可伴或不伴纖維蛋白鞘的形成。但該研究應(yīng)用圈套導(dǎo)絲對(duì)鞘進(jìn)行剝除，在剝除過(guò)程中會(huì)造成標(biāo)本成分的丟失脫落，同時(shí)在標(biāo)本經(jīng)過(guò)股靜脈導(dǎo)管鞘時(shí)，也會(huì)破壞標(biāo)本的組織結(jié)構(gòu)，影響其完整性。該實(shí)驗(yàn)是對(duì)唯一對(duì)人類活體纖維蛋白鞘的病理學(xué)研究，但其標(biāo)本例數(shù)較少，沒(méi)有進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色及電鏡觀察，具有一定的局限性。2006年對(duì)8只豬超聲介導(dǎo)下頸靜脈硅樹脂插管的研究顯示，纖維蛋白鞘覆蓋了整個(gè)血管內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度的33%-100%[18]。該研究分別觀察了置管7，14，30，45天時(shí)導(dǎo)管表面成分。置管7天時(shí)，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)了由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的覆蓋物，覆蓋物主要由平滑肌細(xì)胞，紅細(xì)胞，血栓和小區(qū)域聚集的內(nèi)皮細(xì)胞，膠原蛋白組成。置管14天時(shí)，鞘主要由內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和膠原蛋白組成。置管30天和45天時(shí)，鞘中細(xì)胞成分逐漸減少，膠原蛋白逐漸增加。并且隨著插管時(shí)間的延長(zhǎng)，內(nèi)皮細(xì)胞層覆蓋在鞘表面，與插入點(diǎn)靜脈壁逐漸融合。在所有纖維蛋白鞘標(biāo)本中都可以觀察到新生血管的生成。該研究是對(duì)大型哺乳動(dòng)物的研究，與人類更為接近，但標(biāo)本例數(shù)較少，存在一定的局限性。3纖維蛋白鞘的形成機(jī)理：3.1形成基礎(chǔ)：目前國(guó)內(nèi)外對(duì)纖維蛋白鞘的形成機(jī)制還沒(méi)有定論，但普遍認(rèn)為與導(dǎo)管相關(guān)血栓形成有關(guān)。血栓形成有三個(gè)必要因素，即血管內(nèi)皮損傷，血流瘀滯及機(jī)體高凝狀態(tài)。研究證實(shí)，導(dǎo)管插入造成的直接內(nèi)皮損傷，導(dǎo)管留置對(duì)靜脈壁的壓迫[19]，導(dǎo)管隨呼吸、心跳[20,21]及機(jī)體活動(dòng)[22,23]對(duì)靜脈壁造成的慢性摩擦，均會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。導(dǎo)管插入占據(jù)血管管腔，會(huì)造成局部血流瘀滯[24,25]。1997年James等人[26]的研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者特殊的血流動(dòng)力學(xué)比正常人更易形成血栓。該研究證實(shí)，透析患者的血小板表面膜蛋白異常表達(dá)，更易被激活。并且透析器膜，透析導(dǎo)管表面及透析時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐傻募羟辛υ黾?，均可激活血小板。透析患者血漿也存在異常，如高纖維蛋白血癥，抗凝血因子Ⅲ的水平降低，高半胱氨酸血癥等，均造成機(jī)體的高凝狀態(tài)。以上三點(diǎn)的相互作用，是血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的主要原因，被認(rèn)為可能是形成纖維蛋白鞘的基礎(chǔ)。3.2形成過(guò)程：對(duì)于纖維蛋白鞘的形成過(guò)程，目前主要存在兩種觀點(diǎn)。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，纖維蛋白鞘是經(jīng)過(guò)血液中的蛋白沉積，繼發(fā)血栓，血栓機(jī)化的過(guò)程而形成，其本質(zhì)就是機(jī)化的血栓。當(dāng)異物暴露在血液中，其表面會(huì)迅速形成一層厚100nm的蛋白層,這些蛋白包括纖維蛋白原，γ-球蛋白，白蛋白，脂蛋白，凝血因子等[27]。纖維蛋白原強(qiáng)烈吸附血小板，被吸附的血小板釋放一系列促進(jìn)血栓形成的物質(zhì)。γ-球蛋白吸附白細(xì)胞，并增強(qiáng)白細(xì)胞的吸附功能，促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放。而白蛋白降低血小板和白細(xì)胞的粘附作用。也有文章指出暴露在血液中的異物會(huì)直接激活凝血系統(tǒng)，使其表面沉積纖維蛋白原和纖維蛋白，隨后血小板粘附形成血小板小梁作為支架，繼而內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，紅細(xì)胞和白細(xì)胞被網(wǎng)絡(luò)在小梁中[28]。纖維蛋白鞘的形成與導(dǎo)管材料對(duì)血漿蛋白，血小板的吸附性，對(duì)內(nèi)源性凝血途徑的激活能力及引起機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度均有關(guān)系。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)纖維蛋白鞘的形成是靜脈壁對(duì)導(dǎo)管成分和相關(guān)血栓的一種生物學(xué)反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)靜脈壁對(duì)損傷及異物刺激的反應(yīng)，靜脈壁中的平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在此過(guò)程中起決定性作用，而不單純是非細(xì)胞成分的沉積和血栓形成。插管造成的血管壁損傷，啟動(dòng)血栓形成[29,30]。插管后血流動(dòng)力學(xué)的改變及導(dǎo)管和靜脈壁之間的血液瘀滯均加速了血栓的形成。血栓機(jī)化的同時(shí)損傷處?kù)o脈壁平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，內(nèi)皮細(xì)胞沿表面爬行覆蓋，最終形成纖維蛋白鞘。許多研究均認(rèn)為靜脈壁中平滑肌細(xì)胞在纖維蛋白鞘的形成過(guò)程中起決定作用。一些關(guān)于血管損傷的研究認(rèn)為，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，分泌一系列生長(zhǎng)因子[31,32]，這些生長(zhǎng)因子通過(guò)自分泌和旁分泌的方式發(fā)揮作用[33,34]，激活平滑肌細(xì)胞，使其由收縮型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚?，具有增殖和遷移的能力[35,36]，這是不同于單純血栓機(jī)化的過(guò)程。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)的纖維蛋白鞘中的合成型平滑肌細(xì)胞由靜脈壁平滑肌細(xì)胞遷移而來(lái)。一些對(duì)人類插管后靜脈壁的研究證實(shí)，插管后內(nèi)皮細(xì)胞損傷，隨置管時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈壁增厚，靜脈壁內(nèi)平滑肌細(xì)胞增生，有些變?yōu)閳A胖的合成型[37]?？梢酝茰y(cè)，人類纖維蛋白鞘中的平滑肌細(xì)胞也有類似過(guò)程。研究認(rèn)為炎癥細(xì)胞與靜脈血栓形成有關(guān)[38]。1975年SchwartzS[39]及1998年XiangDZ[9]都發(fā)現(xiàn)血栓中存在少量中性粒細(xì)胞，但都認(rèn)為其在鞘的形成過(guò)程中不起主要作用。2000年對(duì)活體纖維蛋白鞘的剝除的報(bào)道中也提及有炎細(xì)胞的組分[17]，但對(duì)其作用沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的分析。直到2006年的豬模型試驗(yàn)證實(shí)，在導(dǎo)管插入靜脈的部位有炎癥反應(yīng)，導(dǎo)管放置時(shí)間較短（7天和14天）的動(dòng)物以急性炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）為主，留置時(shí)間較長(zhǎng)（30天和45天）的動(dòng)物以慢性炎癥細(xì)胞為主[18]。但是這些圍繞導(dǎo)管聚集在靜脈壁內(nèi)的炎癥細(xì)胞僅在HE染色可見，而在免疫組化不能被證實(shí)?？赡苁怯捎诳贵w的種族特異性和活性的問(wèn)題，也可能與福爾馬林固定有關(guān)。關(guān)于炎細(xì)胞在鞘形成過(guò)程中的作用，還需要進(jìn)一步研究和證實(shí)。內(nèi)皮細(xì)胞沿導(dǎo)管壁外側(cè)爬行，覆蓋整個(gè)纖維蛋白鞘表面，參與纖維蛋白鞘的形成。增生活躍的血管內(nèi)皮特異性表達(dá)整連蛋白ανβ3，整連蛋白拮抗肽能特異性抑制這種整連蛋白的活性[40]，影響內(nèi)皮粘附于細(xì)胞外基質(zhì)，從而降低內(nèi)皮細(xì)胞的生存和增生[41]。2003年對(duì)雄性SD大鼠的一項(xiàng)研究證明，整連蛋白拮抗肽RGDFV可以影響內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及粘附生長(zhǎng)，使纖維蛋白鞘的延伸長(zhǎng)度降低40%，認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞在鞘的形成中起重要作用[42]。內(nèi)皮細(xì)胞作為一種保護(hù)膜，一方面保護(hù)鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)不被纖溶系統(tǒng)溶解，另一方面使鞘表面不易形成血栓。同時(shí)該研究觀察到，纖維蛋白鞘的大體結(jié)構(gòu)中有較薄透明的部分，也有較厚不透明的部分。并觀察到鞘表面的內(nèi)皮細(xì)胞層存在一定的內(nèi)皮損傷和內(nèi)皮缺失。血小板和白細(xì)胞在這些損傷處的內(nèi)皮下組織粘附，纖維蛋白也在此處沉積。從而認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞層的損傷和缺失引起纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞在鞘的沉積，引起鞘的增厚，改變鞘的透明度。內(nèi)皮損傷和缺失是纖維蛋白鞘薄厚不均的主要原因[42]。4預(yù)防和治療:對(duì)于纖維蛋白鞘的治療，有一些研究提出了應(yīng)用尿激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑的治療方案。2000年一項(xiàng)研究應(yīng)用尿激酶與纖維蛋白鞘剝除術(shù)進(jìn)行了對(duì)比[43]。認(rèn)為尿激酶治療有效。2000年Savader和他的同事[44]研究了rt-PA的有效性。有效性在即刻為100%，90天持續(xù)通暢性為76%，并且沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨后又有一系列相關(guān)研究均驗(yàn)證了該方法的有效性[45,46]。但是這些臨床研究，僅限于導(dǎo)管功能恢復(fù)，沒(méi)有影像學(xué)和組織學(xué)的證據(jù)。而1996年報(bào)道成熟的鞘不能被纖溶劑溶解[15]，1998年XiangDZ[9]也證實(shí)，成熟的鞘不含纖維蛋白，纖溶劑無(wú)效。1973年P(guān)eter等人[12]報(bào)道導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的發(fā)生率為80%，并且在鞘的末端有血栓附著，但沒(méi)有詳細(xì)描述。1998年的一篇尸體解剖的個(gè)例報(bào)道顯示一部分導(dǎo)管被鞘包裹，在鞘的末端有一小結(jié)節(jié)附著，小結(jié)節(jié)一直延伸到導(dǎo)管表面[47]。1996年一篇對(duì)兒童的放射影像學(xué)研究，區(qū)分出“管尖血栓”和“鞘血栓”，管尖血栓在導(dǎo)管尖端，鞘血栓圍繞導(dǎo)管末端一整圈[48]。但這些研究均沒(méi)有進(jìn)行組織病理學(xué)分析。1996年Sivaram等人[49]用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的方法觀察到兩例“鞘血栓”，但是均為附壁血栓。1999年有研究應(yīng)用超聲影像學(xué)在拔管后區(qū)別出鞘樣血栓和致密血栓，但都與靜脈壁相連，且沒(méi)有組織病理學(xué)分析[50]。直到2001年XiangDZ[16]報(bào)道，在鞘表面，尤其是鞘的末端，約50%有小結(jié)節(jié)狀鞘相關(guān)血栓形成。組織病理學(xué)證實(shí)，這些血栓有不同程度的溶解，沒(méi)有平滑肌細(xì)胞的浸潤(rùn)，也沒(méi)有機(jī)化。以上研究均提示纖維蛋白鞘相關(guān)血栓易在鞘的末端形成。導(dǎo)管置入體內(nèi)后，在透析或輸液間期，鞘作為一個(gè)支架，沿其末端，形成了許多新鮮血栓。由此認(rèn)為纖溶劑溶解的是鞘末端阻塞導(dǎo)管的血栓，并非鞘本身。然而正是這些鞘相關(guān)血栓造成導(dǎo)管失功的重要原因，由于靜脈造影及超聲不能區(qū)別鞘和血栓，故認(rèn)為溶栓對(duì)纖維蛋白鞘有效。5小結(jié)：動(dòng)物研究表明，纖維蛋白鞘是在血栓橋的基礎(chǔ)上，逐漸轉(zhuǎn)化為表面附有內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞-膠原蛋白組織。雖然形成初期纖維蛋白成分存在，但是成熟的鞘不含纖維蛋白。目前對(duì)人類纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)研究?jī)H限于早期的尸體解剖和小樣本HE染色研究，尚需要進(jìn)一步的探索和證實(shí)。纖維蛋白鞘的形成過(guò)程是機(jī)體對(duì)于異物的一種保護(hù)性反應(yīng)，是機(jī)體自身調(diào)整修復(fù)的過(guò)程，具體形成機(jī)制，有待進(jìn)一步的研究。關(guān)于纖維蛋白鞘的轉(zhuǎn)歸，1998年XiangDZ等人[9]對(duì)123只大鼠頸靜脈插管的研究報(bào)道，拔管10個(gè)月后，證實(shí)鞘仍牢固的附著在靜脈壁上，不被機(jī)體纖溶系統(tǒng)清除，并可見鞘內(nèi)可有少量血凝塊形成。但目前對(duì)人類纖維蛋白鞘最終轉(zhuǎn)歸還沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，推測(cè)有可能激活機(jī)體纖溶系統(tǒng)而被清除，或在隨后的一段時(shí)間內(nèi)碎裂阻塞肺動(dòng)脈，或長(zhǎng)期原位存在。同時(shí)，我們認(rèn)為纖維蛋白鞘如果覆在靜脈壁上，與靜脈壁逐漸融合，就成為管壁增厚的一部分，可能造成中心靜脈狹窄。纖維蛋白鞘可以直接導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管的失功，目前缺乏人類纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)、發(fā)生機(jī)制的大樣本研究，需要進(jìn)一步探索，以指導(dǎo)其早期預(yù)防和有效治療。參考文獻(xiàn)：[1]TrerotolaSO.Interventionalradiologicplacementandmanagementofinfusioncatheters.In:SSavader,TrerotolaSO,eds.Venousinterventionalradiologywithclinicalperspectives.NewYork:Thieme,1996,229–250.[2]MakiD,BushR,WhitmanED,etal.ReallifeVADinfectiondilemmas:firststeptowardconsensus.NAVANAnnualConference,SanFrancisco,September1994.[3]LowellJA,BotheAJr.Centralvenouscatheterrelatedthrombosis[J].SurgOncolClinNAm,1995,4:479–492.[4]DamascelliB,PatelliG,FrigerioLF,etal.Placementoflong-termcentralvenouscathetersinoutpatients:studyof134patientsover24,596catheterdays[J].AmJRoentgenol,1997,168:1235–1239.[5]CardellaJF,LukensML,FoxPS.Fibrinsheathentrapmentofperipherallyinsertedcentralcatheters[J].JVascIntervRadiol,1994,5:439–442.[6]WongJK,SadlerDJ,McCarthyM,etal.Analysisofearlyfailureoftunneledhemodialysiscatheters[J].AmJRoentgenol,2002,179:357-363.[7]AlomariAI,FalkA.Thenaturalhistoryoftunneledhemodialysiscathetersremovedorexchanged:Asingle-institutionexperience[J].JVascIntervRadiol,2007,18:227-235.[8]HoshalVL,AuseRG,HoskinsPA.Fibrinsleeveformationonindwellingsubclaviancentralvenouscatheters[J].ArchSurg,1971,102:353-358.[9]XiangDZ,VerbekenEK,VanLommelATL,etal.Compositionandformationofthesleeveenvelopingacentralvenouscatheter[J].JVascSurg,1998,28:260–261.[10]DiCostanzoJ,SastreB,ChouxR,etal.Mechanismofthrombogenesisduringtotalparenteralnutrition:Roleofcathetercomposition[J].JParenter-EnteralNutr,1988,12:190–194.[11]BenyaR.Fibrinsheathformationsurroundingapulmonaryarterycathetersheath:Eversionofthesleeveduringcatheterremoval[J].CritCareMed,1990,18:345.[12]PetersWR,BushWH,McIntyreRD,etal.Thedevelopmentoffibrinsheathonindwellingvenouscatheters[J].SurgGynecolObstet,1973,137:43–47.[13]LloydDA,ShanbhogueLKR,DoheertyPJ,etal.Doesthefibrincoataroundacentralvenouscatheterinfluencecatheter-relatedsepsis[J]?JPediatrSurg,1993,28:345–349.[14]PhelpsCP,ChenLT,OliverJ,etal.variabletissuereactionsandendocrineresponsestoajugularcatheter[J],J.Aubmicrosc.Cytol.Pathol,1995,29:83-89.[15]O’FarrellL,Grif?thJW,LangCM.Histologicdevelopmentofthesheaththatformsaroundlong-termimplantedcentralvenouscatheters[J].JParenterEnteralNutr,1996,20:156–158.[16]XiangDZ,VerbekenEK,VanLommelATL,etal.Sleeve-relatedthrombosis:anewformofcatheter-relatedthrombosis[J].ThrombRes,2001,104:7–14.[17]SuojanenJN,BrophyDP,NasserI.Thrombusonindwellingcentralvenouscatheters:thehistopathologyof“?brinsheaths”[J].CardiovascInterventRadiol,2000,23:194–197.[18]ForauerAR,TheoharisCG,DasikaNL.Jugularveincatheterplacement:Histologicfeaturesanddevelopmentofcatheter-related(?brin)sheathsinaswinemodel[J].Radiology,2006,240:427-434.[19]BorowM,CrowleyG.Preventionofthrombosisofcentralvenouscatheters[J].JCardiovascSurg,1986,27:571–574.[20]PuelV,CaudryM,LeMétayerP,etal.Superiorvenacavathrombosisrelatedtocathetermalpositionincancerchemotherapygiventhroughimplantedports[J].Cancer,1993,72:2248–2252.[21]PassaroM,SteigerE,CurtasS,etal.Long-termSilasticcathetersandchestpain[J].JParenter-EnteralNutr,1994,18:240–242.[22]FischerG,ScherzR.Neckveincathetersandpericardialtamponade[J].Pediatrics1973,52:868–871.[23]EllisL,VogelS,CopelandMIII.Centralvenouscathetervascularerosions:Diagnosisandclinicalcourse[J].AnnSurg,1989April,209(4):475–478.[24]ThomasD.Venousthrombogenesis[J].BrMedBull,1994,50:803–12.[25]SigelB,SwamiV,CanA,etal.Intimalhyperplasiaproducingthrombusorganizationinanexperimentalvenousthrombosismodel[J].JVascSurg,1994,19:350–360.[26]JamesA.Sloand,ElaineM.Sloand.Studiesonplateletmembraneglycoproteinsandplateletfunctionduringhemodialysis[J].JAmSocNephrol,1997,8:799-803.[27]ForbesCD,CourtneyFM.Thrombosisandartificialsurfaces[J].HaemostasisandThrombosis,1987,:902-921.[28]CourtneyJ,ForbesC.Thrombosisonforeignsurfaces[J].BMedBull,1994,50:966–981.[29]XiangDZ,VerbekenEK,VanLommelATL,etal.Intimalhyperplasiaafterlong-termvenouscatheterization[J].EurSurgRes.2000,32:236–245.[30]RuggieroRP,AisensteinTJ.Centralcatheter?brinsleeve:heparineffect[J].JParenterEnteralNutr,1983,7:270–273.[31]ReidyM,FingerleJ,LindnerV.Factorscontrollingthedevelopmentofarteriallesionsafterinjury[J].CircJAmHeartAssoc,1992,86SupplIII:43–6.[32]CrowleyS,RayC,NawazD,etal.Multiplegrowthfactorsarereleasedfrommechanicallyinjuredvascularsmoothmusclecells[J].AmJPhysiolHeartCircPhysiol,1995,269:1641–1647.[33]ReidyM.Factorscontrollingsmooth-musclecellproliferation[J].ArchPatholLabMed,1992,116:1276–1280.[34]RossR.Thepathogenesisofatherosclerosis:Aprospectiveforthe1990’s[J].Nature,1993,362:801–809.，[35]CampbellG,CampbellJ,MandersonJ,etal.Arterialsmoothmuscle:Amultifunctionalmesenchymalcell[J].ArchPatholLabMed,1988,112:977–86.[36]FernsG,Stewart-LeeA,AnggardE.Arterialresponsetomechanicalinjury:Ballooncatheterde-endothelialization[J].Arteriosclerosis,1992,92:89–104.[37]ForauerAR,TheoharisC.HistologicChangesintheHumanVeinWallAdjac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