DB52DB52/T1454—2019精神病專科護理服務(wù)基本規(guī)范2019-12-03發(fā)布2020-05-01實施貴州省市場監(jiān)督管理局發(fā)布I 1 1 1 2 2 3 4 7 2 5 6 7 8 9 本標準主要起草人：董蓉娜、劉義、蘇曉萍、何麗艷、林冬梅、1WS444.1醫(yī)療機構(gòu)患者活動場所及坐臥設(shè)施安全要求第1部分：WS444.2醫(yī)療機構(gòu)患者活動場所及坐臥設(shè)施安全要求第2部分：工娛治療workentertainmen2精神科疾病的康復(fù)治療rehabilitationofpsychiatric保護性約束技術(shù)protectiverestraintt采用精神科常用風(fēng)險評估量表（參考附錄A）對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)精神障礙患者進行評估，其評定結(jié)果為4.2應(yīng)制定患者外出活動、沐浴、外出檢查、進餐、無抽搐電休克治療及保護性約束等重點環(huán)5.1.2應(yīng)制定且執(zhí)行探視制度，做35.1.4應(yīng)制定控?zé)煿芾硪?guī)定，且嚴5.2.1執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查九對”，三查：擺藥后查、（服藥、注射或處置）前查、（5.2.3住院患者腕帶上應(yīng)有藥物過敏、傳染病、攻擊行為、自殺、外走、藏藥及噎食等風(fēng)險5.3.1護理人員正確運用風(fēng)險評估技術(shù)，且根據(jù)患者存在的具體風(fēng)險因素給予個性化的防范5.3.2入院時護理風(fēng)險評估率應(yīng)達到16.3制定精神科常見疾?。ň穹至寻Y、心境障礙、使用酒精所致的精神和行為障401234012340123401234531131131311311166333333333378符合條件者：統(tǒng)一穿病員工作人員清點患者數(shù)安全進行期病情不穩(wěn)定、心理狀況B.2.1.1封閉式病房新入院患者24小時內(nèi)完成沐浴、更換衣服及個人衛(wèi)生(特殊情況例外)。B.2.1.3患者沐浴前，工作人員要做好浴室環(huán)境安檢，同時檢查水溫，并為患者調(diào)節(jié)好水溫。B.2.1.4督促患者備好沐浴用品及干凈衣物，并告知注意事項：如患者在沐浴過程中有不適或有意外B.2.1.5每次沐浴時間不宜過長，30分鐘內(nèi)為宜，集體沐浴每批人數(shù)不超過8人。B.2.1.6患者沐浴過程中應(yīng)有工作人員在浴室外看護、巡視，囑患者勿鎖門。B.2.1.7由于病情不穩(wěn)定而不宜沐浴的患者，工作人員應(yīng)做好安撫工作。B.2.1.8沐浴結(jié)束后，清點患者數(shù)，檢查浴室并關(guān)閉。B.2.1.9完善相關(guān)記錄并做好登記。9查浴室安全登記，清點人數(shù)沐浴檢查浴室生活不能自理和(或)情緒B.3.1.1患者入院后醫(yī)生根據(jù)病情需要開具相關(guān)檢查，護理人員接收檢查單同時核對并處理相關(guān)檢查B.3.1.3經(jīng)醫(yī)護雙方評估確認患者適宜外出檢查后，向患者及家屬詳細說明檢查目的、項目及注意事B.3.1.5臥床、有各類管道、病情嚴重患者由護士陪同前往，運送過程中應(yīng)隨時觀察患者的反應(yīng)，確B.3.1.6經(jīng)護士評估存在一定攻擊、外走、自殺自傷等風(fēng)險暫不適合外出檢查者，應(yīng)與患者及家屬做行風(fēng)險評估房B.4患者進餐管理制度及工作流程B.4.1.2開餐前十分鐘組織患者進行洗手，停止一般治療，對生活不能自理的患者予以協(xié)助進食。B.4.1.3開飯期間除正在進行治療的醫(yī)護人員外，其他醫(yī)護人員應(yīng)到餐廳，統(tǒng)一組織患者就餐，安排座位，維持秩序，應(yīng)觀察患者進食情況。B.4.1.4對有沖動行為等病情不穩(wěn)定者，安排單獨進食，勸其放慢進食速度。B.4.1.5對年老、藥物反應(yīng)嚴重、吞咽動作遲緩、暴食和搶食等噎食高風(fēng)險患者進餐時應(yīng)安排飲食護理專座，由專人看護，給予軟食或流質(zhì)飲食，必要時喂食。B.4.1.6就餐結(jié)束，統(tǒng)一組織患者返回病房，不應(yīng)將餐具、余食等帶入病房患者進餐組織餐前洗手醫(yī)護人員參加進餐管理病情平穩(wěn)者進行集體進餐有沖動攻擊風(fēng)險等病噎食高風(fēng)險者在專B.5.1.1治療前一天與電休克室進行預(yù)約，做好術(shù)前宣教工作，告知患者禁食禁飲的要求及術(shù)晨禁止B.5.1.2做好交接班，各班護士看護或督促患者禁食禁飲、術(shù)晨禁止吸煙。B.5.1.3嚴格落實治療前、治療后護理要點。B.5.1.4術(shù)后用平車將患者送回病房，并與病房護士做好交接。B.5.1.5交接班應(yīng)填寫交接單，做好術(shù)后觀察，書寫護理記錄。B.5.2無抽搐電休克治療工作流程治療前一天預(yù)約治療前一天預(yù)約做好交接，嚴格落實治療前、后的護理要點術(shù)后使用平車推送回病房并交接術(shù)后觀察完善各種記錄單圖B.5無抽搐電休克治療工作流程圖B.6保護性約束的管理制度及工作流程B.6.1保護性約束的管理制度B.6.1.1實施保護性約束嚴格遵循治療規(guī)范，應(yīng)知情告知，取得患者監(jiān)護人的理解和同意后簽署知情同意書。B.6.1.2應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑對患者實施保護性約束。緊急情況下，實施保護性約束后及時報告醫(yī)師，及時補開醫(yī)囑。B.6.1.3嚴禁用保護性約束懲罰患者。B.6.1.4實施保護性約束之前，醫(yī)師、護理人員應(yīng)當仔細評估患者的情緒、合作程度、行為表現(xiàn)等，勸導(dǎo)患者配合。B.6.1.5被約束患者應(yīng)盡量隔離于一室。在實施保護性約束時，動作應(yīng)輕柔、規(guī)范。同時還應(yīng)向患者耐心說明實施原因、目的和必要性，并告知患者若能自行控制好自己的情緒和行為時將予及時解除。B.6.1.6保護性約束期間，護理人員每30分鐘至少巡查患者一次，認真查看約束肢體血運情況，滿足患者生活需求，予以心理撫慰，定時松解約束肢體，并按要求填寫《保護性醫(yī)療措施記錄單》見表B.1。B.6.1.7約束患者應(yīng)重點交班，做好床旁交接，包括約束原因、保護帶數(shù)目、約束松緊情況、皮膚情B.6.1.9門急診就診的精神障礙患者需要保護性約束時，可應(yīng)其監(jiān)護人的請求并簽署知情同意書，提飲水如廁進食松松解松松解松松解視者進行身份確認和安全檢查。酗酒者、學(xué)齡前兒童、孕婦及高齡老年人或患有控?zé)煿芾硪?guī)定(資料性附錄)口服給藥流程G.1口服給藥流程發(fā)藥準備：核對本班所需發(fā)放發(fā)藥準備：核對本班所需發(fā)放的口服藥用物準備：發(fā)藥單、備溫開水(水溫38-40℃)環(huán)境、患者準備：保持環(huán)境安靜，告知患者坐于長凳或床上等候攜藥物及用品至患者前確認患者身份身份確認無誤將藥物發(fā)給患者觀察患者服藥，避免藏藥觀察用藥后反應(yīng)圖G.1口服給藥流程可帶其出去證實有無聲音存在；因幻嗅、幻味而不愿進食的患者，應(yīng)對患者H.3.1.2掌握患者出現(xiàn)攻擊的前驅(qū)癥狀，如:言語挑釁、拳頭緊握、來回踱步制患者行為。一方面由患者信任的護理人員分散其注意力，另一方面從患者H.5.1有疑病妄想、害怕飯菜內(nèi)有毒而不敢進食或有幻嗅、幻味的患者，宜進食。由于藥物不良反應(yīng)造成的進食困難者應(yīng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，避免食用團患者，要密切觀察患者的言語、情緒和行為的表現(xiàn)，掌握患者及物品的安全，保證患者精神藥物治療的實施。對于因病恥感，社會隔離等心理自殺風(fēng)險，應(yīng)做好患者的心理護理，給予患者理解尊重，改變患者的負性認知，咽困難者給予軟食或半流質(zhì)飲食，防止噎食。對嚴重嘔吐不能進食者，必要c)發(fā)生痙攣需專人護理，使用牙墊防止舌咬傷，并保證呼吸道b)有神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如手指顫抖、共濟失調(diào)的患者，應(yīng)加強照顧，防止發(fā)生跌b)協(xié)助運用良好的應(yīng)對方式，對其好的行為給予肯定，改變患者對自己的負向評務(wù)態(tài)度，不要流露出厭煩、輕視的情緒，避免激惹患者。如果患者恣意挑釁患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，可能導(dǎo)致自殺、自傷行為。對患者當前的應(yīng)對機制表示認同、理解和支持。鼓勵患者用言語描述、聯(lián)想、回判斷病情、置于安全環(huán)境，積極判斷病情、置于安全環(huán)境，積極搶救，呼叫幫助士長、通知家屬，采取相應(yīng)措施搶救成功，嚴密觀察搶救失敗，宣布患者死亡保護現(xiàn)場，通知相關(guān)部門安撫家屬，維護病室秩序配合調(diào)查，安撫其他患者書寫護理記錄按照不良事件管理規(guī)定填寫不良事件上報表報護理部護理部定期對自殺自傷不良事件進行討論、分析、管示教育，完善防范措施評估患者J.2攻擊行為應(yīng)急預(yù)案及處理流程J.2.1應(yīng)急預(yù)案J.2.1.2不應(yīng)單獨行動。若患者手中有危險品，乘其不備巧妙奪取手中危險品。J.2.1.3遵醫(yī)囑隔離保護患J.2.1.4患者情緒穩(wěn)定后調(diào)查了解攻擊行為原因，安J.2.1.5調(diào)查記錄，通知家屬來院，解釋告知，必要時留陪護。J.2.1.6按照不良事件管理規(guī)定填寫不良事件上報表報護理部。J.2.1.7護理部定期對攻擊行為不良事件進行討論、分析、警示教育，完善防范措施。J.2.2處理流程護士發(fā)現(xiàn)攻擊行為護士發(fā)現(xiàn)攻擊行為呼叫其他工作人員協(xié)助，通知醫(yī)生及相關(guān)部門若患者手中有危險品，乘其不備巧妙奪取手中危險品，多人配合迅速控制主要施暴者隔離保護，檢查受傷情況遵醫(yī)喁用藥控制患者情緒了解攻擊行為原因，安撫溝通解釋告知，必要時留陪護部護理部定期對攻擊行為不良事件進行討論、分析、管示教育，完善防范措施用簡潔語言穩(wěn)定患者情緒助調(diào)取監(jiān)控未找回患者，報警.兩人或兩交家屬完善防范措施J.4噎食應(yīng)急預(yù)案及處理流程J.4.1應(yīng)急預(yù)案J.4.1.1發(fā)生噎食就地搶救，立即采取海姆立克急救法。J.4.1.2患者牙關(guān)緊閉，可用筷子、壓舌板等由臼齒處放入口腔，立即用食指、中指伸向口腔深部，J.4.1.4患者心跳呼吸停止，無生命體征，立即J.4.1.5通知患者家屬，并向家屬做好解釋工作，準確、及時書寫護理記錄。J.4.1.6按照不良事件管理規(guī)定填寫不良事件上報表報護理部。J.4.1.7護理部定期對噎食不良事件進行分析、討論、警示教育，完善防范措施。J.4.2處理流程1.患者牙關(guān)緊閉，可用筷子、壓舌板等由磨2.食物仍無法清除，立即采取頭低腳高位，托起患者前額使頭后仰保持氣道通暢，迅速加壓給氧，配合醫(yī)生進行氣管插管，插管成功后繼續(xù)清除食道積食，做好搶救工作外心臟按壓患者發(fā)生噎食時書寫護理記錄上報件進行分析、討論、警示上報表報護理部搶救不成功就地搶救J.6.1.1就地搶救，迅速將壓舌板/口咽通氣管/牙墊置于患者的口腔內(nèi)。若手邊無壓舌板/口咽通氣管/牙墊，可用毛巾/被角/衣角等物代替，但注意不可塞滿口腔影響呼吸。J.6.1.2松解患者衣領(lǐng)和褲帶，適當保護下頜和四肢，不可用力按壓。J.6.1.3抽搐停止