多重耐藥菌醫(yī)院感染

預防與控制什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB）等。衛(wèi)生部要求加強監(jiān)測的多重耐藥菌株

多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；我國細菌耐藥形勢異常嚴峻我國細菌耐藥形勢異常嚴峻醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關病死人數(shù)近50萬。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌增加的原因耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播碳青霉烯酶產(chǎn)NDM-1細菌是一種對多種抗菌藥物廣泛耐藥的細菌，主要為大腸埃希菌；特點：屬于腸桿菌科細菌，致病力與普通腸桿菌科細菌沒有差別；由于產(chǎn)生NDM-1導致廣泛耐藥，為“泛耐藥菌”；主要導致醫(yī)院感染；源于南亞地區(qū)，已在全球播散。肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶KPC中國產(chǎn)KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌其它腸桿菌科細菌：產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、弗勞地枸椽酸桿和粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌特征

MIC(μg/ml)MIC(μg/ml)產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌耐藥特點產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌耐藥特點黏菌素/多粘菌素敏感

MIC≤2μg/mlS替加環(huán)素可能敏感

（MIC≤2μg/mlS;4μg/mlI;≥8μg/mlR）KPC-2基因主要通過質(zhì)粒傳播同一攜帶KPC質(zhì)粒在不同克隆甚至不同菌種間的水平傳播是導致KPC快速流行的重要原因預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力《衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測《衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預防Catheter-associatedBSI導管相關血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機相關肺炎Catheter-associatedUTI導尿管相關尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設備呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位多耐藥菌感染防控要點

手衛(wèi)生耐藥菌傳播途徑手接觸傳播：最主要的傳播途徑,直接、間接、物體表面空氣傳播(研究較少)飛沫傳播(傳播距離1m)蟲媒傳播？通過交通工具包括旅游遠距離傳播綜合途徑嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效地方法。醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手?？刂漆t(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟的方法

洗手手消液擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!科室建筑布局標準

配備足夠的手衛(wèi)生設施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設置洗手池。醫(yī)院感染重點科室和重點部位必須采用非手接觸式水龍頭開關，并配備擦手紙。每張病床旁須放置手消毒裝置（洗手液和快速手消毒劑）1套。手衛(wèi)生設施：重癥監(jiān)護病房等重點部門應配備非手動式洗手設備醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%手衛(wèi)生依從性：A≥95%手衛(wèi)生方法正確率：A≥95%嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定的檢查方法采用暗訪的形式，抽查科室醫(yī)生、護士等醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性；手衛(wèi)生正確率實地查看醫(yī)療區(qū)的手衛(wèi)生設施：水龍頭、洗手液、擦手紙，檢查速干手消毒劑的領用量詢問，了解醫(yī)護人員對手衛(wèi)生知識是否知曉可能會現(xiàn)場考核保潔員或工勤人員洗手六步法，以及開關水龍頭、擦手的方法需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征WHO推薦的手衛(wèi)生5個關鍵時刻

“二前三后”

接觸患者前清潔或無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者物品后

接觸隔離接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。接觸隔離的要求個人防護用品：手套、隔離衣、口罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表面……何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者后，要盡快反饋相關臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施。何時開始隔離？何時解除隔離？患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。何時開始隔離？何時解除隔離？隔離標志：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；藍色為接觸傳播的隔離。減少設備共用ICU減少共用物品聽診器血壓計體溫表微量輸液泵……

手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重環(huán)境清潔

環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標準

環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！類別范圍空氣物體表面醫(yī)務人員手主動監(jiān)測培養(yǎng)進行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？轉(zhuǎn)院來的病人？全體住院病人？55ICU病人MDRO主動監(jiān)測培養(yǎng)鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的組合預防ICU需要重點防范的醫(yī)院感染呼吸機相關肺炎VAP插管相關的血流感染CR-BSI插管相關的尿路感染CR-UTI多重耐藥菌感染MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak洗必泰洗浴洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低導管相關性血流感染（CRBSI）的發(fā)生率減少抗生素的使用60侵入性操作相關感染預防呼吸機相關性肺炎預防導管相關性血流感染預防留置導尿管相關性感染……侵入性操作相關感染檢查方式現(xiàn)場查看病人①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣②吸痰時嚴格無菌操作③呼吸機管道、霧化器每周更換1～2次?如有明顯分泌物污染則及時更換④對危重病人實施正確的口腔護理（現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況）盡量使用鎖骨下靜脈最大無菌屏障覆蓋透氣透明無菌貼膜填寫更換時間、操作人姓名保持三通鎖閉的清潔

污染清潔VAP預防措施的證據(jù)據(jù)統(tǒng)計：仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率：仰臥23％半臥5％66預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度每天評估，盡早撤機或拔管抗菌藥物管理對感染控制措施的描述，太簡單！預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生大量抗菌藥物的使用導致耐藥菌株不斷產(chǎn)生抗菌藥物與耐藥菌株的關系

國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy－短程治療策略(short-coursetherapy)－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動學/藥效學原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

抗菌藥物管理策略(AntibioticManagementStrategies)

－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)－抗生素替換/干預策略(substitution/intervention）優(yōu)化抗感染治療策略Optimizingantimicrobialtherapy降階梯治療策略一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療（抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌?。╇S后(48-72小時

)根據(jù)微生物學檢查等結(jié)果調(diào)整使用更有針對性的抗生素(改藥、減劑量等）

降階梯治療策略的臨床益處

阻斷疾病進展感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)適當抗生素治療可使50%的患者避免發(fā)展為嚴重全身性感染適當?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達28%-50%嚴重全身性感染死亡降階梯治療策略的臨床益處

降低死亡率感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)降階梯策略適用的對象嚴重感染的危重病患者：醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機相關性肺炎(VAP)嚴重全身性感染菌血癥腦膜炎降階梯治療的步驟第一階段應用最廣譜的抗生素治療以改善預后第二階段注重降階梯以減少耐藥性，并優(yōu)化成本效益比降階梯治療是基于以下的原理，即對于危重病患者最好的治療方案是應用廣譜抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應當盡快使用對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導致的高病死率。當然，對于每個醫(yī)院而言，擁有當?shù)刈钚碌奈⑸飳W資料以評價可能的致病菌及其敏感性非常重要。短時間內(nèi)（即24至72小時）一旦獲得最初的培養(yǎng)結(jié)果及細菌敏感性，就可能對治療方案進行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時甚至可以停用抗生素。同時，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來的經(jīng)濟負擔，抗生素療