PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1醫(yī)療糾紛申請(qǐng)書范文尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：

您好！我謹(jǐn)以此函向貴機(jī)構(gòu)提交一份關(guān)于醫(yī)療糾紛的申請(qǐng)書，希望能夠得到您的關(guān)注和支持。在此，我鄭重承諾，我所提供的信息均屬真實(shí)、準(zhǔn)確，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

一、案件基本情況

患者姓名：張三（化名）

性別：男

年齡：45歲

就診時(shí)間：2021年8月1日

就診醫(yī)院：貴陽市某醫(yī)院

就診科室：心內(nèi)科

診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

治療方式：冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）

患者張三因“胸痛一周，加重兩小時(shí)”就診于貴陽市某醫(yī)院心內(nèi)科。經(jīng)醫(yī)生診斷，患者患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，需接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）。在術(shù)前，患者及家屬被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署《手術(shù)同意書》。然而，在手術(shù)過程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致心力衰竭、急性腎衰竭，最終經(jīng)搶救無效死亡。

二、糾紛產(chǎn)生原因

1.手術(shù)過程中，醫(yī)生未能嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.術(shù)前評(píng)估不充分，未充分告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者在未知情的情況下接受手術(shù)。

3.術(shù)后搶救措施不力，未能及時(shí)有效地處理患者并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。

三、申請(qǐng)事項(xiàng)

1.貴機(jī)構(gòu)對(duì)此事進(jìn)行調(diào)查，核實(shí)事實(shí)真相，并依法作出處理。

2.承擔(dān)患者死亡的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，包括但不限于喪葬費(fèi)、死亡賠償金等。

3.對(duì)涉及此事的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，確保此類事件不再發(fā)生。

4.書面答復(fù)申請(qǐng)人關(guān)于此事的處理結(jié)果。

四、法律依據(jù)

1.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范等，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

2.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，未按照法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范等要求告知患者及其家屬的，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

3.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即采取緊急措施進(jìn)行搶救。因搶救措施不當(dāng)，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

五、證據(jù)材料

1.患者就診病歷資料

2.手術(shù)同意書

3.患者死亡證明書

4.尸檢報(bào)告（如有）

5.其他支持申請(qǐng)人主張的相關(guān)證據(jù)

六、申請(qǐng)日期

2021年9月1日

敬請(qǐng)貴機(jī)構(gòu)給予關(guān)注，并盡快書面答復(fù)申請(qǐng)人關(guān)于此事的處理結(jié)果。在此期間，申請(qǐng)人將積極配合貴機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，以維