中西醫(yī)結合治療

腰椎間盤突出癥

林老中醫(yī)腰椎間盤突出癥是指椎間盤纖維環(huán)破裂后，其髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內突出，壓迫鄰近的脊神經根或脊髓所產生的癥狀。本病是骨科的多發(fā)病和常見病，是腰腿痛最常見的原因。多發(fā)于壯年體力勞動者，男多于女，20-50歲占90％以上；約70％的病人有腰部受傷史?；颊咄纯啻螅瑖乐卣呖芍陆匕c，對患者的生活、工作和勞動均可造成很大影響。

解剖生理椎間盤(intervertebra)是椎體與椎體之間的軟骨連接。椎間盤中心為膠狀的髓核(nucleuspulposus)，周圍是多層纖維軟骨組成的纖維環(huán)(annulusfibrosus)，它將相鄰椎骨的椎體牢固地連接起來，并限制髓核向外膨出。椎間盤有一定的彈性，可緩沖震動、允許脊柱做彎曲和旋轉運動。腰部動度較大，椎間盤也較厚。在病理情況下，髓核可從纖維環(huán)的薄弱或損傷處突出，常見的為后外方向的髓核脫出，可以造成壓迫神經根的癥狀。

腰椎

椎間盤和關節(jié)突關節(jié)

脊柱的韌帶

一、腰椎間盤突出癥的病因

一般認為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎上發(fā)生的，而外傷則常為發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復承受擠壓、屈曲和扭轉等負荷，容易在腰椎間盤受應力作用最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產生裂隙，這種變化不斷積累而逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎上，由于一次較大的外傷，或反復多次輕度外傷，甚至一些日?；顒邮棺甸g盤的壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經根和馬尾神經，引起放射性痛，故有腰痛、放射性下肢痛及神經功能損害的癥狀和體征。二、腰椎間盤突出癥的病理變化腰椎間盤突出癥的病理變化過程可分為三個階段：1、突出前期此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結締組織；變性的纖維環(huán)可因反復損傷而變薄或產生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。2、椎間盤突出期外傷或正?；顒訉е伦甸g盤壓力增高，髓核從薄弱或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經根，導致下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經而致大小便障礙。老年患者可因纖維環(huán)軟弱而致椎間盤向周圍彌漫性膨出。在急性期，受壓神經根?？砂l(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥，輕微刺激就可引起劇痛。根據髓核突出的病理形態(tài)不同，常分為三種類型：A、隆起型B、破裂型C、游離型3、突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長者，椎間盤及臨近結構可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物纖維化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎間關節(jié)退變與增生、繼發(fā)性椎管狹窄、神經根和馬尾神經損傷等。ABC三、腰椎間盤突出癥的分型腰椎間盤突出癥的分型很多，根據臨床癥狀和體征可分為典型和非典型；根據椎間盤突出的可還納與否可分為可還納型和不可還納型；根據突出的方向和部位可分為前突出、側方突出、后方突出、全盤四周膨出、椎體內突出和極外側型，其中以后方突出中的旁側型和中央型最為多見，約占99%以上?，F著重介紹此兩型：1、旁側型髓核突出位于椎間盤的后外側即后縱韌帶的外側緣，突出可為一側或兩側，但以一側居多，突出物壓迫神經根引起放射性下肢痛。根據突出物與神經根的關系，此型又可分為根肩型、根腋型和根前型。

（1）根肩型：突出物位于神經根的外前側，將神經向后內側擠壓，臨床表現為根性放射痛，脊柱彎向健側，突向患側。（2）根腋型：突出物位于神經根的內前方，將神經根向后外方擠壓。臨床為根性放射痛，脊柱多彎向患側，突向健側。（3）根前型：突出物位于神經根前方，將神經根向后方擠壓。臨床表現嚴重的根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活動受限，多無側彎畸形。2、中央型髓核從椎間盤后方中央突出，壓迫神經根和通過硬脊膜壓迫馬尾神經，引起神經根和馬尾神經損傷的癥狀和體征。以旁中央型為多，正這樣型較少。（1）旁中央型：突出物位于椎間盤后方中央偏于一側，主要壓迫一側神經根或馬尾神經，也可兩側同時受壓，但常以一側偏重。（2）正中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中，一般突出范圍較大，或髓核和纖維環(huán)碎塊脫出位于后縱韌帶下、進入硬膜外間隙，甚至突入硬膜囊內，使雙側神經跟和馬尾神經廣泛受壓。臨床表現為大小便功能障礙和鞍區(qū)感覺障礙，嚴重者可致癱瘓。四、腰椎間盤突出癥的診斷由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經根和馬尾神經，臨床可產生一系列癥狀和體征，故大多數病人可根據病史、癥狀、體征和腰椎X線片作出明確診斷。但應注意以下幾個問題：1、肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實能識別和排除結核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。2、確定椎間盤突出的平面，明確定位。3、確定椎間盤突出的類型。4、有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。（一）臨床表現◆腰痛和放射性下肢痛是本病最突出的癥狀，發(fā)生率可高達96。5%。多數病人現有腰痛，再出現腿痛；部分病人腰痛和腿痛同時出現；少數病人只有腿痛而無腰痛。一般急性期疼痛較重，時間長了后疼痛可減輕。疼痛的性質：多為刺痛、燒灼樣痛或刀割樣痛，常伴有麻、脹等感覺。

疼痛的特點：（１）下肢痛沿神經根分布區(qū)放射，腰３.４間盤突出疼痛放射至大腿外側或小腿前內側；腰４.５間盤突出疼痛多放射至小腿前外側、足背或踇趾；腰５骶１間盤突出多放射至小腿外側、足跟或足背外側。（２）與腹壓、活動、體位有明顯關系：一切使腦脊液壓力和腹壓增高的動作都可使疼痛加劇；疼痛一般于活動或勞累后加劇，休息后減輕；為緩解疼痛，病人常采取特殊體位，如側臥，并曲膝曲髖。跛行腰椎間盤突出癥病人的病人常可出現跛行，行走時身體常向前或一側傾斜，嚴重者需扶拐甚至不能下地。腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限腰椎間盤突出癥患者常有腰肌痙攣，脊柱腰段生理曲度減少或消失，甚至后凸畸形；根據突出物與神經根的關系不同，脊柱側彎方向不同，根肩型彎向健側，根腋型彎向患側；同時不同程度的活動受限。棘突間旁壓痛

在椎間盤突出間隙相應的棘突間旁側常有局限性壓痛點，按壓此部位常伴有下肢放射痛。神經功能損害

突出物壓迫神經根和馬尾神經導致相應神經損害的癥狀和體征，出現相應神經根支配的肌肉萎縮，肌力減退；相應神經根分布區(qū)感覺過敏、減退和消失；反射減弱或消失。故腰３.４腰椎間盤突出患者常出現股四頭肌萎縮、伸膝無力，小腿前內側感覺減退，膝反射減弱或消失；腰４.５腰椎間盤突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力減弱，伴有脛后肌腱反射改變；腰５骶１腰椎間盤突出患者有伸第３、４、５趾肌力減退或足跖曲無力，跟腱反射減弱或消失。較嚴重的中央型腰椎間盤突出患者還可導致括約肌和性功能障礙，出現鞍區(qū)感覺減退或消失，尿頻、尿急、排尿控制困難，男性患者可有陽痿。（二）檢查方法直腿抬高試驗（Lasegue征）患者取仰臥位，檢查者站于患者右側，一手握患者踝關節(jié)上方，一手置于患者大腿前方保持膝關節(jié)伸直，然后將下肢徐徐抬高。一般直腿抬高４５度受限并出現下肢放射痛即陽性，但應于健腿相比。腰椎間盤突出癥患者該試驗陽性率可達８７％，但該試驗陰性不能排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的存在。直腿抬高加強試驗（Bragard征）在直腿抬高試驗到陽性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關節(jié)用力背曲，如又引起放射性下肢痛即為陽性。屈髖伸膝試驗（征）患者仰臥，曲髖屈膝９０度，徐徐將膝伸直，如出現下肢放射性疼痛即為陽性。仰臥挺腹試驗患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點，做抬臀挺腹動作使臀部和腰背部離開床面，出現下肢放射痛即為陽性。若疼痛不明顯，可在此動作下矚患者咳嗽，如出現下肢放射性疼痛亦為陽性。此外健腿抬高試驗（Fajersztaijn征）、頸靜脈壓迫試驗（Ｎaffziger）、股神經牽拉試驗等對腰椎間盤突出癥診斷也有重要意義。神經系統(tǒng)檢查腰3-4突出（腰4神經根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4-5突出（腰5神經根受壓）時，小腿前外側足背感覺減退，伸肌及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經根受壓）時，小腿外后及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀，患側麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷癥狀，但一側較重；應注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。(三)影像學檢查和其它特殊檢查X線檢查一般常規(guī)拍腰椎正側位片，懷疑有腰椎弓峽部不連者加排雙側斜位片。腰椎間盤突出癥患者在X線平片上可無異常表現但可借此排除結核、腫瘤、脊柱滑脫、脊柱陰性裂等脊柱疾病，故X線檢查常作為一種常規(guī)檢查。X線片上可見的改變常有脊柱外形改變，如側彎畸形，生理曲度減少或消失；椎間間隙寬度改變，如正位片椎間隙左右側寬度不一致，側位片前窄后寬或前后寬度一致，椎間隙變窄等；小關節(jié)突增生、肥大、硬化，脊柱假性滑脫等。電子計算機X線體層掃描（CT）CT檢查分辨率高，能清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和神經根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎板及有無黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、有無椎管及側陰窩狹窄等。CT檢查對腰椎間盤突出癥診斷正確率高達８０％～９２％以上，但必須結合臨床表現和X線片,其對人體損傷小，故已作為臨床常用的檢查方法之一。椎間盤膨隆時，表現為局部椎體后緣對稱性均勻一致的輕度弧形向后的軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。椎間盤突出時，表現為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。（1）若椎間盤向后突出，可見硬膜外脂肪受壓、移位甚至消失，硬膜前緣受壓內凹；明顯突出時，可使硬膜囊變扁、閉塞，脊髓受壓移位，局部椎管變窄。（2）若向側后方突出，可使側隱窩前后徑縮短，壓迫相應的神經根鞘，使之向后移位。椎間盤脫出表現為脫出緣模糊、不規(guī)則，椎間盤脫出緣與纖維環(huán)后緣呈銳角相交，脫出物壓迫相應部位的神經根及硬脊膜囊，使硬膜囊受壓變形、神經根移位。游離型椎間盤突出，表現為突入椎管內的髓核形成游離碎片，而相應椎間盤后緣可顯示正常或稍突出，游離碎片密度較高，常位于相應椎間盤上或下幾個層面的椎管內，壓迫該部位硬脊膜和神經根。變性的椎間盤內可見氣體影，或鈣化。i、上關節(jié)突s、下關節(jié)突v、小關節(jié)間隙及椎板p、棘突d、椎間隙f、椎間孔h、黃韌帶CT示腰4.5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，側隱窩狹窄（左側顯著）并見椎間盤內有類圓形極低密度影（真空現象）。CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊CT示突出的椎間盤組織向右后方脫出致右側側隱窩填塞，神經根甑沒，椎間孔消失及硬膜囊受壓。CT示腰4椎體溶骨性破壞，椎旁組織膿腫及斑塊狀鈣化，椎體后部破壞碎片向后突入椎管，壓迫硬膜囊。MRI對椎間盤突出的診斷有重要意義，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓的關系。椎間盤膨?。罕憩F為椎體后緣的光滑弧形影，膨出于椎體后緣，對神經根和脊髓壓迫不明顯，相應椎體有不同程度變性。椎間盤突出：矢狀面上突出椎間盤呈半球狀、舌狀向后方或側方伸出，其組織的信號強度呈現與該變性椎間盤相等的信號強度；橫斷面上變性的椎間盤局限突出于椎體后緣，呈三角形或半球形，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。椎間盤脫出：當髓核穿過后縱韌帶形成游離碎片時，矢狀面易顯示病變椎間盤層面上或下椎管內游離椎間盤突出，且易顯示硬膜外脂肪、神經根及脊髓受壓情況，表現為硬膜囊外脂肪移位、消失，神經根鞘受壓向背側移位，硬膜囊變形，脊髓組織明顯受壓。另外，X線造硬檢查、腰椎穿刺及腦脊液檢查肌電圖、超聲檢查等對腰椎間盤突出癥的診斷有指導意義。MRI加權圖示腰3.4腰4.5椎間盤突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎間盤變性，信號減弱MRIT2加權矢狀位示多結段椎間盤變窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，壓迫硬膜囊，片內最上兩結段可見許莫氏結節(jié)。MRIT2加權矢狀位示腰4.5和腰5骶1椎間盤信號減低，且清楚顯示腰4.5椎間盤突出（白箭頭）和腰5骶1椎間盤突出（黑箭頭）征象。MRIT1加權矢狀位示腰4.5椎間盤髓核脫出，向下移位（箭頭），硬膜囊受壓，腰5骶1椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。鑒別診斷（1）腰椎后關節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關節(jié)突構成腰椎后關節(jié)，為滑膜關節(jié)，有神經分布。當后關節(jié)上、下關節(jié)突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病