妊娠合并心臟病的外

科干預(yù)策略和預(yù)后

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院胸心外科王武軍1/14/20251妊娠對心臟的影響

心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降

妊娠期的血液高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥

1/14/20252

母嬰的死亡率，并發(fā)癥

率都在顯著地下降

1/14/20253孕婦死亡已很少見

并發(fā)癥如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性并發(fā)癥如腦栓塞和肺動脈栓塞等

妊娠流產(chǎn)率仍較正常妊娠婦女高出很多

嬰兒的早產(chǎn)，低體重的發(fā)生率仍較高1/14/20254孕前

心功能在NYHAIII～I(xiàn)V級

存在紫紺妊娠的高危因素1/14/2025550年代以后

1/14/20256不同心臟病對

妊娠結(jié)局的影響

1/14/202571/14/20258先天性心臟病合并妊娠

1/14/20259非紫紺性先天性心臟病

房間隔缺損

室間隔缺損

動脈導(dǎo)管未閉等1/14/202510心排量和容量的增加

通過外周血管阻力的下降而代償

1/14/202511大的缺損：周圍血管阻力下降

肺動脈壓升高

右向左的分流

出現(xiàn)紫紺并影響胎兒的發(fā)育

矛盾性栓塞的危險

1/14/202512左室流出道梗阻

主動脈瓣狹窄瓣下狹窄升主動脈發(fā)育不良主動脈弓縮窄等

1/14/202513嚴(yán)重病例（PG＞70mmHg）

左室壓的異常升高左心衰低血壓心肌缺血

1/14/2025141/14/202515主動脈弓縮窄或中斷的病例

還存在一些更為難以處理的問題

1/14/2025161/14/202517右心單純梗阻性先天性心臟病

1/14/202518紫紺性先天性心臟病

多種心臟畸形組合通常存在紫紺1/14/202519

法樂四聯(lián)癥右室雙出口單心室三尖瓣閉鎖永存動脈干肺動脈閉鎖完全性大動脈轉(zhuǎn)位矯正性大動脈轉(zhuǎn)位完全性肺靜脈異位引流完全性房室管畸形更為復(fù)雜的組合

1/14/202520三種情況：1/14/2025211/14/202522一組44名96次妊娠的報道

心臟病事件發(fā)生率為32%，其中一名死亡

早產(chǎn)發(fā)生率為37%，而活產(chǎn)率僅為43%

而氧飽和度小于85%的活產(chǎn)率僅為12%。1/14/202523

成功根治的法樂四聯(lián)癥孕婦

1/14/202524完全性大動脈轉(zhuǎn)位

1/14/2025251/14/2025261/14/2025271/14/2025281/14/202529復(fù)雜先天性心臟病孕婦的圍產(chǎn)期較易發(fā)生心衰、感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞和心肌梗塞

1/14/202530心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病

老年性退行性瓣膜病先天性瓣膜畸形1/14/202531二尖瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病

1/14/202532二尖瓣狹窄極易導(dǎo)致心房纖顫的發(fā)生早期報道孕婦死亡率和心力衰竭發(fā)生率均顯著增加近年報道雖無死亡

心律失常和心力衰竭發(fā)生率高其中有許多在妊娠期行二尖瓣球囊擴(kuò)張，二尖瓣閉式擴(kuò)張二尖瓣直視成形，二尖瓣置換（生物瓣或機(jī)械瓣）成功報道

1/14/202533嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄

病理生理改變、對妊娠的影響以及處理原則和先天性的一樣1/14/202534嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全

或主動脈關(guān)閉不全

一般而言都能很好的耐受1/14/202535

嚴(yán)重的主動脈狹窄

中度以上的二尖瓣狹窄

其他類型的瓣膜病但心功能在NYHAIII

或IV級

1/14/2025361/14/2025371/14/202538優(yōu)點不需終生抗凝

缺點是瓣膜的耐久性差

妊娠會明顯縮短生物人工瓣膜的使用壽命

1/14/202539優(yōu)點瓣膜的耐久性好缺點是需終生抗凝治療1/14/2025401/14/202541抗凝治療的安全性

華法令

對胎兒的致畸作用

圍產(chǎn)期大出血

新生兒顱內(nèi)出血

近期報告華發(fā)令口服劑量在5mg/d以下

妊娠全程使用也是安全的

統(tǒng)計學(xué)處理其母嬰并發(fā)癥并無明顯的增加

1/14/202542抗凝治療的有效性改用其他方法抗凝都沒有華發(fā)令的抗凝有效

妊娠期母體血液的高凝狀態(tài)

生物人工瓣膜也有很高的血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生1/14/202543生物人工心臟瓣膜一般的使用壽命在10～15年

目前公認(rèn)的是妊娠，特別是多次妊娠可明顯縮短其使用壽命

1/14/202544有生育愿望的育齡期婦女若要換瓣時

1/14/202545其他心臟大血管病1/14/2025461/14/202547Marfan’s綜合癥孕婦死亡率達(dá)到30%

胎兒死亡率為22%

主動脈根部直徑小于40mm

21個孕婦45次妊娠

并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加

1/14/2025481/14/2025491/14/2025508個孕婦9次妊娠

有2例發(fā)生主動脈夾層

1例發(fā)生主動脈根部迅速擴(kuò)大這樣的孕婦應(yīng)早期終止妊娠

1/14/202551即使是主動脈根部直徑

小于40mm經(jīng)常的超聲心動圖檢查預(yù)防性服用β受體阻滯劑1/14/2025521/14/2025536例妊娠中晚期急性

主動脈夾層動脈瘤1/14/2025541/14/2025551/14/2025561/14/202557Eisenmenger’s綜合征孕婦死亡率高達(dá)30%

多發(fā)生在足月妊娠至產(chǎn)后一周之間

這樣的孕婦應(yīng)盡早終止妊娠并實施節(jié)育1/14/202558在堅持妊娠的孕婦中1/14/202559最近一組125例Eisenmenger’s孕婦死亡率高達(dá)56%

新生兒死亡率為13%

也有零星母嬰安全的報道1/14/202560圍產(chǎn)期心肌病妊娠最后一個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)

原因不明的特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病

心力衰竭、心律失常和栓塞性并發(fā)癥

1/14/202561

有的病例產(chǎn)后心功能自然恢復(fù)

有的病例產(chǎn)后病情持續(xù)存在甚至加重

需要心臟移植或死亡

即使心功能恢復(fù)正常的孕婦

再妊娠將導(dǎo)致圍產(chǎn)期心肌病的更嚴(yán)重的發(fā)作1/14/202562妊娠合并心臟病的

特殊處理

1/14/202563妊娠相關(guān)危險的評估和監(jiān)測評估資料的收集包括：心血管疾病病史相關(guān)體征的檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖超聲心動圖胸部X光片在存在紫紺的病人應(yīng)作脈搏氧的測定1/14/202564評估包括六個方面：基礎(chǔ)心臟疾病心臟功能狀態(tài)進(jìn)一步作姑息性或根治性外科干預(yù)的可能性附加相關(guān)危險因素孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力胎兒獲得先天性心臟病和其他畸形的危險1/14/202565基礎(chǔ)心臟疾病1/14/2025661/14/2025671/14/2025681/14/202569總體心功能的評價美國紐約心臟病協(xié)會的NYHA分級

NYHAI級的母嬰結(jié)果都明顯好于其他

較差的心功能分級和紫紺預(yù)示著孕婦較高的心臟并發(fā)癥發(fā)生率和對胎兒的不利影響

1/14/202570附加的危險因素：有無心衰或心律失常的病史

是否作過心臟瓣膜置換或人工血管置換

是否抗凝治療

是否使用華發(fā)令或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（可能導(dǎo)致胎兒畸形）1/14/202571孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力孕前生理能力明顯受限

妊娠可能導(dǎo)致孕婦死亡

可能的產(chǎn)后無力撫養(yǎng)兒童

應(yīng)囑其避免妊娠或及早終止妊娠

1/14/202572胎兒先天性心臟病和其他畸形的危險正常生育人群的胎兒畸形率約0.4-0.6%

左心梗阻性疾病

Marfan’s綜合征

染色體22q11缺失綜合征

孕前遺傳學(xué)咨詢產(chǎn)前染色體診斷1/14/202573孕期中定期心臟檢查多學(xué)科小組

高危病人的監(jiān)測和診治

心功能III～I(xiàn)V級或明顯的紫紺

妊娠中期應(yīng)囑其住院治療1/14/202574可能發(fā)生的危險有：充血性心力衰竭

心律失常

血栓栓塞性并發(fā)癥

抗凝相關(guān)并發(fā)癥1/14/202575外科干預(yù)的時機(jī)1/14/202576抗凝治療的考慮：1/14/202577必須瓣膜置換1/14/202578已經(jīng)妊娠婦女1/14/2025791/14/202580瓣膜置換孕婦的抗凝治療肝素

華發(fā)令

阿斯匹林加潘生丁

三組比較，證明華發(fā)令組抗凝治療最有效

嬰兒顱內(nèi)出血和畸形發(fā)生率與正常妊娠相似

劑量每日應(yīng)小于5mg

1/14/202581

有人強(qiáng)調(diào)在妊娠的前三月用肝素替代

動物實驗證明華發(fā)令有致染色體畸變

心臟的發(fā)育在妊娠的前三月內(nèi)完成1/14/202582

有人強(qiáng)調(diào)分娩前二周肝素替代

分娩后再恢復(fù)華發(fā)令抗凝

肝素不能通過胎盤

不會影響胎兒的凝血機(jī)制1/14/202583目前西方國家的用藥指南妊娠全程使用華發(fā)令加小劑量阿司匹林或在妊娠的第6～12周用肝素替代

用低分子肝素替代肝素可能更為理想1/14/202584分娩前三天停用

分娩出血較多時

可用維生素K1拮抗

使用時應(yīng)以30mg為一個劑量

靜脈給藥

1～2個劑量可達(dá)到滿意的效果

出血完全停止24小時后再重新開始抗凝

監(jiān)測凝血酶原時間

延長至正常的1.5～2倍即可

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