附件2建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表檢測機(jī)構(gòu)名稱：填表日期：年月日黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制一、檢測機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人：（法定代表人）身份證號碼：鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的《建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表》及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機(jī)構(gòu)此次申請建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測機(jī)構(gòu)法定代表人（簽名）：檢測機(jī)構(gòu)（公章）年月日注：檢測機(jī)構(gòu)為合伙企業(yè)的，法定代表人一欄填寫執(zhí)行事務(wù)合伙人（下同）。二、機(jī)構(gòu)基本情況單位名稱成立日期單位登記地址聯(lián)系電話郵政編碼傳真電子郵箱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼登記機(jī)關(guān)注冊資本登記類型投資人（股東）及投資比例法定代表人/執(zhí)行事務(wù)合伙人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱參保人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級職稱人員數(shù)高級職稱人員數(shù)人，其中正高級人儀器設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）固定場所建筑面積檢測場所面積申請資質(zhì)范圍一、綜合資質(zhì)□二、專項(xiàng)資質(zhì)□1.建筑材料及構(gòu)配件□6.建筑幕墻□2.主體結(jié)構(gòu)及裝飾裝修7.市政工程材料□3.鋼結(jié)構(gòu)□8.道路工程□4.地基基礎(chǔ)□9.橋梁及地下工程5.建筑節(jié)能□備注三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)從何校畢業(yè)（按最高學(xué)歷填寫）身份證號從事檢測工作相關(guān)年限辦公室電話移動(dòng)電話工作簡歷有何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)。本人簽字：年月日四、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)從何校畢業(yè)（按最高學(xué)歷填寫）檢測工作管理資歷辦公電話移動(dòng)電話工作簡歷有何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)。本人簽字：年月日五、質(zhì)量負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)從何校畢業(yè)（按最高學(xué)歷填寫）檢測工作管理資歷辦公電話移動(dòng)電話工作簡歷有何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)。本人簽字：年月日六、注冊人員情況一覽表序號姓名職業(yè)資格證書號職稱職稱專業(yè)學(xué)歷從事檢測相關(guān)工作年限從事檢測專項(xiàng)備注123456789…七、質(zhì)量檢測人員情況一覽表序號姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱職稱證書號身份證號碼從事檢測專項(xiàng)資質(zhì)從事檢測項(xiàng)目從事檢測工作年限所在檢測場所地址備注123456789…注：同一技術(shù)人員或注冊人員在檢測專項(xiàng)類資質(zhì)考核中不得超過2個(gè)專項(xiàng)類資質(zhì)，每個(gè)專項(xiàng)類資質(zhì)中可考核1-3個(gè)檢測項(xiàng)目，每個(gè)檢測項(xiàng)目應(yīng)有2名及以上檢測員參加考核。八、主要儀器設(shè)備（檢測項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表序號主要儀器設(shè)備名稱/型號/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)檢定/校準(zhǔn)日期有效日期自檢/校項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名稱及編號檢測項(xiàng)目檢測場所地址備注測量范圍準(zhǔn)確度等級/不確定度123456789九、檢測專項(xiàng)及檢測能力附表檢測（場所）址1：序號檢測專項(xiàng)類別（產(chǎn)品/項(xiàng)目）產(chǎn)品/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍備注序號名稱注：此表按照檢測場所地址分別填寫。十、報(bào)告批準(zhǔn)人匯總表序號姓名職務(wù)/職稱簽字范圍對應(yīng)檢測場所地址備注1例：建筑材料及構(gòu)配件：水泥，鋼筋（含焊接與機(jī)械連接），骨料/集料，防水材料及防水密封材料主體結(jié)構(gòu)及裝飾裝修：混凝土結(jié)構(gòu)構(gòu)件強(qiáng)度，砌體結(jié)構(gòu)構(gòu)件強(qiáng)度現(xiàn)場檢測，鋼筋及保護(hù)層厚度檢測，埴筋錨固力檢驗(yàn)234…注：簽字范圍以檢測專項(xiàng)中的檢測項(xiàng)目為單位填寫。PAGE26-十一、審批情況檢測單位申報(bào)本單位申請以下建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)：一、綜合資質(zhì)□二、專項(xiàng)資質(zhì)1.建筑材料及構(gòu)配件□6.建筑幕墻□2.主體結(jié)構(gòu)及裝飾裝修□7.市政工程材料□3.鋼結(jié)構(gòu)□8.道路工程□4.地基基礎(chǔ)□9.橋梁及地下工程□5.建筑節(jié)能□法定代表人：（公章）年月日資質(zhì)許可機(jī)關(guān)審批意見經(jīng)審查，該單位的以下資質(zhì)符合要求，予以批準(zhǔn)。一、綜合資質(zhì)□二、專項(xiàng)資質(zhì)1.建筑材料及構(gòu)配件□6.建筑幕墻□2.主體結(jié)構(gòu)及裝飾裝修□7.市政工程材料□3.鋼結(jié)構(gòu)□8.道路工程□4.地基基礎(chǔ)□9