醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風險與效果免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、合同主體1.甲方（醫(yī)療機構(gòu)）信息甲方是一家合法注冊并具有相應醫(yī)療美容資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，致力于為患者提供專業(yè)的醫(yī)療美容服務。甲方將按照相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和標準，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療美容手術(shù)。2.乙方（患者）信息乙方為自愿接受醫(yī)療美容手術(shù)的患者，對手術(shù)的風險和效果有充分的了解，并愿意承擔相應的責任。乙方應如實提供個人信息和健康狀況，配合甲方進行術(shù)前評估和準備工作。二、引言1.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術(shù)中的權(quán)利和義務，告知乙方手術(shù)的風險和效果，以及在出現(xiàn)意外情況時的責任承擔方式，以保障雙方的合法權(quán)益。2.適用范圍本協(xié)議適用于甲方為乙方提供的醫(yī)療美容手術(shù)服務，包括但不限于手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)時間和地點等在本協(xié)議中明確約定的內(nèi)容。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱本次醫(yī)療美容手術(shù)的名稱為：____________________2.手術(shù)目的通過本次手術(shù)，乙方希望達到的美容效果為：____________________3.手術(shù)時間和地點手術(shù)時間：____________________手術(shù)地點：甲方醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的____________________手術(shù)室四、手術(shù)風險告知1.一般手術(shù)風險醫(yī)療美容手術(shù)雖然經(jīng)過精心設(shè)計和操作，但仍存在一定的風險。一般手術(shù)風險包括但不限于出血、感染、腫脹、疼痛、瘢痕形成等。這些風險可能會對乙方的身體造成一定的影響，甚至可能需要進一步的治療。2.特殊手術(shù)風險除了一般手術(shù)風險外，本次手術(shù)還可能存在一些特殊的風險，具體風險因手術(shù)類型和乙方的個體差異而異。例如，對于某些面部整形手術(shù)，可能存在神經(jīng)損傷、面部不對稱等風險；對于隆胸手術(shù)，可能存在假體移位、包膜攣縮等風險。甲方將在術(shù)前向乙方詳細說明這些特殊風險。3.風險告知方式甲方將通過以下方式向乙方告知手術(shù)風險：（1）術(shù)前咨詢：甲方的醫(yī)生將與乙方進行面對面的溝通，詳細解釋手術(shù)的過程、風險和效果。（2）書面材料：甲方將向乙方提供書面的手術(shù)風險告知書，其中包括手術(shù)的風險、并發(fā)癥、注意事項等內(nèi)容。乙方應認真閱讀并簽字確認。五、手術(shù)效果預期1.預期效果描述甲方將根據(jù)乙方的需求和實際情況，為乙方制定個性化的手術(shù)方案，并預期達到以下效果：____________________2.效果的不確定性說明盡管甲方將盡力為乙方實現(xiàn)預期的手術(shù)效果，但由于個體差異、術(shù)后護理等因素的影響，手術(shù)效果可能存在一定的不確定性。乙方應理解并接受這一事實。例如，術(shù)后的恢復情況可能會因個人體質(zhì)不同而有所差異，導致最終的美容效果與預期有所偏差。手術(shù)效果還可能受到外界因素的影響，如術(shù)后的生活習慣、環(huán)境因素等。因此，甲方無法保證手術(shù)效果完全符合乙方的期望。六、患者知情與同意1.患者對風險的理解乙方已充分了解手術(shù)的風險和不確定性，并認識到這些風險可能對其身體和健康造成的影響。乙方愿意承擔這些風險，并同意在出現(xiàn)意外情況時，按照本協(xié)議的約定處理。2.患者對效果的認知乙方已清楚了解手術(shù)的預期效果和可能存在的不確定性，對手術(shù)效果有合理的期望。乙方明白手術(shù)效果可能因個體差異而有所不同，并不一定能完全達到其期望的理想狀態(tài)。3.患者的同意聲明乙方在此聲明，其已認真閱讀并理解本協(xié)議的所有內(nèi)容，包括手術(shù)風險、效果預期、雙方的權(quán)利和義務等。乙方自愿選擇接受本次醫(yī)療美容手術(shù)，并同意遵守本協(xié)議的各項約定。七、醫(yī)療機構(gòu)的責任與義務1.醫(yī)療服務標準甲方將按照國家和地方的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和標準，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療美容服務。甲方的醫(yī)務人員將具備相應的專業(yè)資質(zhì)和技能，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，保證手術(shù)的安全和有效性。2.手術(shù)操作規(guī)范甲方將在手術(shù)前進行充分的準備工作，包括對乙方的身體狀況進行評估、制定詳細的手術(shù)方案等。在手術(shù)過程中，甲方的醫(yī)生將嚴格按照手術(shù)操作規(guī)范進行操作，保證手術(shù)的順利進行。3.術(shù)后護理責任甲方將為乙方提供術(shù)后護理指導和服務，包括傷口護理、飲食建議、用藥指導等。甲方將定期對乙方進行隨訪，了解乙方的術(shù)后恢復情況，并及時處理可能出現(xiàn)的問題。八、患者的責任與義務1.術(shù)前準備義務乙方應按照甲方的要求進行術(shù)前準備，包括但不限于停止服用某些藥物、保持身體清潔、進行必要的檢查等。乙方應如實告知甲方其過往病史、過敏史等信息，以便甲方進行評估和制定合理的手術(shù)方案。2.術(shù)中配合義務在手術(shù)過程中，乙方應積極配合甲方的醫(yī)生進行操作，遵守手術(shù)室的規(guī)定和要求。乙方應保持放松的心態(tài)，避免緊張和焦慮情緒對手術(shù)造成不利影響。3.術(shù)后注意事項遵守義務乙方應嚴格遵守甲方提供的術(shù)后注意事項，包括傷口護理、飲食禁忌、休息時間等。乙方應按時服藥、定期復查，如有異常情況應及時告知甲方。九、免責條款1.一般免責情形在下列情況下，甲方不承擔責任：（1）乙方未按照甲方的要求進行術(shù)前準備、術(shù)中配合或術(shù)后護理，導致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的。（2）乙方隱瞞其過往病史、過敏史等重要信息，影響甲方對手術(shù)風險的評估和判斷，導致手術(shù)出現(xiàn)意外情況的。（3）由于不可抗力等不可預見、不可避免的原因，導致手術(shù)無法正常進行或出現(xiàn)意外情況的。2.特定免責情形對于某些特殊的手術(shù)風險，如手術(shù)效果的不確定性、個體差異等，甲方在術(shù)前已向乙方進行了充分的告知和說明，乙方表示理解和接受的，甲方不承擔相應的責任。十、爭議解決1.協(xié)商解決方式如雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商的方式解決。雙方應本著平等、互利、互諒的原則，積極溝通，尋求妥善的解決方案。2.仲裁或訴訟選擇如果協(xié)商無法解決爭議，雙方同意將爭議提交至有管轄權(quán)的仲裁機構(gòu)進行仲裁，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。仲裁或訴訟的選擇應根據(jù)雙方的約定或相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行。十一、法律適用與管轄1.適用法律規(guī)定本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.管轄法院選擇如雙方選擇通過訴訟解決爭議，雙方同意由甲方所在地的人民法院管轄。十二、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更條件本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補充協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更本協(xié)議的內(nèi)容。2.協(xié)議終止情形本協(xié)議在下列情況下終止：（1）雙方履行完本協(xié)議約定的全部義務。（2）經(jīng)雙方協(xié)商一致，提前終止本協(xié)議。（3）因不可抗力等不可預見、不可避免的原因，導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的。十三、其他條款1.通知與送達方式雙方在本協(xié)議履行過程中需要通知對方的事項，應通過書面形式（包括但不限于信函、傳真、郵件等）送達對方。通知的送達時間以對方簽收或郵件發(fā)送成功的時間為準。2.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于本次醫(yī)療美容手術(shù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如被認定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。十四、附則1.協(xié)議生效日期本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式