附件2陜西省非免疫規(guī)劃疫苗接種門診自查評估表單位名稱（蓋章）：驗收日期：評估內(nèi)容是否達標通用要求一、設置要求（一）人員要求1.須有專（兼）職工作人員從事疫苗管理和冷鏈監(jiān)測。開診時，至少保證有1名健康詢問/登記/知情告知人員，1名留觀/疑似異常反應處置醫(yī)師，每個開診接種臺各1名接種人員。2.從事健康詢問、知情同意、疫苗接種操作、疑似預防接種異常反應病例救治等工作的工作人員，為經(jīng)專業(yè)培訓并考核合格的醫(yī)師、護士或鄉(xiāng)村醫(yī)生；留觀和疑似異常反應處置等工作人員須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。從事疫苗管理、冷鏈監(jiān)測和信息登記等工作人員可由非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)資格人員承擔。3.預防接種技術人員須經(jīng)縣級疾病預防控制主管部門和衛(wèi)生健康主管部門組織的上崗前教育培訓，考核合格取得上崗證（除疫苗管理、冷鏈監(jiān)測外），在注冊地點從事疫苗接種工作，持證上崗。4.預防接種工作人員、門診負責人和巡查人員須接受縣級疾病預防控制主管部門和衛(wèi)生健康主管部門組織的每年不少于1次培訓教育并考核合格。接受屬地縣級疾控機構(gòu)預防接種信息化管理、疫苗管理和現(xiàn)場指導。（二）房屋配備1.要有不少于40平方米的預防接種專用房，設置候診室/區(qū)、健康詢問室/區(qū)、登記室/區(qū)、知情告知室/區(qū)、接種室/區(qū)、留觀室/區(qū)、疑似預防接種異常反應處置室/區(qū)和冷鏈室/區(qū)等功能區(qū)。按照候診、健康詢問、登記、知情告知、接種、留觀的先后順序合理布局。健康詢問、登記、知情告知室/區(qū)可根據(jù)實際情況進行合并。各功能室/區(qū)有明顯的標識。2.預防接種門診房屋專用，整體環(huán)境美觀舒適，通風良好，清潔明亮，地面鋪設便于清潔消毒的防滑強化地面材料。同時，接種場所不能有危房和消防等方面的安全隱患；避免與普通門診、發(fā)熱門診、腸道門診、注射室、病房、放射科、傳染病科、化驗室等存在潛在感染和損害風險的科室共處同一樓層或合用出入口及同一通道。（三）設備和器械配置1.配備符合疫苗儲運要求的冷鏈設備，配備信息登記與實施預防接種所需設備。各區(qū)域須配備降溫防寒設備。公共區(qū)域鼓勵安裝視頻監(jiān)控。2.候診室/區(qū)：根據(jù)實際需要，配備座椅和其他相關設備。有條件的門診可配備取號機、電子顯示屏（顯示候種者姓名、接種室/區(qū)或臺號等）。3.健康詢問室/區(qū)：設置詢問臺，配置電腦、聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板等常規(guī)器械及設備。4.知情告知/登記室/區(qū)：配備電腦、打印機、身份證讀卡器等設備。5.接種室/區(qū)：內(nèi)設接種臺，規(guī)格統(tǒng)一、設計合理。每個接種臺配備電腦、網(wǎng)絡、打印機、掃碼設備、臺式冰箱、消毒棉簽、75％乙醇、手衛(wèi)生設施、銳（利）器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶等。接種臺有醒目的疫苗名稱標牌、“三查七對一驗證”提示牌。接種室/區(qū)須適時進行通風，并須配備空氣消毒設施。6.留觀室/區(qū)：配備座椅，宣傳設備、材料。7.疑似預防接種異常反應處置室/區(qū)：器械櫥，體溫計、壓舌板、血壓計、聽診器、1:1000腎上腺素、葡萄糖、生理鹽水、地塞米松、抗過敏藥和氧源等急救藥械。8.冷鏈室/區(qū)：須干燥通風，配備至少1臺醫(yī)用冰箱、溫度自動監(jiān)測及外接不間斷供電等設備設施，并配備掃碼、電腦、網(wǎng)絡等設備。（四）信息化要求配備可聯(lián)網(wǎng)使用的計算機、身份識別設備、掃碼設備、打印機等信息化設備，滿足陜西省免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)使用要求，可實現(xiàn)疫苗掃碼出入庫、接種建檔、健康詢問、受種者信息掃碼登記、掃碼接種、溫度監(jiān)控、冷鏈追溯、疑似預防接種異常反應監(jiān)測報告、預防接種單位和人員基本信息等信息化管理功能。二、信息公示要求（在接種場所顯著位置公示以下內(nèi)容）1.整體情況：接種單位的資質(zhì)、服務人群、服務項目、服務時間、咨詢及投訴舉報電話等。2.工作人員情況：門診工作人員基本信息：照片、姓名、職責（或服務內(nèi)容）。3.工作流程：預防接種服務工作流程。4.免疫程序：疫苗的品種、廠家、接種對象、接種方法、接種禁忌、不良反應以及疫苗價格、接種服務收費等。公示內(nèi)容不得涉及商品宣傳和商業(yè)推廣行為5.其他內(nèi)容：公示咨詢電話和監(jiān)督電話。預防接種相關知識及預防接種異常反應補償?shù)南嚓P政策等?？袢”┞额A防處置門診還應符合以下條件1.設置在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)或符合條件的民營醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)。提供狂犬病疫苗、狂犬病被動免疫制劑并根據(jù)需要提供破傷風疫苗接種服務。提供II級和非外科手術的III級狂犬病暴露者傷口處理服務。24小時提供服務。2.配備具有一定外傷處置工作經(jīng)驗的醫(yī)務人員。至少配備2名經(jīng)縣級以上衛(wèi)生健康行政部門或疾控機構(gòu)組織的犬傷處理和預防接種專業(yè)培訓并取得上崗資格的專（兼）職工作醫(yī)務人員，其中至少有1名工作人員為熟練掌握狂犬病暴露處置技術和傷口處理技巧的外科或全科醫(yī)師。3.門診布局、分區(qū)合理，至少設置并明確劃分和標識候診登記室/區(qū)、知情同意室/區(qū)、傷口處置室/區(qū)、接種室/區(qū)、留觀室/區(qū)、疑似異常反應處置室/區(qū)（或搶救區(qū)）、冷鏈室/區(qū)等功能區(qū)，總面積在30平方米以上，如門診服務量較大，須單獨設置候診室/區(qū)。按照“候診—暴露情況評估、詢問登記—知情告知—傷口處置—被動免疫制劑及疫苗注射—留觀”的接種流程，做到流程合理不交叉。傷口處置區(qū)與接種區(qū)應分區(qū)設置，避免交叉污染。4.登記區(qū)應配備電腦等信息化設施設備；處置區(qū)和接種區(qū)應配備電腦、掃碼設備等信息化設施設備，確保對狂犬病疫苗和被動免疫制劑實現(xiàn)掃碼后接種或注射。5.傷口處置區(qū)：紫外消毒燈或空氣消毒設施；傷口沖洗基本設施（獨立用于傷口沖洗的高低位水池或?qū)I(yè)的傷口清洗設備，方便沖洗的座椅、保證提供溫水沖洗）；肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）、無菌生理鹽水、碘伏、苯扎氯銨等具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑或?qū)Ｓ孟緞?；治療盤、長鑷子、大容量注射器、無菌脫脂棉球或棉簽、消毒紗布、消毒缸、污物桶等。6.公示狂犬病暴露分級和處置規(guī)范等信息。7.能協(xié)助開展全市或縣（市、區(qū)）狂犬病暴露預防處置規(guī)范化培訓工作，具備協(xié)助轄區(qū)縣（市、區(qū)）級或上級衛(wèi)生健康