呼吸科急癥處理本課程旨在提供全面的呼吸科急癥處理知識(shí)和技能，幫助醫(yī)護(hù)人員有效應(yīng)對(duì)各種呼吸系統(tǒng)緊急情況。我們將深入探討從基礎(chǔ)解剖到復(fù)雜病例的各個(gè)方面。課程大綱1基礎(chǔ)知識(shí)呼吸系統(tǒng)解剖生理、功能異常表現(xiàn)、檢查方法2急性呼吸衰竭病因、表現(xiàn)、診斷、處理原則3治療方法氧療、機(jī)械通氣、特定疾病處理4監(jiān)護(hù)與護(hù)理呼吸監(jiān)護(hù)、功能評(píng)估、設(shè)備使用、急救技巧呼吸系統(tǒng)基本解剖和生理解剖結(jié)構(gòu)上呼吸道：鼻腔、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、肺泡生理功能氣體交換：氧氣吸入，二氧化碳排出呼吸調(diào)節(jié)：呼吸中樞、化學(xué)感受器、機(jī)械感受器呼吸功能異常的臨床表現(xiàn)呼吸困難患者感覺呼吸費(fèi)力，可能伴有胸悶、氣短紫紺皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色，常見于指尖、唇部呼吸音異常可能出現(xiàn)喘鳴音、羅音或呼吸音減弱呼吸節(jié)律改變?nèi)绾粑l率增快、變慢或不規(guī)則呼吸功能檢查肺功能測(cè)定測(cè)量肺容量、通氣功能和氣流速度彌散功能測(cè)定評(píng)估肺泡-毛細(xì)血管氣體交換能力支氣管鏡檢查直視觀察氣道，可進(jìn)行活檢和治療血?dú)夥治龅呐R床意義評(píng)估氧合測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和氧飽和度（SaO2）評(píng)估通氣測(cè)定動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）酸堿平衡測(cè)定pH值，評(píng)估代謝性和呼吸性酸堿失衡指導(dǎo)治療根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧療和機(jī)械通氣參數(shù)急性呼吸衰竭的病因1肺部疾病肺炎、ARDS、肺水腫2氣道疾病哮喘、COPD急性加重3神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征4胸廓疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重肥胖5心血管疾病心力衰竭、肺栓塞急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸困難患者感覺呼吸費(fèi)力，可能出現(xiàn)胸悶、氣短呼吸頻率改變通常呼吸頻率增快，嚴(yán)重時(shí)可能減慢輔助呼吸肌使用頸部肌肉、胸鎖乳突肌明顯參與呼吸意識(shí)改變可能出現(xiàn)煩躁、嗜睡或意識(shí)模糊皮膚改變可能出現(xiàn)發(fā)紺、出汗、皮膚濕冷急性呼吸衰竭的診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg動(dòng)脈血二氧化碳分壓>50mmHg伴有明顯的臨床癥狀鑒別診斷心力衰竭代謝性酸中毒神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重貧血急性呼吸衰竭的處理原則1維持氣道通暢清除分泌物，必要時(shí)建立人工氣道2糾正低氧血癥給予氧療，必要時(shí)使用機(jī)械通氣3治療原發(fā)病如抗感染、控制哮喘、心力衰竭治療等4維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電解質(zhì)紊亂，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定氧療的種類及應(yīng)用鼻導(dǎo)管低流量氧療，適用于輕度缺氧簡(jiǎn)單面罩中等流量氧療，適用于中度缺氧文丘里面罩精確控制吸入氧濃度，適用于COPD患者高流量鼻導(dǎo)管高流量氧療，可提供一定PEEP效果非侵入性機(jī)械通氣的適應(yīng)證及操作適應(yīng)證COPD急性加重心源性肺水腫免疫功能低下患者的肺炎部分ARDS患者操作要點(diǎn)選擇合適面罩逐步調(diào)整參數(shù)密切監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)注意并發(fā)癥預(yù)防侵入性機(jī)械通氣的適應(yīng)證及操作適應(yīng)證嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)障礙、非侵入性通氣失敗操作步驟氣管插管或氣管切開、連接呼吸機(jī)、設(shè)置初始參數(shù)、調(diào)整參數(shù)注意事項(xiàng)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、定期評(píng)估脫機(jī)可能急性呼吸窘迫綜合征的診斷及處理1診斷急性起病、雙肺浸潤(rùn)、氧合指數(shù)≤300mmHg、排除心源性因素2治療原則肺保護(hù)性通氣策略、適度PEEP、限制性液體管理3輔助治療俯臥位通氣、神經(jīng)肌肉阻滯劑、ECMO考慮急性肺栓塞的診斷及處理臨床表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥輔助檢查D-二聚體升高、CT肺動(dòng)脈造影、肺通氣/灌注顯像治療原則抗凝治療、溶栓治療（適應(yīng)證）、下腔靜脈濾器（適應(yīng)證）支持治療氧療、血流動(dòng)力學(xué)支持、機(jī)械通氣（必要時(shí)）肺部感染的診斷及抗感染治療診斷方法臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰影像學(xué)：胸部X線或CT實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、CRP、降鈣素原病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整考慮耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)合理使用抗真菌藥物支氣管哮喘的急性發(fā)作處理1快速評(píng)估嚴(yán)重程度呼吸頻率、輔助呼吸肌使用、氣道哮鳴音2給予吸入β2激動(dòng)劑如沙丁胺醇，必要時(shí)連續(xù)使用霧化吸入3系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍，控制氣道炎癥4考慮抗膽堿能藥物如異丙托溴銨，增強(qiáng)支氣管舒張效果慢性阻塞性肺疾病的急性加重處理支氣管舒張劑加大劑量β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素口服或靜脈使用，縮短恢復(fù)時(shí)間抗生素有感染證據(jù)時(shí)使用，選擇覆蓋常見病原體呼吸支持氧療，必要時(shí)使用無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣肺部惡性腫瘤導(dǎo)致的呼吸衰竭處理原因分析腫瘤阻塞氣道、淋巴管癌性淋巴管炎、肺不張、胸腔積液對(duì)癥處理氧療、祛痰、鎮(zhèn)咳、止痛、胸腔引流（必要時(shí)）特殊治療支氣管鏡下腫瘤清除、支架植入、放射治療減輕壓迫全身治療化療、靶向治療、免疫治療（根據(jù)腫瘤類型）神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭處理1評(píng)估呼吸功能肺活量、最大吸氣壓、最大呼氣壓測(cè)定2清除氣道分泌物體位引流、機(jī)械輔助咳嗽、吸痰3非侵入性通氣支持雙水平正壓通氣（BiPAP）優(yōu)先考慮4必要時(shí)氣管切開長(zhǎng)期需要機(jī)械通氣支持時(shí)考慮呼吸衰竭并發(fā)癥的預(yù)防及處理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎抬高床頭、定期口腔護(hù)理、避免不必要的插管壓力性損傷定期翻身、使用減壓床墊、保護(hù)皮膚完整性深靜脈血栓早期活動(dòng)、使用壓力襪、必要時(shí)預(yù)防性抗凝營(yíng)養(yǎng)不良早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案呼吸監(jiān)護(hù)的必要性及操作要點(diǎn)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目呼吸頻率和節(jié)律血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)夥治龊魵饽┒趸疾僮饕c(diǎn)正確放置傳感器設(shè)置合理報(bào)警閾值定期校準(zhǔn)設(shè)備及時(shí)識(shí)別異常并處理呼吸功能評(píng)估及改善的方法肺功能測(cè)定評(píng)估肺容量、通氣功能和氣流受限程度運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和氧合能力吸入技術(shù)評(píng)估確?；颊哒_使用吸入裝置呼吸訓(xùn)練包括縮唇呼吸、橫膈膜呼吸等技巧呼吸功能改善訓(xùn)練的進(jìn)行方法縮唇呼吸吸氣時(shí)通過鼻子，呼氣時(shí)通過微張的嘴唇慢慢呼出橫膈膜呼吸吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部回落胸廓擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)深吸氣時(shí)雙臂向上舉起，呼氣時(shí)放下吸氣肌訓(xùn)練使用吸氣肌訓(xùn)練器，逐步增加阻力呼吸器使用的注意事項(xiàng)定期清潔按照說明書要求清潔和消毒呼吸器各部件正確組裝確保各部件連接正確，無漏氣現(xiàn)象功能檢查使用前檢查報(bào)警系統(tǒng)、氣流和壓力輸出是否正常個(gè)性化設(shè)置根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸模式和參數(shù)呼吸道護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)口腔護(hù)理每日至少兩次，使用含氯己定的漱口水氣道濕化保持適當(dāng)濕度，必要時(shí)使用濕化器體位引流根據(jù)患者情況選擇合適體位，協(xié)助排痰吸痰嚴(yán)格無菌操作，避免過度刺激氣道呼吸科急癥處理的注意事項(xiàng)1快速評(píng)估迅速判斷病情嚴(yán)重程度2氧療優(yōu)先及時(shí)給予適當(dāng)氧療3原因診斷同時(shí)進(jìn)行原因診斷4個(gè)體化治療根據(jù)具體情況制定治療方案5密切監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察患者反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整方案急救藥物的選擇及給藥方法支氣管舒張劑如沙丁胺醇，首選霧化吸入給藥糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍，可靜脈或口服給藥腎上腺素嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，肌肉或靜脈注射抗生素根據(jù)感染部位和嚴(yán)重程度選擇給藥途徑急救設(shè)備的使用要求及維護(hù)使用要求操作人員經(jīng)過培訓(xùn)使用前檢查設(shè)備完整性嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及時(shí)記錄使用情況設(shè)備維護(hù)定期清潔消毒按時(shí)校準(zhǔn)和保養(yǎng)及時(shí)更換耗材建立設(shè)備檔案呼吸科急癥常見病例分析重癥哮喘患者呼吸困難加重，需要積極給予β2激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素治療大咯血首先保護(hù)氣道，同時(shí)尋找出血原因，必要時(shí)介入栓塞治療張力性氣胸緊急行胸腔穿刺減壓，隨后放置胸腔引