不同醫(yī)保支付方式對患者經(jīng)濟負擔的影響實證研究目錄TOC\o"1-2"\h\u13935第1章研究背景 14060第2章研究目的 217430第3章糖尿病門診醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀 360383.1糖尿病患者現(xiàn)狀 3305873.2糖尿病門診醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀 51995第4章調(diào)研對象及方法 8187714.1調(diào)研問卷設計 8261194.2調(diào)研樣本 95004.3疾病經(jīng)濟負擔測算方法 1322081第5章分析與結果 1598725.1鹽城糖尿病患者經(jīng)濟負擔分析 15157875.2鎮(zhèn)江糖尿病患者經(jīng)濟負擔分析 1620789第6章研究結論及建議 18310346.1研究結論 18209136.2建議 1911624參考文獻 21第1章研究背景近年來，隨著經(jīng)濟發(fā)展，生活水平的提高，相應的生活壓力增大，隨之而來的是各類慢性疾病影響人們的健康，其中尤以糖尿病為重。糖尿病患病率從2000年以來與日俱增，1型與2型糖尿病的發(fā)病率和患病率呈階梯式增長。2型糖尿病占所有糖尿病類型的90%，因此，本研究對象指2型糖尿病[1]，主要在成人發(fā)病，但是目前也逐漸在兒童中發(fā)病[2]。糖尿病能造成機體的眾多功能損傷，加大殘疾和早死的風險，并發(fā)癥包括高血壓、糖尿病足、冠心病、中風、腎功能衰竭、視力減退和神經(jīng)損傷等[3]。糖尿病患者早死的幾率是正常人群的2-3倍[4]。據(jù)IDF數(shù)據(jù)顯示，我國2019年糖尿病患者數(shù)量約為1.164億人，占總人口比重約為8.314%，其中65歲以上糖尿病患者高達3550萬，占總患病比約為28.78%，近三分之一的患者為老年人，我的糖尿病患者總人數(shù)及65歲以上患者人數(shù)均為全球第一。每年因為糖尿病死亡的人數(shù)達到100萬。我國糖尿病患病率呈爆炸式發(fā)展，1979年我國成人糖尿病患病率不到1%，2002年達到2.6%，2010年高9.7%，也就是十分之一的人患有糖尿病[5]。據(jù)預測2020年底我國糖尿病患者人數(shù)將會到達1.298億，相比2000年的2300萬糖尿病患者，患病人數(shù)增長迅速。從圖1-1了解2000年至2019年糖尿病患者人數(shù)的增長曲線圖:圖1-12000年-2019年糖尿病患者數(shù)從圖1-1中我們知道，2000年-2010年患病人數(shù)增加比較穩(wěn)定，但是從2011年開始，患病人數(shù)極速上升，糖尿病患病人數(shù)的極速上升，已對我國居民健康構成極大威脅，糖尿病做為慢性病的一種，難以治愈，需要長期規(guī)律用藥，同時糖尿病引起的并發(fā)癥加速身體技能損傷，胰島素或降糖藥物的濫用甚至會危及生命。人們在得了糖尿病后，因需要長期規(guī)律用藥，相應的增加了患者的治療成本，增加了家庭經(jīng)濟負擔。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國的醫(yī)療支付體系在不斷的完善。目前常見的支付方式分為3種：按項目付費、按人頭付費、按病種付費。其中按病種付費往往針對的是住院患者，而糖尿病屬于慢性病，不適用按病種付費，本文主要針對這兩種付費方式對糖尿病患者的經(jīng)濟負擔影響研究。第2章研究目的隨著社會的發(fā)展進步以及人們生活質(zhì)量的提升,醫(yī)療費用也呈現(xiàn)出遞增的狀態(tài)。對于衛(wèi)生資源比較短缺的我國來說，由于實行的支付制度沒有形成對費用的有效控制，而產(chǎn)生了過度醫(yī)療的現(xiàn)象，這一方面增加了病人的醫(yī)療成本,另一方面也造成了大量的衛(wèi)生資源浪費。改變傳統(tǒng)的支付方式，實行混合式支付方式制度，能夠有效地減少以往支付制度產(chǎn)生各種問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低患者的經(jīng)濟負擔，對醫(yī)療服務費用的劇增形成了一種比較有效的制約機制，促進醫(yī)療服務需方建立費用意識，引導消費行為。通過對按項目付費和按人頭付費制度對糖尿病患者經(jīng)濟負擔影響，結合調(diào)研數(shù)據(jù)分析，了解糖尿病患者群體面臨的經(jīng)濟負擔和經(jīng)濟風險，以及因為患病由社會所帶來的經(jīng)濟壓力，分析問題并提出改善制度的措施，形成降低病人費用與促進醫(yī)院健康發(fā)展有機統(tǒng)一的運行模式。同時通過門診付費方式的改革，能夠規(guī)范醫(yī)保費用結算，形成更合理的醫(yī)保支付機制，全面提升醫(yī)療機構的業(yè)務水平和服務能力,促進整個醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。第3章糖尿病門診醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀3.1糖尿病患者現(xiàn)狀3.1.1疾病現(xiàn)狀中國糖尿病人數(shù)居世界首位，按最近的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球糖尿病在20歲-79歲成人中的患病率為8.3%，患者人數(shù)已達3.82億，其中80%在中等和低收入國家。中國18歲及以上成人糖尿病患病率已高達11.6%，意味著，每10位中國成年人中，就有1位患有糖尿病，按照這一比例，2019年我國糖尿病患者人數(shù)已達1.16億人，在中國，糖尿病患者知曉率僅為30.1%，有約8千萬人不知情。中國人群糖尿病患病率的最新全國流行病學調(diào)查結果于BMJ雜志發(fā)表，我國大陸地區(qū)糖尿病總體患病率為12.8%，糖尿病前期患病率為35.2%，已有1.56億人患有糖尿病且不同地區(qū)差異明顯。如表3-1所示：表3-1我國糖尿病患者區(qū)域分布情況地區(qū)糖尿病%糖尿病前期

%地區(qū)糖尿病

%糖尿病前期

%吉林13.424.3湖北10.642天津14.431.6湖南1431.5河北14.440.8廣東12.734.9山西10.434.5廣西11.934.8內(nèi)蒙古19.939.8海南17.535遼寧12.727.2重慶1629.8北京13.631.7四川15.634.6黑龍江12.940.1貴州6.227.6上海13.729.9云南12.454.5江蘇11.530.8西藏6.534.4浙江11.232.7陜西15.132安徽8.517.2甘肅9.136福建17.349.8青海11.838.5江西12.146.6寧夏837.9山東13.434.9新疆11.421.7河南1240.1意識到自身患有糖尿病并接受治療的患者比例在老年人口中較高。城市居民的糖尿病知曉率顯著高于農(nóng)村地區(qū)?，F(xiàn)在多數(shù)人進行糖尿病篩查，一般都是只查空腹血糖，而疏于對OGTT后2h血糖檢查，提高了糖尿病漏檢率。據(jù)統(tǒng)計，約有60.7%的人應該確診糖尿病而未被確診為糖尿病。理想的糖尿病調(diào)查是同時查空腹血糖及OGTT后2h血糖值。診斷標準如表3-2所示：表3-2診斷標準正常糖尿病前期糖尿病空腹血糖<5.65.6-6.9≥7餐后2小時血糖<7.87.8-11≥11.1糖化血紅蛋白<5.7%5.7%-6.4%≥6.5%糖尿病患病初期和糖尿病前期人群通過生活方式干預及在此基礎上的藥物治療多數(shù)人可以實現(xiàn)糖尿病的逆轉(zhuǎn)，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對糖尿病人群及高發(fā)人群是很重要的。3.1.2疾病機理1997年7月，第十六屆國際糖尿病聯(lián)盟（IDF會議）對糖尿病分型方案提出了建議。目前全球多采用WHO的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為四大類：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病以及其他特異型糖尿病。各類型糖尿病的具體信息如表3-3所示：表3-3糖尿病疾病分型類型主要患病人群病因病癥占比1型糖尿病青年人多＜30歲胰島B細胞破壞導致胰島素絕對缺乏多飲對尿多食消瘦癥狀明顯；血糖水平高，以痛癥酸中毒為首發(fā)癥狀約5%2型糖尿病多為中老年人或肥胖人群胰島素抵抗為主，伴胰島素相對缺乏或胰島素分泌受損為主，伴胰島素抵抗早期無癥狀或僅有輕度發(fā)乏力、口渴；常伴高血壓，血脂異常、動脈硬化等疾病約90%妊娠糖尿病婦女妊娠期間胎盤分泌多種對抗胰島素的激素多出現(xiàn)在妊娠中期以后，尤其是妊娠后期；分娩后多表現(xiàn)為2型糖尿病約5%其他糖尿病—B細胞功能基因缺陷、胰島素作用基因異常等遺傳因素所致；其他疾病誘發(fā)；或藥物、化學制劑等外部因素所致—約0.7%不同類型糖尿病發(fā)病機制存在一定差異。下面將具體介紹1型糖尿病和2型糖的發(fā)病機制。具體如下：1型糖尿病：目前，1型糖尿病的病因和發(fā)病機制尚不清楚，其顯著的病理學和病理生理學特征是胰島B細胞數(shù)量顯著減少和消失，進而導致的胰島素分泌顯著下降或缺失。2型糖尿病：與1型糖尿病類似，2型糖尿病的病因和發(fā)病機制目前亦不明確，其顯著的病理生理學特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降，即胰島素抵抗；并伴隨胰島B細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少或相對減少。3.1.3費用支出糖尿病是終身疾病，需要終身藥物治療。隨著病程進展，患者可能會出現(xiàn)失明、腎功能衰減、肢體壞疽等嚴重并發(fā)癥，醫(yī)療費用負擔高，糖尿病患者家庭因“糖”致貧、因“糖”返貧的風險較高。據(jù)IDF最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2019年中國糖尿病相關醫(yī)療費用支出總額為1090億美元。其中，糖尿病藥物費用占比達15.6%，剩余84.6%的費用主要用于并發(fā)癥的治療?？梢?，糖尿病患者治療費用支出較大，疾病負擔較重。3.1.4醫(yī)保管理隨著患病人數(shù)逐年遞增，糖尿病已成為我國一項重要的公共衛(wèi)生問題。糖尿病患者需要胰島素及其他必須治療，給個人和家庭、社會和國家?guī)砭薮笥绊懞拓摀?。為保障糖尿病患者的用藥需求，減輕疾病負擔，我國已將多種類型的降糖藥物納入國家醫(yī)保藥品目錄。在最新公布的2019版國家醫(yī)保藥品目錄中，除了門冬胰島素、精蛋白鋅重組人胰島素、甘精胰島素等各類短、中、長效胰島素以及二甲雙胍等傳統(tǒng)降糖藥外，DPP-4抑制劑此類新型糖尿病治療藥物也被納入到國家醫(yī)保目錄中。表3-42019年醫(yī)保藥品目錄中糖尿病治療藥物類型序號藥物類型通用名常規(guī)品種1胰島素及其類似物短效重組人胰島素、生物合成胰島素、胰島素、重組賴脯胰島素、谷賴胰島素、賴脯胰島素、門冬胰島素中效低精蛋白鋅胰島素、精蛋白鋅重組人胰島素、精蛋白重組人胰島素、精蛋白生物合成人胰島素預混精蛋白胰島素(30R)、30/70混合重組胰島素、50/50重組人胰島素、精蛋白生物合成人胰島素(預混30R、預混50R)、精蛋白重組人胰島素混合(預混30/70)、精蛋白重組人胰島素混合(30/70、50/50、40/60)、精蛋白鋅重組人胰島素混合、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合(50R、25R)、門冬胰島素30、門冬胰島素50長效精蛋白鋅胰島素、重組甘精胰島素、甘精胰島素、德谷胰島素、地特胰島素2雙胍類二甲雙胍3黃酰脲類格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮、格列齊特4口服復方降糖藥匹格列酮二甲雙胍、二甲雙胍格列比嗪、瑞格列奈二甲雙胍、二甲雙胍維格列汀、利格列汀二甲雙胍、西格列汀二甲雙胍、沙格列汀二甲雙胍4α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇5噻唑啉二酮類吡格列酮、羅格列酮6DPP-4抑制劑阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、維格列汀、西格列汀7其他米格列奈鈣、那格列奈、瑞格列奈、依帕司他、硫酸辛談判品種8GLP-1受體激動劑艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽9SGLT-2抑制劑達格列凈、恩格列凈、卡格列凈可見，我國通過醫(yī)保目錄調(diào)整、國家談判多種途徑將糖尿病治療藥物納入國家醫(yī)保目錄，以滿足各類型糖尿病患者的用藥需求，降低患者疾病負擔。為減輕糖尿病患者的疾病負擔，我國通過擴大糖尿病治療藥物報銷范圍，將糖尿病納入門診統(tǒng)籌、開展門慢/門特政策等多項政策，以減輕糖尿病患者的醫(yī)療費用支出。2014年，我國糖尿病醫(yī)療費用中，公共籌資方案籌資總額為502.51億元，占總醫(yī)療費用的62.56%，其中政府補助資金為119.72億元，社會醫(yī)療保險支出金額為382.79億元。2019年10月，國家醫(yī)保局下發(fā)《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》，將糖尿病門診用藥納入居民醫(yī)保，報銷比例提高至50%以上。可見，我國已逐漸重視對糖尿病用藥的醫(yī)保管理。 3.2糖尿病門診醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀近年來，我國醫(yī)?；鹬С鲈鏊僖呀咏?0%，高于基金收入增速，醫(yī)?；饓毫M一步增加。為控制醫(yī)療費用的不合理增長，保證基金的長期有效運轉(zhuǎn)，醫(yī)保支付方式改革迫在眉睫。2017年國務院辦公廳關于進一步深化《基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號）指出，針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革，對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費（DRG），長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費等，實行多元復合式醫(yī)保支付方式。不同的支付方式會影響到慢性病患者的保障待遇，目前我國醫(yī)保的結算方式主要推行三種模式：分別為門診用藥按支付標準支付、住院DRG支付、基層醫(yī)療機構按人頭付費。3.2.1門診支付標準“醫(yī)保藥品支付標準”是指參保人員在使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ司湍骋凰幤废蚬┙o方（定點醫(yī)療機構和藥店）結算費用的基準。由于糖尿病主要在門診治療用藥，因此，支付標準是糖尿病治療中重要的支付方式。2019年，國家出臺了《關于制定城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥醫(yī)保支付標準的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕37號），就糖尿病門診用藥支付標準的制定結算做出規(guī)定。目前已有山東省、四川省、廣東省等11個省市發(fā)文落實“兩病”政策，明確醫(yī)保支付標準的制定規(guī)則?？傮w而言，“兩病”支付標準采用分類制定的模式，對國家醫(yī)保談判準入藥品、納入國家集中采購試點范圍藥品以及其他糖尿病藥品采用不同制定方法。以非獨家品種支付標準的制定為例，對于非獨家糖尿病用藥，采用量價加權的制定模式，以仿制藥的采購價格為基礎，將全省上一自然年度采購數(shù)量最大的規(guī)格作為代表品，根據(jù)實際交易價格、采購數(shù)量進行量價加權平均，確定該代表品的支付標準。對于同一通用名目錄劑型的其他規(guī)格，以代表品支付標準為基準，按照現(xiàn)行藥品差比規(guī)則進行規(guī)格差比調(diào)整，形成不同規(guī)格藥品的支付標準。3.2.1醫(yī)保支付方式我國目前醫(yī)保支付方式大多實行的是按服務項目付費制。按服務項目付費按支付時間分類屬于后付制，其優(yōu)點是在實際中操作相對方便，適用范圍較廣，患者選擇余地較大，服務要求容易得到滿足。定點醫(yī)療機構的收入與其所提供的服務量相關，可以充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。其最大缺點是:由于定點醫(yī)療機構在這種支付方式下沒有財務風險，其收益與其提供的服務量成正比。因此，定點醫(yī)療機構為了獲得更多的經(jīng)濟效益，常通過提供過度醫(yī)療服務和誘導參保人員的需求來增加收入，導致醫(yī)療費用過快增長。也容易造成保險基金的浪費、超支,增加患者的個人負擔。為此，全國各地已經(jīng)陸續(xù)開始對醫(yī)保支付方式改革進行一些有益的探索。各地醫(yī)保中心紛紛出臺有關部分疾病按病種付費和按人頭付費的結算管理辦法,以遏制醫(yī)療費用的快速增長。慢性病主要是通過門診用藥治療，基層醫(yī)療機構對慢性病的治療發(fā)揮著重要作用，引導患者到基層醫(yī)療機構就診，可促進分級診療和醫(yī)療資源的合理分配。我國基層醫(yī)療機構正在探索門診按人頭付費支付方式改革，即醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構制定出以一個簽約患者（即人頭）為單位的支付額度，以這個支付額度為標準，按人頭結算給定點醫(yī)院。醫(yī)院采取包干形式，以“總額控制、結余留用、超支分擔”為結算機制。實行按人頭付費，基層醫(yī)療機構需負擔參保人員全年醫(yī)療費用，參保人員治療疾病所花費的醫(yī)療費用越少，醫(yī)療機構可獲得的利潤越多。因此，按人頭付費可促進基層醫(yī)療機構將重心由簽約對象的門診治療轉(zhuǎn)向慢性病預防管控工作，減少參保人員患病概率，切實實現(xiàn)預防為主、防治結合。同時，明確人頭付費標準，醫(yī)?；鹬С龇秶煽兀欣诠?jié)約醫(yī)?；鹬С?。以浙江舟山市為例，2017年7月舟山市率先在普陀區(qū)開展基層醫(yī)療機構按人頭付費試點工作，確定沈家門街道螞蟻島社區(qū)衛(wèi)生服務中心為試點醫(yī)療機構。2017年7月-2018年6月，試點普通門診就診人次17120，同比增長3.9%，分別低于桃花、登步（舟山未試點的區(qū)域）增速的7.8%和6.6%。均次醫(yī)保費用70.7萬元，同比下降0.2%，分別低于桃花、登步增速的18%和24.9%，按人頭付費試點工作初見成效。天津市從2014年1月1日開始試點糖尿病門特按人頭付費支付方式的改革政策,經(jīng)過門特鑒定的參保人自愿與醫(yī)院進行簽約,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依據(jù)簽約參保人的數(shù)量及人頭費率與醫(yī)院進行結算,基金結算釆取“結余留用、超支不補”的結算原則,同時取消超過一萬元以上由患者先行墊付、限定單次取藥限額等行政控費手段,賦予醫(yī)院更多的決策權力,更加方便患者就醫(yī)。同年8月，天津市醫(yī)保局將糖尿病門特人頭付費制度擴大到16家基層醫(yī)療機構,這16家機構均從屬于天津市衛(wèi)生局組建的天津市慢性疾病綜合管理醫(yī)療協(xié)作體,協(xié)力推廣單病種按人頭付費支付方式改革。但目前，由于我國基層醫(yī)療機構的服務管理能力差異較大，以及難以科學合理確定人頭付費標準等原因，我國尚未全面開展基層醫(yī)療機構門診按人頭付費支付方式改革，仍處于探索試行階段。且已實施普通門診按人頭付費的地區(qū)，采取定額包干的形式可能導致醫(yī)療機構服務不足。因此，本文將對按項目付費和人頭付費制度的具體實施情況作進一步研究，分析以鹽城（按項目付費）和鎮(zhèn)江（按人頭付費）這兩個地區(qū)不同醫(yī)保支付方式對糖尿病患者經(jīng)濟負擔的影響，探討如何推動按人頭付費方式的實行以及完善按人頭付費方式，發(fā)揮基層醫(yī)療機構慢性病首診的重要性，為慢性病患者帶來便利。第4章調(diào)研對象及方法4.1調(diào)研問卷設計4.1.1調(diào)研問卷設計思路對江蘇省鹽城市（按項目付費）和鎮(zhèn)江市（按人頭付費）的糖尿病患者進行問卷調(diào)研，預計劃調(diào)研問卷數(shù)量為100份，隨機抽取糖尿病患者，進行面對面問卷調(diào)查。同時在調(diào)研的同時，走訪社區(qū)，從多渠道了解糖尿病患者的經(jīng)濟負擔。根據(jù)調(diào)研的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，在調(diào)研問卷的基礎之上，結合兩種不同的醫(yī)保支付方式，對患者的經(jīng)濟影響進行分析，分析糖尿病這一慢性病的治療中，各支付方式對患者的經(jīng)濟影響，從而為支付方式的完善提供一定的參考。本文主要研究糖尿病患者的經(jīng)濟負擔影響，需要對患者的家庭情況、職業(yè)以及收入、個人喜好（與糖尿病患病相關的）都需要進行調(diào)研，根據(jù)這些情況匯總了調(diào)研內(nèi)容：(1)一般資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人口數(shù)、個人及家庭的收入、醫(yī)療費用承擔形式等。(2)患者的患病情況：糖尿病確診日期、癥狀、是否伴有并發(fā)癥及并發(fā)癥種類、殘疾與否、采用的治療方法、使用的降糖藥物、是否使用胰島素等。(3)糖尿患者就醫(yī)行為及日常預防保?。禾悄虿』颊呔驮\機構的選擇、患者依從性、患者飲食控制情況及費用、保健品使用情況及費用、體育鍛煉情況以及患者對糖尿病相關知識的了解。(4)糖尿病治療及陪護經(jīng)濟負擔：最近一年住院和就診情況、次均住院費用、次均就診費用、自行購買藥物的費用、治療輔助費用(交通、住宿、飲食等)、最近一年和一年前因糖尿病導致的誤工時間、生活自理情況、需要陪人情況等。(5)治療和保健效果評價：醫(yī)療保健費用的來源及比重、是否因經(jīng)濟原因影響治療、對目前治療效果的滿意度、未滿足的需求、需要增加陪護時間等。在這些調(diào)研內(nèi)容的基礎之上，篩選出對糖尿病患者的經(jīng)濟負擔有直接影響和間接影響的因素。調(diào)研問卷格式如表4-1所示。

表4-1糖尿病患者經(jīng)濟狀況調(diào)研表所屬地區(qū)性別年齡教育程度婚姻狀況家庭人口數(shù)是否有房貸是否有車貸職業(yè)收入（月）家庭其他成員收入合計醫(yī)療費用承擔形式糖尿病確診時間癥狀是否有并發(fā)癥是否殘疾治療方法降糖藥物是否使用胰島素購買藥物費用就診次數(shù)就診機構選擇次平均就診費用BMI指數(shù)吸煙喝酒是否鍛煉鍛煉類別子女經(jīng)濟支持父母經(jīng)濟支持其他經(jīng)濟支持4.1.2影響因素確立調(diào)研問卷內(nèi)容從以下六個方面選取糖尿病患者的經(jīng)濟負擔影響因素：一是個體特征，包括城鄉(xiāng)、性別、年齡、婚姻狀況、教育水平；二是健康狀況，包括BMI指數(shù)、合并癥種數(shù)、自評健康狀況、是否由醫(yī)生診斷患有糖尿??；三是家庭支持，包括是否與子女居住和家戶成員數(shù)；四是經(jīng)濟能力，包括經(jīng)濟水平和子女經(jīng)濟支持；五是生活方式，包括吸煙、喝酒、運動六是基本醫(yī)療保險類型。4.1.3統(tǒng)計調(diào)查方法統(tǒng)計調(diào)查方法采用典型調(diào)查方法進行，主要針對鹽城、鎮(zhèn)江地區(qū)的糖尿病患者進行調(diào)查，對調(diào)查目標的家庭情況、經(jīng)濟收入、疾病情況、鍛煉情況進行全面的調(diào)查，并在調(diào)查后對調(diào)查指標進行匯總分析。4.2調(diào)研樣本4.2.1鹽城糖尿病患者醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀鹽城市位于江蘇蘇北地區(qū)，東臨黃海，面積16931平方公里。人口821.35萬人，糖尿病患者達到82萬之多，其中城市患者多余農(nóng)村患者，主要是因為飲食的原因?qū)е禄疾?shù)量不同。得益于鹽城市的醫(yī)保體系建設完備，城市農(nóng)村全覆蓋，并且農(nóng)村都有免費的血糖測試，一旦發(fā)現(xiàn)血糖過高或者發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，都會到鄉(xiāng)村醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院開藥，這樣的方式可以更好地預防和控制，避免并發(fā)癥的發(fā)生，導致因病致貧。鹽城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度概述2007年，江蘇省按照《國務院關于開展城市居民基本醫(yī)療保險試點的指導》(國發(fā)[2007]20號)的文件要求，將無錫、鹽城、泰州列為我省第一批城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點城市，同時江蘇省人民政府配套了相關的實施辦法，在辦法中對于各地市提出了要求，同時對籌資標準、報銷比例、參保人群等作出了規(guī)定。于2008年，吳儀副總理在國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴大試點工作電視電話會議上，將我省南京市、徐州市、常州市、蘇州市、南通市、連云港市、淮安市、揚州市、鎮(zhèn)江市9個市納入試點城市。鹽城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度管理體制（1）基本原則鹽城市處于江蘇省北部，在全省范圍內(nèi)屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，在試點初期鹽城市即堅持以穩(wěn)為主、逐步推行，確保醫(yī)保資金合理使用，堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟水平相匹配，不超出能力推行。（2）基金的籌集及標準成年城鎮(zhèn)居民：年齡達18歲未滿60歲的群體被稱為成年城鎮(zhèn)居民，該部分參保人員每人每年需上交參保費用320元，政府補貼380元。60歲以上來年人每人享受費用減免100元，即每人繳納220元，政府補貼380元。同時上述兩類對象中城鎮(zhèn)低保人員、特困居民和重度殘疾人員(一級和二級)成年城鎮(zhèn)居民等社會特殊群體不繳費，個人應繳部分由財政全額補助。學生及其他未成年人：城鄉(xiāng)低保、特困家庭和重度殘疾(一級和二級)的學生及其他未成年人個人不繳費，個人應繳部分由財政全額補助;其他學生和未成年人，每人每年繳納90元，財政補助380元[47]。（3）醫(yī)療費用報銷城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的起付線由參保人員類別、選擇就醫(yī)醫(yī)院等級所決定的。報銷比例是由參保人員類別所決定的。學生、兒童：在每一個核算的周期當中，最高報銷金額為18萬元。即單人最高享受18萬元的報銷服務。一級醫(yī)院沒有起付線，報銷比例為65%，二級醫(yī)院起付線300元，報銷比例為60%，三級醫(yī)院起付線500元，報銷比例55%。年滿70歲以上的老年人：在每一個核算的周期當中，最高報銷金額為10萬元。即單人最高享受10萬元的報銷服務。三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。其他城鎮(zhèn)居民：在每一個核算的周期當中，最高報銷金額為10萬元。即單人最高享受10萬元的報銷服務。三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院住院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為60%。（4）管理機構以及管理方式鹽城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由市勞動保障部門主管，統(tǒng)籌設計城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體落地方案以及相關配套政策，負責具體城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險落地實施。管轄范圍內(nèi)全市各地區(qū)（含轄區(qū)內(nèi)市縣區(qū)）執(zhí)行統(tǒng)一執(zhí)行，各區(qū)、縣分級管理。公安部門提供預參加醫(yī)療保險人員的戶籍基礎數(shù)據(jù)提供；教育部門負責轄區(qū)內(nèi)在校學生參保動員工作，并配合勞動保障部門做好在校生的參保相關工作；民政部門做好關于貧困戶、五保、低保、低收入60歲以上老人等享受醫(yī)保繳費補償?shù)娜后w身份認定，殘聯(lián)負責殘疾人員的身份認定，并提供相關證明，協(xié)助參保工作；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以所在地管理為基礎，下級區(qū)域設置統(tǒng)籌部門，逐步提高統(tǒng)籌層次。各部門緊密配合，共同提高醫(yī)保制度的銜接，打通各單位間的壁壘，使群眾可以用最方便、最快捷的方式享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險帶來的福利。根據(jù)鹽城市的醫(yī)保支付體系，糖尿病是按項目付費，從鹽城市的醫(yī)保支付體系已經(jīng)涵蓋了城市與農(nóng)村，避免了有人因為經(jīng)濟原因沒有納入醫(yī)保體系。4.2.2鎮(zhèn)江糖尿病患者醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀鎮(zhèn)江市位于江蘇蘇南地區(qū)，緊鄰長江，面積3847平方公里，人口319.64萬人，糖尿病患者29萬人，患病率為8.64%，并且呈下降趨勢。鎮(zhèn)江的醫(yī)保體系以人頭付費為主，其他付費方式為輔的復合型的醫(yī)保體系。這樣可以最大程度的降低糖尿病患者的經(jīng)濟負擔，并且讓患者有意愿主動的去預防和控制，同時鎮(zhèn)江市每年都會發(fā)布疾病報告，讓市民了解相關情況，同時有公益性的宣傳片發(fā)布，使人們更好地了解糖尿病危害，做好飲食，戒煙酒。鎮(zhèn)江醫(yī)保支付方式的演進鎮(zhèn)江作為試點城市，醫(yī)保支付方式經(jīng)過將近20年的不斷深入探索和發(fā)展，經(jīng)過多次調(diào)整，從定額結算到總額控制與定額相結合再到個人賬戶按時支付、統(tǒng)籌基金總額控制，總額結算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合的方式，直到目前完善了的以參保定點人頭為核心，總額預算為基礎，融合了按項目付費、定額付費、病種付費和人頭付費等多種方式的復合式支付方式的五個階段。（1）第一階段（1995-1996年）：定額結算鎮(zhèn)江在醫(yī)療保險制度改革試點之初，為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕居民醫(yī)療負擔，也開始針對傳統(tǒng)的醫(yī)療費用按服務項目支付方式進行了改革，參考先進國家的控費經(jīng)驗并結合本地實際情況，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局制定了醫(yī)療費用定額結算支付辦法，這種支付方式的基本原則是：定額結算、質(zhì)量控制、結余歸院、超收上繳、超支不補。（2）第二階段（1997-1998年）：總額控制、定額結算針對年住院人次、就診人次、醫(yī)療費用反彈的情況，鎮(zhèn)江開始對單純的定額結算方式進行總結，并于1997年在醫(yī)療費用宏觀上引入總量控制的理念，推出總額控制、定額結算、質(zhì)量管理、定期考核的支付辦法。支付方式又進一步完善，形成了總額控制、定額結算、預算撥付、彈性決算、考核獎勵的支付方式。（3）第三階段（1999-2000年）：個人賬戶按實支付、統(tǒng)籌基金總額控制1998年下半年開始，鎮(zhèn)江市針對總額控制與定額結算相結合的支付方式出現(xiàn)的統(tǒng)籌基金帳戶占用個人帳戶基金等新問題進行了認真的分析和研宄，進一步完善了醫(yī)療費用結算方法。于1999年提出對二級以上的醫(yī)療機構實行個人賬戶按實支付、統(tǒng)籌基金總額控制的支付方式。（4）第四階段（2001-2003年）：總額預算、彈性結算和部分疾病按病種支付相結合的復合式支付方式經(jīng)過前3次的醫(yī)療費用支付方式調(diào)整，使鎮(zhèn)江醫(yī)保局認識到，只有實行多元化、復合式的支付方式才能有效地控制醫(yī)療費用的合理增長。隨著鎮(zhèn)江全民醫(yī)保體系的建成，在總結經(jīng)驗結合本地實際和借鑒國外醫(yī)療保險制度先進成果的基礎上醫(yī)保局制定了總額預算、彈性結算和部分疾病按病種支付相結合的復合式支付方式。（5）第五階段復合式支付方式完善階段——以參保定點人頭為核心，以總額預算為基礎，融合了按項目支付、定額支付、按病種支付和人頭支付等科學的復合式支付方式。根據(jù)實際中變化的情況，鎮(zhèn)江市也開始對復合式支付方式做了一些調(diào)整，但總體思路仍是復合式，僅對復合式支付方式的內(nèi)部組合做了完善。2004年在總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費相結合的支付方式基礎上引入了以就診人頭為預算核心的指標體系，2011年又引入以參保定點人頭為核心的預算指標體系，進一步完善和發(fā)展了復合式支付方式，最終形成了以就診人頭為核心，以總額預算為基礎，融合了按項目支付、定額支付、按病種支付和人頭支付等科學的復合式支付方式。至此鎮(zhèn)江復合式支付方式基本成型。完善后的復合式支付方式根據(jù)定點醫(yī)療機構級別的不同，實行不同的支付方式。主要包括一是對全年度醫(yī)療費用實行總額控制。二是對對定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）實行以參保定點人頭為核心的總額預算管理、按病種付費和按服務單元付費的復合式支付方式。三是對定點的二級及以上醫(yī)療機構實行總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合的復合式支付方式。四是對二級以上醫(yī)療機構實行總額預算、按月?lián)芨?，季度考核，年終決算的結算辦法。鎮(zhèn)江復合式醫(yī)保支付方式的社會經(jīng)濟效果分析（1）醫(yī)療保險基金收支平衡醫(yī)?；鸬囊?guī)模無非是兩方面的作用，一個是收入的增長，一個是支出的控制，才能保持醫(yī)療保險基金結余的不斷擴大。鎮(zhèn)江市一方面擴大醫(yī)療保險覆蓋面，實行全民醫(yī)保，增加醫(yī)療保險基金收入；一方面采用復合式支付方式對醫(yī)療機構的醫(yī)療費用支出進行總額控制。2011年鎮(zhèn)江市醫(yī)?；鹗杖胍堰_14億元，其中市區(qū)超過8億元；全市支出超過12.8億元，其中市區(qū)超過7.6億元，2011年市區(qū)醫(yī)?；饘崿F(xiàn)結余7821萬元。（2）醫(yī)療費用控費效果較好醫(yī)療費用增速保持合理增長。自從2001年開始采用復合式支付方式以來，醫(yī)療費用的增長速度始終保持在合理的水平，與鎮(zhèn)江GDP增長速度相適應，與醫(yī)療保險基金收入保持同步增長。醫(yī)院業(yè)務收入保持合理增長。醫(yī)院業(yè)務收入保持穩(wěn)定增長，快速增長的勢頭得到控制。居民個人醫(yī)療負擔減輕。由于復合式支付方式在宏觀上對醫(yī)療費用進行總額控制，導致醫(yī)療機構主動進行控費，形成成本控制機制，直接受益群體便是參?；颊?。（3）醫(yī)療服務質(zhì)量和效率得到提高從2010年江蘇省各地區(qū)的醫(yī)療機構服務質(zhì)量和效率指標統(tǒng)計來看，鎮(zhèn)江在十七類指標中有六項指標位列全省第一名，五項指標位列全省第二名，其它指標也在全省前列?？偟膩碚f的鎮(zhèn)江的醫(yī)療服務質(zhì)量和效率在全省是很高的。從服務質(zhì)量指標來說，鎮(zhèn)江的大部分指標都遠好于全省平均指標。（4）醫(yī)療資源得到合理配置社區(qū)衛(wèi)生服務機構守門人作用得到充分發(fā)揮。城市和農(nóng)村居民社區(qū)衛(wèi)生服務中心覆蓋率100%，標準化建設基本達標，服務能力進一步提高。在支付方式方面采取強烈的導向作用，引導患者去社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)。4.3疾病經(jīng)濟負擔測算方法4.3.1直接經(jīng)濟負擔本研究采用從醫(yī)療衛(wèi)生機構抽取糖尿病患者衛(wèi)生服務利用數(shù)據(jù)和患者問卷調(diào)查相結合的方式獲取直接經(jīng)濟負擔相關數(shù)據(jù)。采用國內(nèi)使用較多的分步模型法估計直接經(jīng)濟負擔。計算方法如下：個人直接經(jīng)濟負擔=年平均直接費用年平均直接費用=年均門診費用+年均自我治療費用年均門診費用=次均門診費用*月均門診就診率*12年均自我治療費用=次均自我治療費用*12直接經(jīng)濟負擔的包括因就診產(chǎn)生的交通費用、家人陪同費用、食宿費用等非衛(wèi)生保障部門所消耗的費用。直接非醫(yī)療費用是指患者在醫(yī)療衛(wèi)生機構外產(chǎn)生的與疾病有關的費用，包括：交通費、差旅費、住宿費、營養(yǎng)費等。本研究通過患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分糖尿病患者就診主要是門診拿藥，幾乎不產(chǎn)生住宿費和差旅費用。因此，本研究將交通費計算方法為：年交通費=年基層就診次數(shù)*往返車費+年醫(yī)院就診次數(shù)*往返車費4.3.2間接經(jīng)濟負擔研究因數(shù)據(jù)的可獲得性和操作的便捷性，借鑒相關學者的做法采用人力資本法測算糖尿病患者的間接經(jīng)濟負擔。人力資本法是將居民因病而損失的勞動收入看做疾病和傷害的結果，其主要是利用損失工作時間和人均國民生產(chǎn)總值（或人均國內(nèi)生產(chǎn)總值）來測算疾病間接經(jīng)濟負擔。本研究利用人均國內(nèi)生產(chǎn)總值和患者的誤工天數(shù)來測算疾病間接經(jīng)濟負擔。個人間接經(jīng)濟負擔=誤工天數(shù)*人均國內(nèi)生產(chǎn)總值/365

第5章分析與結果5.1鹽城糖尿病患者經(jīng)濟負擔分析5.1.1鹽城糖尿病患者直接經(jīng)濟負擔分析根據(jù)調(diào)查鹽城市所知，2020年，總體上，糖尿病患者每年直接醫(yī)療費用達到4000元，其中門診費用680元，自購藥品3320元，所占比為83%。分地區(qū)來看，農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者每年直接醫(yī)療費用3247元，城市地區(qū)5021元，城鄉(xiāng)差異較大，如表5-1所示：表5-1鹽城糖尿病患者直接醫(yī)療費用情況項目總體農(nóng)村城市年基層就診次數(shù)（次）基層次均門診費用（元）58.438.2122.8年醫(yī)院門診次數(shù)（次）醫(yī)院次均門診費用（元）135100200年門診費用（元）688.96247.521381.72年自購藥品費用332030003640年直接醫(yī)療費用40003247.525021.72農(nóng)村的糖尿病患者可以騎自行車或電動三輪車去鄉(xiāng)村醫(yī)院，因此不產(chǎn)生交通費；城市患者可以做公共交通去社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)院，現(xiàn)乘坐公交費用每次2元，往返4元，金額較低，可忽略不計。5.1.2鹽城糖尿病患者間接經(jīng)濟負擔分析根據(jù)患者調(diào)查結果計算可得，糖尿病患者年均誤工日為26.37天，其中農(nóng)村地區(qū)年均誤工日為24.64天，城市地區(qū)年均誤工日為31.4天。糖尿病患者年間接經(jīng)濟負擔平均為1721元，其中農(nóng)村地區(qū)為834.6元，城市地區(qū)為2891.9元。如表5-2所示：表5-2鹽城糖尿病患者間接經(jīng)濟負擔分析項目總體農(nóng)村城市誤工日（天）26.3724.6431.4單日誤工費（元）65.2633.8792.09年平均誤工費（元）1721834.62891.9通過直接經(jīng)濟負擔和間接經(jīng)濟負擔匯總，經(jīng)濟付出為直接經(jīng)濟負擔+間接經(jīng)濟負擔，得出糖尿病患者總的經(jīng)濟負擔為5721元。5.1.3按項目支付對鹽城糖尿病患者經(jīng)濟負擔影響分析鹽城地區(qū)的糖尿病患者的每年的經(jīng)濟負擔，通過調(diào)研數(shù)據(jù)已經(jīng)得知，對鹽城地區(qū)的醫(yī)保支付情況進行研究分析，從而了解有了醫(yī)保支付，是否能夠減輕糖尿病患者的經(jīng)濟負擔。鹽城地區(qū)的居民參保情況幾乎是全員覆蓋，參保比例為97%，避免了部分糖尿病患者治療期間享受不到醫(yī)保支付帶來的便利，有了醫(yī)保支持，個人承擔的費用有所減少，直接減輕糖尿病患者的經(jīng)濟負擔。2020年鹽城地區(qū)人均GDP為80633.7元，人均可支配收入為33707元，糖尿病患者每年在治療上的費用為5721元，治療費用占可支配收入的16.97%，在可承受范圍內(nèi)，再加上醫(yī)保的支持，比例可下降至10%以內(nèi)，可以更好的應對經(jīng)濟負擔帶來的影響。鹽城市的醫(yī)保支付方式是按項目支付，具有針對性，糖尿病患者可以根據(jù)按項目付費的實施情況，得出自己需要承擔的費用。鹽城地區(qū)近幾年經(jīng)濟得到飛速發(fā)展，居民收入得到大幅度的提高，對于疾病的抗風險性得到增強，再有完善的醫(yī)保支付體系，藥品集中采購的執(zhí)行，降低的了藥品的價格，進一步降低了糖尿病患者每年治療費用的經(jīng)濟負擔影響，給糖尿病患者的治療帶來強有力的保障。在不考慮糖尿病并發(fā)癥的情況下，鹽城市的按項目付費的醫(yī)保支付方式極大的降低了糖尿病患者的經(jīng)濟負擔影響，避免了因病致貧，有病不醫(yī)的情況發(fā)生。5.2鎮(zhèn)江糖尿病患者經(jīng)濟負擔分析5.2.1鎮(zhèn)江糖尿病患者直接經(jīng)濟負擔分析根據(jù)鎮(zhèn)江市調(diào)查所知，2020年，總體上，糖尿病患者每年直接醫(yī)療費用達到4800元，其中門診費用880元，自購藥品3920元，所占比為81%。鎮(zhèn)江市的人均GDP高于鹽城市，從調(diào)查中可以看出，鎮(zhèn)江市的糖尿病患者的直接醫(yī)療費用高于鹽城市。鎮(zhèn)江市的直接經(jīng)濟負擔如表5-3所示：表5-3鎮(zhèn)江糖尿病患者直接醫(yī)療費用情況項目總體農(nóng)村城市年基層就診次數(shù)（次）基層次均門診費用（元）65.450101.25年醫(yī)院門診次數(shù)（次）醫(yī)院次均門診費用（元）139100200年門診費用（元）880.545051447.25年自購藥品費用392036004300年直接醫(yī)療費用4800.5441055747.25直接非醫(yī)療費用和鹽城市的糖尿病患者情況一致。5.2.2鎮(zhèn)江糖尿病患者間接經(jīng)濟負擔分析根據(jù)患者調(diào)查結果計算可得，糖尿病患者年均誤工日為31天，其中農(nóng)村地區(qū)年均誤工日為29天，城市地區(qū)年均誤工日為35.4天。糖尿病患者年間接經(jīng)濟負擔平均為2300.4元，其中農(nóng)村地區(qū)為1208.6元，城市地區(qū)為3298.1元。如表5-4所示：表5-4鎮(zhèn)江糖尿病患者間接經(jīng)濟負擔分析項目總體農(nóng)村城市誤工日（天）312935.4單日誤工費（元）74.1941.6593.16年平均誤工費（元）23001208.63298.1鎮(zhèn)江地區(qū)的糖尿病患者總的經(jīng)濟負擔為7100。和鹽城地區(qū)的糖尿病患者總的經(jīng)濟付出比較，鎮(zhèn)江地區(qū)的患者經(jīng)濟負擔高于鹽城地區(qū)。5.2.3按人頭支付對鎮(zhèn)江糖尿病患者經(jīng)濟負擔影響分析鎮(zhèn)江地區(qū)的居民參保比例較高，由于鎮(zhèn)江地區(qū)的醫(yī)保支付方式是復合式的醫(yī)保支付方式，具有更大的靈活性，可以根據(jù)患者的實際情況，有選擇的采取最優(yōu)的支付方式，同時復合式的支付方式可以在宏觀上對醫(yī)療費用進行總體控制，往下進行引導，醫(yī)療機構主動進行控費，形成了合理的成本控制機制體系，參?；颊叩玫阶钪苯拥氖找?。這樣的醫(yī)保支付方式對糖尿病患者而言，可以在最大程度上享受醫(yī)保支付帶來的便捷，降低了個人所承擔的經(jīng)濟負擔影響。2020年鎮(zhèn)江地區(qū)人均GDP為131733.7元，人均可支配收入為46180元，糖尿病患者每年在治療上的費用為7100元，治療費用占可支配收入的15.37%，人均可支配收入金額較高，每年的治療費用完全可以承擔，再加上復合式的醫(yī)保支付方式做支撐，經(jīng)濟負擔影響減到最小，影響可忽略不計。鎮(zhèn)江近幾年經(jīng)濟穩(wěn)步增長，居民收入得到提高，同時地處江南地區(qū)，居民家庭收入在全國排名靠前，每年7100的治療費用支出，有完善的醫(yī)保支付做后盾，對糖尿病患者的經(jīng)濟負擔起到減壓的作用。

第6章研究結論及建議6.1研究結論鹽城市的按項目付費和鎮(zhèn)江市的按人頭付費的模式，經(jīng)過探索，已經(jīng)形成完善的支付體系。在各自的區(qū)域里，保障著居民的疾病治療，對類似于糖尿病性質(zhì)的慢性病而言，這樣完善的支付體系，經(jīng)濟負擔影響會降至最小化，為糖尿病患者的治療提供堅實有力的后盾。通過本次調(diào)研，得出以下結論：按項目付費和按人頭付費都糖尿病患者的經(jīng)濟負擔帶來的都是積極的影響，可以最大化的降低糖尿病治療帶來的經(jīng)濟負擔。鹽城市的按項目付費，具有針對性，由于參保比較高，考核按照“以收定支、總量控制、結余獎勵、超支分擔”的原則對基金進行管理。這樣使得糖尿病患者在治療時沒有后顧之憂，有病可醫(yī)，有藥可吃。在沒有并發(fā)癥的情況下，每年的治療費用，自己負擔的部分治療費用都是可控的。鎮(zhèn)江市的按人頭付費，因為還有其他的付費方式輔助，形成特有的復合式醫(yī)保支付體系，可以更好更全面的為居民提供醫(yī)療保障，可以根據(jù)患者的情況，選擇最優(yōu)的支付方式，糖尿病屬于慢性病，需要長期治療，有了復合式的支付方式，可以最大程度的緩解糖尿病患者的經(jīng)濟負擔，不會因為糖尿病影響生活。鹽城市按項目付費帶來的好處：（1）按項目付費做到收支平衡、略有結余鹽城市為醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌基本單位，不存在下級對象，在基金支出中也不包含補助下級，鹽城市在居民門診費用上，社保經(jīng)辦機構對定點衛(wèi)生服務單位定額考核結算方式，考核按照“以收定支、總量控制、結余獎勵、超支分擔”的原則對基金進行管理。每人每年定額結算控制標準，結算標準以內(nèi)，資金結余部分，定點醫(yī)療服務機構按照業(yè)務比例共享結余部分50%資金；超出控制標準10%以內(nèi)部分，醫(yī)?；鸢凑諏嶋H發(fā)生金額50%支付，超出控制標準10%以外部分，醫(yī)療服務機構自行解決，基金不予結算。（2）完善的考核管理制度帶來支付的便捷在居民住院費用上主管部門對定點衛(wèi)生服務單位以定額付費、床日付費、病種付費等多樣方式進行結算，同時對各級衛(wèi)生服務單位采取轄區(qū)居民住院比例、居民住院次均費用、醫(yī)院三費控制等主要指標考核，采取總額預付、每月結算、定期考核、年度統(tǒng)計等方法管理統(tǒng)籌資金。鎮(zhèn)江市按人頭付費帶來的好處：（1）醫(yī)療費用增速保持合理增長。自從年開始采用復合式支付方式以來，醫(yī)療費用的增長速度始終保持在合理的水平，與鎮(zhèn)江GDP增長速度相適應，與醫(yī)療保險基金收入保持同步增長。（2）醫(yī)院業(yè)務收入保持合理長。醫(yī)院業(yè)務收入保持穩(wěn)定增長，快速增長的勢頭得到控制。據(jù)2001-2010年十年的統(tǒng)計資料顯示，鎮(zhèn)江市的醫(yī)院業(yè)務收入增幅低于全省城市醫(yī)院平均水平。（3）居民個人醫(yī)療負擔減輕。由于復合式支付方式在宏觀上對醫(yī)療費用進行總額控制，導致醫(yī)療機構主動進行控費，形成成本控制機制，直接受益群體便是參?；颊摺＃?）醫(yī)療服務質(zhì)量和效率得到提高。從2010年江蘇省各地區(qū)的醫(yī)療機構服務質(zhì)量和效率指標統(tǒng)計來看，鎮(zhèn)江在十七類指標中有六項指標位列全省第一名，五項指標位列全省第二名，其它指標也在全省前列。從鹽城鎮(zhèn)江兩個市實行的醫(yī)保支付方式來看，醫(yī)保支付方式雖有所不同，但是對糖尿病患者的經(jīng)濟負擔都是積極有意義的，可以最大限度的降低他們的經(jīng)濟負擔影響，為他們的治療提供了堅實的基礎，以樂觀的心態(tài)面對疾病。6.2建議在國家醫(yī)保局的統(tǒng)籌推進下，我國住院醫(yī)療服務的醫(yī)保付費方式改革基本定型，改革成績顯著。但隨著付費改革全面落地后可能發(fā)生的住院費用向門診轉(zhuǎn)移，以及門診共濟保障機制推行后可能帶來的門診費用激增等問題出現(xiàn)，醫(yī)保在基金支付和監(jiān)督管理方面的壓力會增加。因此，深化醫(yī)保支付方式改革要將著力點放在系統(tǒng)集成和協(xié)同高效上，同步推進門診醫(yī)保付費方式改革。從國家頂層設計來看，門診醫(yī)保支付方式的改革趨勢是人頭包干化。按照國辦2017年55號文《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》要求，門診醫(yī)療服務實行依不同醫(yī)療服務特點的分類支付方式，門診統(tǒng)籌依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按人頭付費，治療方案標準、評估指標明確的門診特殊慢性病按人頭付費，不宜人頭打包的門診費用可按項目付費。但在把握門診人頭包干付費改革趨勢時，具體如何進行政策實操，有以下幾個要點值得注意。6.2.1明確不同門診醫(yī)療服務類型的人頭付費政策差異國家目前對門診按人頭包干付費還沒有明確的概念界定和技術標準，需要明確不同門診醫(yī)療服務類型的人頭付費政策差異。門診統(tǒng)籌是針對供方（醫(yī)療機構）的人頭付費，門慢門特是針對需方（參保人或患者）的人頭付費，兩類人頭付費方式的政策邏輯不同。門診統(tǒng)籌是基于家庭醫(yī)生簽約，居民的門診基金按人頭打包給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向上轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付轉(zhuǎn)診費用。而門慢門特則是基于臨床路徑明確的診療病種和人群規(guī)模固定的受益對象，將患者在某個特定病種上的醫(yī)療待遇進行年度人頭包干，嚴格意義上應稱為按人頭病種付費。6.2.2進一步將門診人頭包干付費精細化可以在鞏固住院DRG/DIP付費改革基礎上，借鑒先進的病例分組思想和基金點數(shù)化分配方法，進一步將門診人頭包干付費精細化。已實施DRG-點數(shù)法改革的城市，可參照住院DRG分組機理進行門診病例分組，如金華市對簽約人員的普通門診、慢性病種門診的統(tǒng)籌基金人頭額度包干到醫(yī)療機構，按包干基金結合APG點數(shù)法付費。已實施DIP付費改革的城市，可以將門診統(tǒng)籌服務包和門慢門特病種的人頭定額標準進行點數(shù)化，實施門診人頭點數(shù)法付費。6.2.3配套跟進相關政策若要保證門診醫(yī)療服務的精準支付效果和基金使用效率，還需配套跟進相關政策。一是強化門診基金預算管理，在區(qū)域總控基礎上先建立分塊總控機制，再實行門診小總控機制；二是普通門診嚴格分級診療秩序，將患者就醫(yī)行為基層定點化、首診化，規(guī)范隨意就醫(yī)；三是門診慢病特病的支付標準循證化，按照地區(qū)疾病譜、臨床路徑、級別醫(yī)療機構診療成本等，做好每個病種的成本測算，科學確定分級別醫(yī)療機構的病種支付標準；四是加強醫(yī)療機構的行為監(jiān)管與績效考核，依托定點協(xié)議管理，重點監(jiān)控不按標準收治、不合理用藥、過度檢查、隨意轉(zhuǎn)診、亂收費、增加患者負擔等行為；五是落實“結余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，特別要加大對基層醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵力度。總之，門診醫(yī)保支付方式的改革趨勢是人頭化，但需要針對各類門診服務特點，在總額預算基礎上，對門診統(tǒng)籌實行基層定點就醫(yī)的供方人頭付費，對門慢門特實行病種化的需方人頭付費，有DRG/DIP改革基礎的地區(qū)可進一步推進門診APG點數(shù)法或門診人頭點數(shù)法付費。但是，支付方式改革是個政策系統(tǒng)集成工程，需要跟進總額控制、定點管理、成本測算、行為監(jiān)管、服務考核和激勵機制等配套政策。

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