病案管理與質(zhì)量掌控制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院的病案管理工作，提高病案質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的準確性和安全性。本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準以及醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院的病案管理工作，并適用于醫(yī)院全部相關(guān)崗位的人員。第三條定義病案：指醫(yī)院內(nèi)的患者就診信息、診斷治療信息及相關(guān)報道的記錄。病案管理：指對病案的收集、整理、編碼、歸檔、保管、查詢、使用和報告等管理工作的組織和實施。病案質(zhì)量掌控：指對病案管理的過程進行監(jiān)督，確保病案的完整、準確和規(guī)范。第二章病案管理第四條病案記錄醫(yī)務(wù)人員在接受患者就診時，必需認真記錄患者的主訴、體征、檢查結(jié)果及診斷等相關(guān)信息。醫(yī)務(wù)人員在記錄病案信息時，應注意書寫工整、清楚，使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，不得使用患者的真實姓名，保護患者隱私。醫(yī)務(wù)人員記錄的病案信息應及時、準確上傳至醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，并進行備份和存檔。第五條病案核查醫(yī)務(wù)人員在患者出院后，應進行病案核查，檢查病案的完整性和準確性。病案核查人員應依照規(guī)定的流程對病案進行審核，確保診斷、手術(shù)、治療等記錄的完整性和規(guī)范性。病案核查結(jié)果應及時記錄并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，如有問題應及時進行整改和修改。第六條病案編碼病案編碼人員應依據(jù)診斷、手術(shù)和治療等信息，依照國家相關(guān)標準進行編碼工作。病案編碼人員應掌握國家標準編碼規(guī)定，確保編碼的準確性和規(guī)范性。病案編碼人員編碼完成后應進行質(zhì)量檢查，確保編碼的正確性。第七條病案歸檔和保管病案歸檔人員應依照醫(yī)院規(guī)定的流程和標準對病案進行歸檔工作。病案歸檔人員應確保歸檔資料的完整性和安全性，定期進行檔案整理和巡檢。病案保管人員應嚴格遵守保密規(guī)定，保護病案信息的安全。第八條病案查詢和使用醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)需要查詢和使用病案信息，用于診療、科研和教學等合法目的。病案查詢和使用應符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，確?；颊唠[私和信息安全。第九條病案報告和統(tǒng)計病案報告人員應依據(jù)醫(yī)院要求，定期編寫病案報告，包含病案質(zhì)量評價、病種統(tǒng)計和醫(yī)療費用統(tǒng)計等。病案報告人員應統(tǒng)計和分析病案相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策供應參考依據(jù)。第三章病案質(zhì)量掌控第十條質(zhì)量掌控責任醫(yī)院設(shè)立病案質(zhì)量掌控專崗，負責病案質(zhì)量掌控工作，明確質(zhì)量掌控的責任和權(quán)限。病案質(zhì)量掌控專崗負責對病案管理工作進行監(jiān)督、檢查和評估，提出改進建議并跟蹤整改情況。第十一條質(zhì)量掌控措施醫(yī)院應建立完善的病案質(zhì)量掌控流程和制度，明確各項質(zhì)量掌控措施的操作規(guī)范和要求。醫(yī)院應定期進行病案質(zhì)量評估，包含醫(yī)療記錄的完整性、準確性和規(guī)范性等方面的評估。醫(yī)院應組織病案質(zhì)量培訓，提高醫(yī)務(wù)人員的病案管理水平和質(zhì)量意識。第十二條質(zhì)量掌控記錄和分析醫(yī)院應建立病案質(zhì)量掌控記錄，記錄病案質(zhì)量掌控過程中的問題、整改和改進等信息。醫(yī)院應定期分析病案質(zhì)量掌控記錄，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出改進建議，不絕提高病案質(zhì)量。第四章法律責任第十三條違反規(guī)定的處理對于違反本制度規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依據(jù)情節(jié)輕重進行懲罰，包含警告、記過、記大過、辭退等。對于造成嚴重后果的病案管理違規(guī)行為，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的法律責任。第五章附則第十四條本制度的解釋權(quán)和修改本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。如需修改本