妊娠合并甲狀腺疾病甲狀腺疾病合并妊娠前言妊娠與甲狀腺激素代謝甲狀腺激素中，約80%是甲狀腺素（T4），20%是三碘甲腺原氨酸（T3）。部分T3由組織中T4經(jīng)脫碘酶脫碘形成T3，T3分為T(mén)3和反T3（rT3），在甲激素中有生物活性的是T3形式。Ⅰ型5’-脫碘酶：肝、腎和甲狀腺；Ⅱ型5’-脫碘酶：垂體、腦和棕色脂肪中；Ⅲ型5-脫碘酶：發(fā)育中的腦組織（胎腦）、胎盤(pán)Ⅰ型5’-脫碘酶活性下降：禁食（妊娠劇吐時(shí)）、嚴(yán)重疾病、藥物：糖皮質(zhì)激素（促胎肺成熟）、丙基硫氧嘧啶（PTU）妊娠期有關(guān)變化甲狀腺稍大：B超75%孕婦甲狀腺體積平均增加20%,腺胞增生.稀釋:母血容量↑,TH和血清碘稀釋“碘饑餓”:腎血流量↑，腎小球?yàn)V過(guò)功能↑，腎排碘↑，血清無(wú)機(jī)碘濃度↓補(bǔ)碘：碘過(guò)胎盤(pán)，為胎兒提供必需碘，母“碘饑餓”時(shí)，如不得到足夠補(bǔ)充，母親和胎兒均將缺碘，可能發(fā)生甲腫,碘缺乏地區(qū)，如不給母親補(bǔ)碘，將對(duì)母親和胎兒造成嚴(yán)重后果。（加碘鹽和福施福？）下丘腦-垂體–甲狀腺–正反饋TRH下丘腦-垂體–甲狀腺–負(fù)反饋胎盤(pán)屏障對(duì)胎兒影響母體正常不同孕周甲功及hCG改變

①甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxinebindingglobulin,TBG）↑：妊娠初2周內(nèi)開(kāi)始，20周前以直線上升，20周以后維持高值到分娩，產(chǎn)后數(shù)周恢復(fù)正常，增加程度是妊前的兩倍。②TT4↑、TT3↑

③FT3和FT4水平一般在正常范圍，妊娠早期輕度上升，妊娠末期輕度下降。④促甲狀腺激素（TSH）妊娠早期下降，隨hCG的增加達(dá)到最高值時(shí)，TSH受到抑制而下降達(dá)最低值，呈鏡像不同情況甲功變化胎盤(pán)對(duì)甲狀腺功能物質(zhì)的通透性

甲狀腺自身抗體IgGTRAb

⊕：促甲狀腺激素受體抗體.測(cè)方法不同命名不同thyrotropinreceptorAb<13iu/ml

G氏病

LATS⊕，LATS-Protector?1.TSAb：⊕甲狀腺刺激抗體thyroidstimulatingAb

TSI：⊕甲狀腺刺激免疫球蛋白thyroidstimulatingimmunoglobulin2.TSBAb：?甲狀腺刺激阻斷抗體,（TBII）thyroidstimulatingblockingAbTSII：?甲狀腺刺激抑制免疫球蛋白thyroidstimulatinginhibitingimmunoglobulinTRBAb:?促甲狀腺激素受體阻斷抗體thyrotropinreceptorblockingAb

TBII:?促甲狀腺激素結(jié)合抑制免疫球蛋白thyrotropinbindinginhibitiongimmunoglobulin甲狀腺自身抗體IgG表明甲狀腺處于活動(dòng)或損傷狀態(tài)，慢淋甲炎↑TGAb：甲狀腺球蛋白抗體thyroglobulinantibody<30%放免,anti-thyroglobulinantibodyTGAb

90u/ml化學(xué)發(fā)光，鞣酸血凝法〈1：100TPOAb(TMAb)：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體thyroidperoxidaseantibody<15%放免,

300u/ml化學(xué)發(fā)光，鞣酸血凝法〈1：100TMAb：甲狀腺微粒體抗體thyroidmicrosomeantibody<20%放免妊期TPOAb+者,易發(fā)“產(chǎn)后甲狀腺炎”胎兒甲狀腺激素的作用-1胎兒甲狀腺激素的作用-2胎兒甲狀腺激素的作用-3發(fā)現(xiàn)甲減及時(shí)治療：

1、果斷開(kāi)始治，5-7歲時(shí)智商Iqs在正常范圍，生長(zhǎng)發(fā)育正常。

2、嚴(yán)重先天甲減兒，出生T4很低，有骨年齡延遲，已造成不可逆智力發(fā)育遲緩，即使生后及時(shí)治，他們的IQ值可能正常、偏低或低值。用相對(duì)低劑量L-T4（6-8

g/kg/day）積極治療，有可能防止低IQ。

3、嚴(yán)重先天甲減不治：生后開(kāi)始數(shù)月，月丟失IQ值5-7點(diǎn)，如延遲6個(gè)月，平均IQ減少30多點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育依賴TH的關(guān)鍵時(shí)期是妊娠末期到生后6-8個(gè)月。胎兒甲狀腺激素的作用-4胎兒甲狀腺激素的作用-4胎兒甲狀腺疾病分類(lèi)

甲狀腺激素代謝發(fā)育不全:碘轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷有機(jī)化缺陷碘化甲狀腺素、脫碘酶不足甲狀腺球蛋白的異常.(家族性常染色體隱性)下丘腦-垂體功能不全:發(fā)育不良垂體先天不發(fā)育/發(fā)育不全胎兒甲狀腺疾病分類(lèi)甲狀腺發(fā)育不全:先天不發(fā)育發(fā)育不全甲狀腺異位TSH受體抗體:TBII甲功減退TRAb甲功亢進(jìn)抗甲狀腺藥物或化學(xué)物地方性碘缺乏甲狀腺激素代謝發(fā)育不全:碘轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷有機(jī)化缺陷脫碘酶不足甲狀腺球蛋白的異常.(家族性常染色體隱性）下丘腦-垂體功能不全:發(fā)育不良

垂體先天不發(fā)育/發(fā)育不全妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢)前言-1前言-2前言-3Amino等人1977年發(fā)現(xiàn)妊娠免疫反跳現(xiàn)象，提出Graves病婦女產(chǎn)后甲亢病情復(fù)發(fā)和加重，值得醫(yī)生重視加強(qiáng)產(chǎn)后隨診。產(chǎn)前TPOAb+，產(chǎn)后甲狀腺炎。國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)2003-4-235前言-4前言-5我院連小蘭醫(yī)師：2004年總結(jié)1983~2003年100例本院分娩甲亢孕婦：1、甲亢孕婦妊期服用ATD，新生兒48.6%出現(xiàn)一過(guò)性甲狀腺功能低減。若不治療，遠(yuǎn)期低IQ（兒科韓慧君）2、（連小蘭）甲亢ATD治療致畸率6.9%，同期對(duì)照0.9%早期服MMI致畸率高41.7%，服PTU組致畸3.6%，甲亢未用藥1.6%3、孕晚期發(fā)現(xiàn)甲亢，開(kāi)始治療晚，早產(chǎn)和LBW顯著增加*李慕。一、患病率?孕婦合并內(nèi)分泌病中甲狀腺疾病僅次于糖尿病，過(guò)去認(rèn)為甲亢合并妊娠的患病率為0.2%?我院甲亢合并妊娠發(fā)生率1986年報(bào)導(dǎo)占同期分娩的0.3%?我院今年連小蘭統(tǒng)計(jì)近21年，甲亢合并妊娠在我院分娩患病率0.67%例數(shù)呈快速增長(zhǎng)（見(jiàn)后）,近４年０.８６％。?內(nèi)分泌、產(chǎn)、兒、麻醉、患者都需要了解甲亢合并妊娠的知識(shí)。甲亢合并妊娠在我院分娩例數(shù)呈快速增長(zhǎng)1983~2003，21年共22765例分娩，其中100例*甲亢分娩年代：1983~1990~1995~2000~2003分娩數(shù)：

5716521359985838甲亢合并妊娠分娩：

2113750患病率%：

0.030.210.620.86二、甲亢進(jìn)病因1、彌漫性毒性甲狀腺腫或Graves病……85%以上2、亞急性甲狀腺炎3、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫…....10%4、毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤……0.55%5、慢性淋巴性甲狀腺炎(H橋本病)-----------1.1%6、滋養(yǎng)細(xì)胞病7、甲狀腺癌8、碘甲亢等9、妊娠劇吐10、卵巢畸胎瘤內(nèi)含甲狀腺成分11、醫(yī)源性甲亢三、病理生理

（一）彌漫性毒性甲狀腺腫-病理生理Graves病自身免疫性疾病，易發(fā)有遺傳易感個(gè)體特點(diǎn)多有突眼，妊期常需要藥物控制，妊娠前半期癥狀加重，后半期自然減輕，產(chǎn)后復(fù)發(fā)。妊娠最后3個(gè)月減少ATD劑量。血清內(nèi)抗體：1、母體促甲狀腺素受體抗體TRAb：包括TSI（+）和TSBAb（-）即甲狀腺刺激阻斷抗體,（TBII），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAb亦可存在；滴度隨妊娠進(jìn)展改變，產(chǎn)后反跳升高。（一）彌漫性毒性甲狀腺腫-病理生理

Graves病對(duì)胎兒影響2、Graves母親TSHRAb（TRAb或TSIthyroidstimulatinimunoglobulin）作用于甲狀腺細(xì)胞膜，與TSH的受體位點(diǎn)結(jié)合，通過(guò)啟動(dòng)三磷酸腺苷酶，加強(qiáng)碘攝取，甲狀腺合成和分泌T4和T3增加-母甲亢。3、母體內(nèi)TRAb中TSI(LATS)為IgG，分子小只有7s，易過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)入胎兒，刺激胎兒甲狀腺，T4、T3增加-胎兒甲亢。

（一）彌漫性毒性甲狀腺腫-病理生理

Graves病對(duì)胎兒影響（一）彌漫性毒性甲狀腺腫-病理生理

Graves病對(duì)新生兒影響新生兒生自身免疫疾病表現(xiàn)：淋巴組織肥大，血小板↓血清TRAb↑TGAb↑TPOAb↑。生后數(shù)日甲亢表現(xiàn)：甲狀腺腫大，伴暫時(shí)代謝亢進(jìn)，TRAb半壽期是19天，ATD斷絕后，在TRAb的作用下，新生兒甲亢癥狀持續(xù)至生后1~5個(gè)月.*田秀芬：母Graves６－７年，新生兒生后3天，體溫升高390C，心率180-200次/min,經(jīng)口服復(fù)方碘溶液，PTU治療3個(gè)月后痊愈。新生兒亦可以出現(xiàn)甲低：多在以后生長(zhǎng)發(fā)育不良時(shí)發(fā)現(xiàn)。Graves病對(duì)胎兒-新生兒影響新生兒甲亢

新生兒甲低

TRAb、 ATDTSI、 TBIITPOAb （thyrotropinbinding inhibitiongimmunoglobulin）三、病理生理

(二)亞急性甲狀腺炎

合并有病毒感染。早期階段甲狀腺充血、水腫、有多少不等的細(xì)胞損傷，甲狀腺激素逸出到循環(huán)血液中，出現(xiàn)暫時(shí)性甲亢。甲狀腺組織檢查有特征性改變。三、病理生理

（三）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及毒性甲狀腺腺瘤世界上缺碘地區(qū)多見(jiàn)，婦女甲狀腺可發(fā)生單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)*，甲狀腺代償性增生*（李慕），可以發(fā)展成或伴有甲狀腺毒癥。三、病理生理

（四）慢性淋巴性甲狀腺炎

三、病理生理

（五）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜上皮細(xì)癌，妊娠劇吐，雙胎妊娠，這些患者血清

-HCG水平很高，對(duì)甲狀腺刺激作用，血清TT4可較正常人高一倍，可以出現(xiàn)甲亢癥狀。四、診斷

診斷：主訴、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)檢查。多數(shù)產(chǎn)婦孕前有現(xiàn)病史或既往史，診斷已確定，但也有一些孕婦處在甲亢的早期階段，合并早期妊娠，應(yīng)首先區(qū)分是妊娠本身的代謝變化，還是合并甲亢*（李慕）。孕婦表現(xiàn)類(lèi)似甲亢：孕婦有情緒不安、易怒、怕熱、多慮、易激動(dòng)、脈搏快、心悸等癥狀。早孕反應(yīng)時(shí)食欲下降、惡心、嘔吐、體重下降。妊娠劇吐60%甚至伴有甲亢指標(biāo)異常，偶爾妊娠16-18周以后恢復(fù)。（一）臨床癥狀及體癥

診斷的部分依據(jù)1-91、甲狀腺：Graves病婦女甲狀腺?gòu)浡龃?，可以是正常?-4倍，可對(duì)稱性，亦可一葉稍大，質(zhì)地可以由軟到硬，偶有觸痛，表面光滑，可以觸及震顫，并聽(tīng)到持續(xù)來(lái)回的血管雜音。B超：體積增大，血流增強(qiáng)。（一）臨床癥狀及體癥

診斷的部分依據(jù)1-92、皮膚：怕熱、多汗，皮膚潮紅，皮溫升高，濕潤(rùn)多汗，手和面部皮膚發(fā)亮有光澤，偶見(jiàn)紅掌和毛細(xì)血管擴(kuò)張。主訴脫發(fā)，可見(jiàn)頭發(fā)細(xì)、脆。5%有脛前粘液水腫，或浸潤(rùn)性皮膚病。3、眼征：浸潤(rùn)性眼病30-50%，Graves特有，窘炯炯發(fā)亮突出也叫“亮眼”。上眼瞼退縮滯后，尤其患者向下看時(shí)，浸潤(rùn)性眼病，治療一段時(shí)間，眼征可以持續(xù)存在。嚴(yán)重時(shí)包括：眼部刺激、畏光、流淚和不適?？床磺?、復(fù)視。檢查：患者凝視，眶周水腫，結(jié)膜充血水腫，眼瞼不能閉合，角膜潰瘍.少數(shù)病例眼球不全脫位視乳頭水腫。（一）臨床癥狀及體癥

診斷的部分依據(jù)1-9（一）臨床癥狀及體癥

診斷的部分依據(jù)1-94、肌肉：四肢肌肉疲乏無(wú)力，改變體位時(shí)需要用手支撐幫助，上樓梯感心慌氣短．5、心血管系統(tǒng)：外周阻力下降35%，心輸出量增加65%，心率增加21%，休息時(shí)心率超過(guò)90次/min。脈壓差大，>6.7kPa(>50mmHg)?？梢?jiàn)心臟跳動(dòng)彌散而有力，心界擴(kuò)大，心尖部可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音，心音響亮。10%合并房顫．（一）臨床癥狀及體癥

診斷的部分依據(jù)1-9（二）實(shí)驗(yàn)檢查提供診斷依據(jù)TSH降低 (0.27~4.29μU/ml)TT4升高 (4.6~12μg/dl)FT4升高 (12.0~22pmol/L)TT3 (85~202ng/dl)FT3升高 (2.8~7.1pmol/L)T4UP升高FTI升高(TUP×TT4或TT3）TRAb升高（Graves?。?（13<13IU/L）TGAb升高（橋本） <30%TPOAb升高（橋本） （微粒體抗體<20%）五、治療（一）治療-藥物治療-種類(lèi)1、PTU丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil) MTU甲基硫氧嘧啶(methylthiouracil)甲巰咪唑他巴唑MMI(Thiamazol,Tapazole,mathimazole)卡比馬唑甲亢平（carbimazole代謝后為MMI）

皆過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒。PTU過(guò)胎盤(pán)比MTU少。他巴唑治療，有致胎兒畸形的報(bào)導(dǎo)（頭皮缺損）。（一）治療-藥物治療-致畸連小蘭總結(jié)1983~2003妊娠合并甲亢100例新生兒101例1、新生兒先天畸形患病率有顯著差異 甲亢母親 我院同期出生6.9%0.9%（一）治療-藥物治療-致畸

孕早期服用不同ATD，新生兒先畸形患病率有顯著異。孕早期MMI組畸形OR是PTU組的19.3倍。孕早期組MMI畸形是未服藥組OR的42.9倍。PTU組與未服藥組比先天畸形OR(危險(xiǎn)度)無(wú)差異。（一）治療-藥物治療-致畸連小蘭總結(jié)我院21年妊娠合并甲亢100例新生兒101例結(jié)論：孕早期服用ATD新生兒先天畸形危險(xiǎn)增加，MMI是導(dǎo)致先天畸形的危險(xiǎn)因素之一.你建議甲亢孕婦用什么藥?為什么？甲亢孕婦不用藥可以不可以？為什么？（一）治療-藥物治療-藥理1（一）治療-藥物治療-藥理2PTU給藥3~4周后方可控制甲亢癥狀： 不影響已合成TH釋放，需等體內(nèi)儲(chǔ)存的TH消耗后才能顯效。1月內(nèi)密切觀察病情，如臨床癥狀改善，1月后復(fù)查甲功，當(dāng)血清T4下降至正常，PTU逐漸減量。在妊末期，復(fù)查甲功，將其維持在正常孕婦甲功的上1/3值。（一）治療-藥物治療-比較（一）治療-藥物治療-副作用PTU和MMI副作用相當(dāng)：約5%出現(xiàn)臨床副作用1、藥疹、搔癢、藥熱、惡心很少見(jiàn)。2、粒細(xì)胞減少：最嚴(yán)重并發(fā)癥，常查WBC+DC，當(dāng)粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)

3000/ml，粒細(xì)胞缺乏標(biāo)準(zhǔn)

2000/ml）時(shí)，預(yù)防感染。3、PTU肝損害，轉(zhuǎn)氨酶↑，積極保肝。MMI膽汁淤積性黃疸。輕副作用可更換其它種ATD，嚴(yán)重副作用需停藥。（一）治療-藥物治療-ATD對(duì)胎兒ATD過(guò)胎盤(pán)后果：甲亢平、MMI和PTU都過(guò)胎盤(pán)，影響甲功正常的胎兒，造成胎兒甲減、胎兒甲狀腺代償性增生、甲狀腺腫大造成胎頭附屈困難，難產(chǎn)和胎兒新生兒甲減。ATD+TH：過(guò)去主張母親服用PTU的同時(shí)，妊晚期加用甲狀腺片，目的防止胎兒甲狀腺腫大和甲減。事實(shí)上T4，T3基本不過(guò)胎盤(pán)，不能補(bǔ)充給胎兒，不能防止胎兒甲腫，也不能防止胎兒甲減，相反增加母親PTU用量，目前多數(shù)醫(yī)生給孕婦應(yīng)用PTU的同時(shí)不再補(bǔ)充甲狀腺制劑。藥物治療-ATD對(duì)胎嬰兒他巴唑致胎兒主要是頭皮缺損，皮膚缺如處呈“潰瘍”樣損害。應(yīng)用MMI治療甲亢曾有17例新生兒頭皮損害報(bào)導(dǎo)，一般人群中這種損害發(fā)生率只占新生兒的0.03%．我院21年經(jīng)驗(yàn)：孕早中期應(yīng)用MMI致畸多樣，六指畸形、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、無(wú)腦兒、脊柱裂、足并指、12指腸閉鎖等多發(fā)畸形。ATD藥物治療：防止母親的并發(fā)癥，分娩正常新生兒，將來(lái)生長(zhǎng)發(fā)育正常無(wú)后遺癥。我們建議妊娠期應(yīng)用最小劑量ATD，維持FT4在正常范圍的上1/3。避免ATD過(guò)量引起胎嬰兒甲減和甲腫。我院總結(jié)：內(nèi)分泌+兒科+多科共管。治療及處理-藥物-監(jiān)護(hù)暫時(shí)不用藥：如癥狀少或無(wú)，F(xiàn)T3,FT4輕度升高，TSH輕度降低，妊期體重增加正常，密切觀察，暫不用藥。某些患者到妊娠后期甲亢可自然緩解。注意甲亢產(chǎn)后復(fù)發(fā)。開(kāi)始治療：癥狀加重或甲功化驗(yàn)加重調(diào)整ATD劑量：產(chǎn)前檢查注意甲亢癥狀，隨診甲功，合理分析，調(diào)整劑量，觀察藥物副作用。治療及處理-監(jiān)護(hù)母兒治療及處理-監(jiān)護(hù)ATD作用開(kāi)始用ATD，每2周進(jìn)行甲功檢查，病情穩(wěn)定后每4周化驗(yàn)一次，甲功中FT4和FTI首先正常化，隨后FT3,而TSH在FT4正常后數(shù)周甚至數(shù)月后仍然低值，所以FT4和FT4I等同，都是觀察ATD作用的最好的指標(biāo)。在開(kāi)始治療2個(gè)月不用TSH做為調(diào)整ATD劑量的指標(biāo)，當(dāng)TSH正常，說(shuō)明ATD夠量，應(yīng)考慮減量，妊娠晚期考慮停藥。開(kāi)始用ATD治療，化驗(yàn)改善要2-4周，達(dá)到效果要4-8周，如果患者病程短，癥狀輕，甲狀腺腫不嚴(yán)重，對(duì)治療見(jiàn)效會(huì)快。此外孕婦體重增加，脈搏減慢是療效的最好指征。治療及處理-碘治療及處理－保胎藥治療－3放射處理－孕前咨詢-(1)(2)處理－孕前咨詢(3)(4)(5)處理－胎兒監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前保健(1)(2)

處理－胎兒監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前保健(3)(4)(5)(3)早產(chǎn):積極保胎，避免用

受體興奮劑，盡量臥床休息、采用硫酸鎂、多力瑪、普魯卡因、中藥保胎(4)調(diào)整ATD:根據(jù)妊期甲功生理改變，密切監(jiān)測(cè)甲功，與內(nèi)分泌醫(yī)生共同管理，及時(shí)調(diào)整ATD量，使甲功維持在正常值上1/3高限以內(nèi)。(5)注意：多休息、避免感染、精神刺激、情緒波動(dòng)，避免甲亢危象發(fā)生。處理－胎兒監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前保健(6)(7)(6)并發(fā)妊:GDM，PIH，補(bǔ)鈣，低鹽飲食，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。注意體重變化，血壓，水腫、尿蛋白。(7)妊娠37周入院；每周胎心監(jiān)護(hù)2次。注意胎兒窘迫，B超聲，胎兒甲狀腺及體重估計(jì),決定分娩方式。孕婦心率、心電圖檢察，是否有心臟損害，必要時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。處理－臨產(chǎn)和分娩(1)(2)產(chǎn)程處理－臨產(chǎn)和分娩(3)(4)(5)(6)(3)臨產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染(4)如CS，請(qǐng)麻醉科會(huì)診。(5)有報(bào)導(dǎo)新生兒窒息率高。全程吸氧及胎心監(jiān)護(hù)。新生兒出生時(shí)兒科醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。(6)產(chǎn)程中護(hù)理：注意心理護(hù)理，補(bǔ)充能量，鼓勵(lì)進(jìn)食，適當(dāng)輸液，全程吸氧。每2~4小時(shí)測(cè)BP、P、T，注意甲亢危象。處理－臨產(chǎn)和分娩(7)(8)(7)注意產(chǎn)后出血：開(kāi)放通路，我院統(tǒng)計(jì)100例中，產(chǎn)后出血>500ml有4例，占4%(8)留臍帶血：檢查甲狀腺激素和TSH（甲功II）。如母親是Graves病，需要留臍血查T(mén)RAb（TSI）；如母親患慢性淋巴性甲狀腺炎，留臍血查抗甲狀腺抗體（甲功III，TPO-Ab、TG-Ab）處理-產(chǎn)后觀察-母親(1)(2)(1)甲亢加重：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)T、P、并發(fā)癥，復(fù)查甲功，對(duì)癥處理，心理護(hù)理，注意危象*(2)母乳喂養(yǎng)：G病產(chǎn)后常加重，多數(shù)增加藥量。實(shí)驗(yàn)觀察：PTU少量過(guò)乳腺24小時(shí)內(nèi)乳汁中，PTU含量是母親服藥量的0.07%，如果母服PTU200mg，tid，新生兒每日得PTU99

g,據(jù)此母親用PTU,嬰兒哺乳應(yīng)是安全的。根據(jù)WHO與UNICEF1995年聯(lián)合發(fā)表的“母乳喂養(yǎng)與母親用藥”一書(shū)，母親用PTU可以哺喂嬰兒。為減少嬰兒攝入PTU，母親服用PTU比MMI好，MMI脂溶性，乳汁多；PTU結(jié)合蛋白，乳汁相對(duì)少，哺乳后PTU分次服藥更加安全。定期對(duì)哺乳嬰兒進(jìn)行甲功監(jiān)測(cè)，更為理想。處理-產(chǎn)后觀察-新生兒-(1)(2)(1)新生兒甲減：新生兒第４－５天復(fù)查甲功。新生兒甲減：甲狀腺大小、舌大、蛙腹、皮膚發(fā)花、體溫不升、心率慢、常安靜睡眠、不哭鬧、反應(yīng)差、張力低、進(jìn)食少、排便延遲、體重不長(zhǎng)，個(gè)別甲減足月新生兒可以出現(xiàn)肺不成熟，肺透明膜病*。(2)新生兒甲亢：可發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)日，甲狀腺腫大、有血管雜音，雙眼球突出或睜大、炯炯有神、皮膚溫度高，愛(ài)哭鬧，吃奶量大、大便次數(shù)多、體重不長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)伴有高熱、心率快、呼吸快等甲亢危象表現(xiàn)。新生兒甲亢有時(shí)延遲發(fā)病，建議適當(dāng)延長(zhǎng)新生兒住院時(shí)間，以便觀察。如果出院，應(yīng)向家屬交待可能發(fā)生情況，異常及時(shí)隨診*。

甲狀腺危象甲狀腺危象－誘因甲狀腺危象-病理生理甲狀腺危象-診斷1.病史:甲亢病史；如未曾診斷，臨床特點(diǎn)和化驗(yàn)證實(shí)甲亢，應(yīng)用ATD治療，癥狀緩解，證明是甲狀腺危象。2.臨床表現(xiàn):高熱超過(guò)39oC，皮膚潮紅、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、心率與體溫不成比例，心率可達(dá)

160次/min，嚴(yán)重時(shí)心律失常，如室早、室上性心動(dòng)過(guò)速、竇速、心衰。血壓不升高，脈壓差大，血壓下降。煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。胃腸:食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、體重速降。嚴(yán)重時(shí)肝功異常，黃疸。脫水、酸中毒、低血鈣、電解質(zhì)紊亂。3.檢查：FT3升高、FT4升高，TSH很低。病情嚴(yán)重時(shí)根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，可做診斷，不等甲功檢查結(jié)果，必須抓緊時(shí)間處理。甲狀腺危象-治療-藥物-1病因

PTU：減少TH產(chǎn)生，抑制T4脫碘成T3,給藥1天后，T3水平降50%，首次口服或經(jīng)胃管給入600~1200mg，以后每日維持量300~600mg，分3-4次服。

碘溶液：迅速抑制TBG水解，減少T3、T4釋放，給予PTU后1小時(shí)，開(kāi)始口服飽和碘化鉀溶液，5滴/次，q6h，20~30滴/d。如用碘化鈉靜脈注射，每次500mg,q12h。

碘迅速過(guò)胎盤(pán)，作用母體同時(shí)也作用于胎兒，可能造成胎兒甲減。甲狀腺危象-治療-藥物1

甲狀腺危象-其它治療甲亢合并妊娠的預(yù)后母兒預(yù)后與甲亢病情的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和病情控制程度有關(guān)。甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已經(jīng)控制很好，或妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲亢進(jìn)行合理治療，一般母親和新生兒預(yù)后都好。如妊娠中期，母親仍處于甲亢，母親和胎兒或新生兒的并發(fā)癥明顯增加。并發(fā)癥如下：甲亢合并妊娠的預(yù)后-并發(fā)癥1、母親并發(fā)癥：流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血、妊高征、胎盤(pán)早剝、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、間斷感染、糖尿病等。2、胎兒及新生兒并發(fā)癥：早產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)、畸形、FGR、小于胎齡兒（SGA）、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒和/或新生兒甲減、胎兒和/或新生兒甲亢等。甲亢合并妊娠的預(yù)后1994年Miller等人觀察甲亢合并妊娠結(jié)局與甲亢控制有關(guān)見(jiàn)表：甲亢合并妊娠的預(yù)后3、1992年Mitsuda觀察300例Graves病孕婦，于妊娠末測(cè)定血清TRAb,結(jié)果見(jiàn)表：Graves病母親血清TRAb，對(duì)預(yù)測(cè)胎兒和新生兒甲功異常有重要意義（例）TRAb值正常不超過(guò)10%（我院13IU/ml）與妊娠有關(guān)的其它甲亢少見(jiàn)的甲亢進(jìn)病因：滋養(yǎng)細(xì)胞病、妊娠劇吐、多胎妊娠、卵巢畸胎瘤內(nèi)含甲狀腺成分，除后者外，它們共同的特點(diǎn)是血中都具有高水平hCG。自1955年Tisne首先報(bào)導(dǎo)葡萄胎婦女合并甲亢，清除葡萄胎后，甲亢消失。對(duì)糖蛋白激素hCG、TSH、FSH和LH的結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)它們都有共同的

和

亞單位。對(duì)hCG、TSH受體研究，發(fā)現(xiàn)hCG、TSH不但結(jié)構(gòu)同源，受體也具有同源性，提示hCG和TSH受體交叉反應(yīng)的共同基礎(chǔ)。與妊娠有關(guān)的其它甲亢1、妊娠劇吐：

妊娠劇吐的定義是孕婦體重丟失

5%，持續(xù)性尿酮體陽(yáng)性，妊娠劇吐并非妊娠很常見(jiàn)的并發(fā)癥，但是如果以至少一次甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)異常（如：FT4I升高或TSH降低）認(rèn)為是妊娠劇吐合并甲亢，其發(fā)生率可以高達(dá)66%。妊娠劇吐常于妊娠6-9周開(kāi)始，至18-19周自然消失。血清hCG高峰值一般在妊娠9-12周，而TSH最低值是在9-12周。甲狀腺并不腫大，無(wú)眼征和肌無(wú)力，也無(wú)潮熱，可有心動(dòng)過(guò)速、伸指震顫。一般不需藥物治療，妊娠劇吐緩解,甲亢亦即消失*李英臻C735579。與妊娠有關(guān)的其它甲亢2、多胎妊娠：胎盤(pán)大，絨毛體積大，血清hCG水平高，易發(fā)甲亢。3、滋養(yǎng)細(xì)胞病：滋養(yǎng)細(xì)胞病有甲亢或甲狀腺激素升高，在葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜上皮細(xì)胞癌中甲亢發(fā)生率是25-64%。血清T3值應(yīng)與甲狀腺刺激活性一致，推測(cè)與hCG平行，但是在大量葡萄胎患者血清測(cè)定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，hCG與FT3或FT4不平行?？赡茉诖罅科咸烟セ颊咧衕CG的生物活性/免疫活性的比例有區(qū)別，基于這些患者有高的生物活性/免疫活性比，引起滋養(yǎng)細(xì)胞患者甲亢中，了解hCG的生物活性更重要。滋養(yǎng)細(xì)胞病合并甲亢，主要治療滋養(yǎng)細(xì)胞病，待hCG水平下降，甲亢自然緩解，不需藥物治療。甲減妊娠合并甲狀腺功能減退妊娠合并甲狀腺功能減退妊娠合并甲減-發(fā)生率（患病率）發(fā)生率：不同作者不同國(guó)家地區(qū)報(bào)導(dǎo)不同，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)基本在1/1600-1/2000,多數(shù)為大醫(yī)院。我院近年有明顯增加趨勢(shì)。最近統(tǒng)計(jì)近1983~2003年12月總計(jì)分娩：21年共分娩22765例+2004年1~9月1500例=24265例妊娠合并甲減：100+妊娠合并甲減發(fā)生率（患病率）=0.004=4/1000不同地區(qū)甲減合并妊娠發(fā)生率（患病率）甲減合并妊娠-病因分類(lèi)甲減合并妊娠-病因-慢甲炎1.慢甲炎在甲減合并妊娠中占較大比例。2.體內(nèi)存在TGAb&TPOAb:慢甲炎是甲狀腺自身免疫性疾病3.臨床:早期甲狀腺腫大，甲狀腺組織呈韌性，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，短暫TH↑甲亢。繼之，纖維組織增生，甲狀腺破壞，晚期甲腫可萎縮，TH↓，臨床甲減。4.常有遺傳傾向，在甲狀腺瀘泡中，TSH刺激TPO酶基因表達(dá)，TPO自身抗體形成的素質(zhì)是婦女常染色體攜帶的顯性遺傳基因，但在男性不完全，基于本遺傳特點(diǎn)，決定了女性自身免疫性甲狀腺炎占優(yōu)勢(shì)。甲減合并妊娠-病因-地方性克汀病內(nèi)陸地區(qū)碘缺乏，世界約10億以上人口，孕婦在缺碘地區(qū)生活，胎兒甲功及發(fā)育受影響。胎兒的甲狀腺自8~12周吸碘。碘過(guò)胎盤(pán)，母親碘缺乏，造成胎兒碘缺乏，胎兒先天甲減，新生兒存活仍然生長(zhǎng)在低碘環(huán)境中繼續(xù)缺碘，將來(lái)由于甲功低下，影響他們的智力和體力，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，智力低下故稱“呆”。身體發(fā)育落后，身材短小，骨年齡相應(yīng)滯后，因而稱“小”，“呆小病”，也稱“克汀病”。如經(jīng)過(guò)碘補(bǔ)充，卵巢功能恢復(fù)正常，一旦妊娠，即成為孕婦合并地方性缺碘病。甲減合并妊娠-病因-散發(fā)性先天甲減散發(fā)性先天甲減，見(jiàn)于非缺碘地區(qū)，常見(jiàn)的甲狀腺先天缺如，甲狀腺完全或部分缺如、甲狀腺異位合并功能不全、先天性酶缺乏致甲狀腺腫、甲狀腺激素合成不足。目前我國(guó)一些大、中城市開(kāi)展先天性甲減的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒，及早得到TH的補(bǔ)充。甲減合并妊娠-病因-藥物甲減合并妊娠-病因-甲狀腺炎癥急性無(wú)癥狀或無(wú)痛性一過(guò)性炎癥亞急性甲狀腺炎都很少見(jiàn)，暫時(shí)甲亢不嚴(yán)重，一般不需藥物治療，應(yīng)用抗甲狀腺藥物會(huì)造成甲減。甲減合并妊娠-病因-繼發(fā)甲減由于垂體或下丘腦疾病引起：最常見(jiàn)的如產(chǎn)后大出血，引起垂體功能不全的席漢氏綜合征（Sheehans）需要長(zhǎng)期TH的補(bǔ)充治療。甲減合并妊娠-診斷-病史甲減合并妊娠-診斷-癥狀體征甲減合并妊娠-診斷-癥狀體征3、甲減體征:皮膚無(wú)光，下肢粘液水腫，不可凹性。甲減嚴(yán)重者體溫低、心臟擴(kuò)大、心包積液、心動(dòng)過(guò)緩、腱反射遲鈍、精神呆滯。慢甲炎患者，甲狀腺腫大、較正常質(zhì)地偏韌，光滑或呈結(jié)節(jié)狀。缺碘性甲狀腺腫，甲狀腺?gòu)浡曰蚪Y(jié)節(jié)性腫大。4、婦產(chǎn)科體征：先天甲減治療較晚者，身材矮小，陰毛稀少甲減合并妊娠-診斷-化驗(yàn)1、TSH：原發(fā)甲減，甲狀腺疾患，甲狀腺激素產(chǎn)生不足，垂體TSH增加，第一代方法檢驗(yàn)TSH正常值>10iu/ml為甲減，第二代“高敏法”TSH正常值0.3~5μIU/ml,原發(fā)性甲減：TSH

5μiu/ml診為原發(fā)性甲減。亞臨床甲減：TSH↑，F(xiàn)T4，F(xiàn)T3并不升高亦無(wú)臨床癥狀。臨床甲減：TSH↑，F(xiàn)T4↓，F(xiàn)T3↓有臨床癥狀。繼發(fā)甲減：有甲減癥狀，但TSH在正常范圍，F(xiàn)T4I↓。甲減合并妊娠-診斷-化驗(yàn)2、慢甲炎：血清抗甲狀腺抗體水平升高(放免法正常值:甲狀腺球蛋白抗體TGAb<30%;甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAb<20%.我院2002年起應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)：

TGAb正常值

90u/ml,TPOAb

300u/ml）3、尿碘排出量：缺碘地區(qū)有地區(qū)流行，除甲功低外，24小時(shí)尿碘排出量，如<100μg/L幫助確診。甲減合并妊娠-診斷-化驗(yàn)4、甲功II改變：各種原因所致原發(fā)甲減，除TSH升高外，TT4，TT3，F(xiàn)T4，F(xiàn)T3，T3U及FTI均降低。5、血紅蛋白：甲減患者有30-40%合并貧血，孕婦貧血更常見(jiàn)。甲減合并妊娠-治療1

1、原發(fā)甲減（除外碘缺乏）甲狀腺激素補(bǔ)充：過(guò)去常用甲狀腺片（即甲狀腺干粉制劑），根據(jù)甲低程