腫瘤相關(guān)VTE的抗凝治療天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科

郭志司同國

概述靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞癥 (pulmonarythromboembolism,PE)靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。1865年,法國醫(yī)師ArmandTrousseau首次報(bào)道癌癥患者合并靜脈血栓性栓塞癥ArmandTrousseauMD腫瘤相關(guān)VTE流行病學(xué)所有腫瘤患者:15%發(fā)生有癥狀的VTE50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE20%反復(fù)發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側(cè)DVTLeeAY.Circulation.2003.Buraet.al.,JThrombHaemost2004;2:445-51流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制腫瘤細(xì)胞和凝血系統(tǒng)的相互反饋腫瘤細(xì)胞凝血系統(tǒng)生長侵蝕轉(zhuǎn)移新生血管促凝纖溶－抗纖溶生長因子細(xì)胞因子NicoleM.JournalofClinicalOncology2009;27(29):4902-1911PaoloP.Lancet2005;6:401-410AY.Circulation.2003.發(fā)病機(jī)制

Virchow’s理論高凝狀態(tài)血液淤滯血管壁損傷腫瘤相關(guān)：促凝因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng)腫瘤相關(guān)：直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮細(xì)胞因子損傷腫瘤相關(guān)：臥床體弱瘤栓瘤壓迫腫瘤患者VTE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素種族家族因素血栓形成傾向年齡與性別肥胖制動或長期臥床基礎(chǔ)疾患VTE病史腫瘤部位與種類腫瘤分期分級腫瘤組織病理類型腫瘤自然病程腫瘤因素手術(shù)化療輔助激素治療住院靶向藥物治療促紅細(xì)胞生成藥物輸血中心靜脈置管治療因素患者因素一般性患者風(fēng)險(xiǎn)因素晚期癌癥風(fēng)險(xiǎn)更高的癌癥類型：局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)(包括妊娠)內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動脈血栓栓塞癥體力狀態(tài)差高齡如果聯(lián)合以下風(fēng)險(xiǎn)因素，門診化療高風(fēng)險(xiǎn)患者活動性癌癥伴VTE高發(fā)率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、婦科癌癥、膀胱癌和睪丸癌化療前血小板計(jì)數(shù)>300×109/L化療前WBC>10×109/L血紅蛋白<10g/dL使用促紅細(xì)胞生成素（EpO）體重指數(shù)35kg/m2或更高曾患VTE腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素

腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素

治療相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)因素大型手術(shù)中心靜脈插管/IV插管化療，特別是使用：貝伐單抗沙利度胺/來那度胺加高劑量地塞米松外源性雌激素復(fù)合物激素替代治療（HRT）避孕藥他莫昔芬/雷洛昔芬己烯雌酚可調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)因素吸煙、煙草肥胖活動水平/運(yùn)動量多發(fā)性骨髓瘤因素

M蛋白>1.6g/dL進(jìn)展性高粘狀態(tài)腫瘤患者合并VTE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測患者因素RiskScore極高危（腦腫瘤、胃癌、胰腺癌）2高危（肺癌、淋巴瘤、婦科腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤）1低危（乳腺癌、結(jié)直腸癌、頭頸部腫瘤）0化療前血小板計(jì)數(shù)≥350000/μL1Hb<10g/dL或使用紅細(xì)胞生成因子1化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11000/μL1BMI≥35kg/m21sP-選擇素≥53.1ng/mL1D二聚體≥1.44ug/mL1Blood,111(10),4902–4906(2008)風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測VTE發(fā)生率不同得分的腫瘤患者6個月內(nèi)VTE累積發(fā)生率Blood,111(10),4902–4906(2008)預(yù)防性抗凝隨機(jī)試驗(yàn)研究證實(shí)使用預(yù)防性抗凝治療可以使血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低45％～63％美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)指南住院的腫瘤患者在沒有出血或者其他抗凝的禁忌證時應(yīng)該使用抗凝劑預(yù)防VTE的發(fā)生住院腫瘤患者預(yù)防抗凝對于臥床的住院患者，推薦抗凝治療對于非臥床接受化療的局限性或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者不推薦常規(guī)抗凝對于高?；颊呖紤]抗凝（如肺癌、胰腺癌）對于短期化療或行干細(xì)胞移植、骨髓移植的患者目前沒有支持或反對的結(jié)論對于輔助性化療或激素治療的患者不推薦常規(guī)抗凝治療對于中央靜脈置管不推薦常規(guī)抗凝非住院患者的預(yù)防抗凝高危腫瘤非住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療腹部或骨盆手術(shù)后患者多發(fā)性淋巴瘤患者接受抗血管生成藥物及化療/地塞米松期間有VTE既往史的外科腫瘤患者包含下列危險(xiǎn)因素麻醉時間＞2小時晚期癌癥臥床休息≥4天患者年齡≥60歲手術(shù)患者預(yù)防抗凝對于行手術(shù)干預(yù)無抗凝禁忌證的患者需考慮藥物抗凝抗凝治療在術(shù)前開始機(jī)械方法抗凝可聯(lián)合藥物抗凝，但不能單獨(dú)使用，除非患者合并活動性出血對于高危患者：機(jī)械方法抗凝與藥物抗凝聯(lián)合可以提高抗凝效率藥物抗凝至少持續(xù)7-10天，對于腹腔、盆腔手術(shù)合并其他高危因素（制動、肥胖、有VTE病史等）的需要持續(xù)抗凝4周確診VTE的抗凝治療一旦確診VTE，應(yīng)立即給予初始治療（療程5-10天）5-10天初始治療LMWH優(yōu)于UFHDVT腫瘤患者應(yīng)接受3-6個月以上的低分子肝素或華法林治療6月內(nèi)LMWH優(yōu)于VKAs6月后LMWH或VKAs選擇性用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或接受化療的患者合并PE的患者應(yīng)接受6-12個月以上的治療腫瘤進(jìn)展或持續(xù)高?；颊?，應(yīng)考慮長期抗凝治療確診VTE的抗凝治療新型抗凝藥物臨床應(yīng)用缺乏相關(guān)循證依據(jù)對于偶發(fā)無癥狀的DVT或PE需按照癥狀性VTE處理對于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者，VTE復(fù)發(fā)抗凝治療與其他腫瘤患者相同，但需監(jiān)測降低出血并發(fā)癥抗凝藥物的使用禁忌活動性出血慢性、顯性出血>48小時活動性出血，24小時內(nèi)輸血多于2U(800ml)凝血功能異常血小板減少（<50×109/L）血小板功能異常（藥物，尿毒癥，造血異常）凝血因子異常（VIII因子缺乏，嚴(yán)重肝?。㏄T/aPTT升高（不含狼瘡抑制劑）器官出血風(fēng)險(xiǎn)近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，有出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)/脊髓損傷近期行有高出血風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)脊髓麻醉和腰麻穿刺高跌倒風(fēng)險(xiǎn)（頭顱外傷）抗凝不能解決所有問題