門急診醫(yī)療記錄管理制度第一章總則第一條目的為了規(guī)范門急診醫(yī)療記錄的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部門急診醫(yī)療記錄的管理工作。第三條定義門急診醫(yī)療記錄：指醫(yī)院門急診部門針對每位就診患者所作的詳實、準(zhǔn)確的醫(yī)療記錄。主治醫(yī)師：指負(fù)責(zé)門急診患者的醫(yī)療治療工作，并簽署醫(yī)療記錄的醫(yī)師。第二章門急診醫(yī)療記錄的編寫第四條整體要求門急診醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)詳實、準(zhǔn)確、規(guī)范。記錄應(yīng)當(dāng)真實反映患者的病情、診斷、治療方案、實施情況等信息。醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)以書面形式進(jìn)行編寫，使用規(guī)定的紙質(zhì)或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行記錄。醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)定時、順次進(jìn)行記錄，不得拖延或遺漏。第五條基本格式醫(yī)療記錄應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、用藥情況、醫(yī)囑等內(nèi)容。紙質(zhì)病歷應(yīng)使用統(tǒng)一規(guī)范的格式進(jìn)行記錄，包含病案首頁、首頁注射記錄、病程記錄等。電子病歷應(yīng)依照系統(tǒng)設(shè)置的模板進(jìn)行填寫，確保信息的完整性和可讀性。第六條主治醫(yī)師責(zé)任主治醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者的實際情況進(jìn)行診察和確診，負(fù)責(zé)編寫患者的醫(yī)療記錄。主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確地記錄患者的病情、診斷和治療方案，并簽署醫(yī)療記錄。對于重點手術(shù)、疑難病例等情況，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)邀請科室其他醫(yī)師參加討論，并在醫(yī)療記錄中注明。第七條護(hù)士責(zé)任護(hù)士應(yīng)幫助主治醫(yī)師進(jìn)行患者的評估和治療，保證信息的準(zhǔn)確性。護(hù)士應(yīng)及時記錄患者的用藥情況、治療效果等信息，并在醫(yī)療記錄中進(jìn)行匯總。對于患者的突發(fā)情形和不良反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)立刻記錄并及時上報主治醫(yī)師。第八條簽署和審核醫(yī)療記錄應(yīng)由主治醫(yī)師親自簽署，并在簽名后寫明簽名時間。醫(yī)療記錄應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師和護(hù)士的審核，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。對于不同科室之間的病歷轉(zhuǎn)交，應(yīng)當(dāng)有簽署確認(rèn)手續(xù)，并記錄相關(guān)轉(zhuǎn)交信息。第三章門急診醫(yī)療記錄的管理第九條保管期限門急診醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)保管至少五年以上，特殊情況可以延長保管期限。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在指定的檔案室內(nèi)，采用封存、密封的方式保管，確保安全性和可讀性。電子病歷應(yīng)采取定期備份、加密存儲等措施，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。第十條保密措施醫(yī)院應(yīng)建立門急診醫(yī)療記錄的保密制度，保護(hù)患者的隱私權(quán)。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員將患者的醫(yī)療記錄泄露給無關(guān)人員，如有違反將依法進(jìn)行處理。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置權(quán)限管理，僅授權(quán)人員可查看和修改相關(guān)記錄。第十一條審核和考核醫(yī)院應(yīng)建立門急診醫(yī)療記錄的審核機(jī)制，定期對醫(yī)療記錄進(jìn)行抽查和評估。對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療記錄不規(guī)范、不完整的情況，應(yīng)當(dāng)及時整改，并對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。建立醫(yī)療記錄質(zhì)量考評制度，將醫(yī)療記錄質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核范疇。第十二條違規(guī)處理對于有意竄改、偽造醫(yī)療記錄的行為，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。對于醫(yī)療記錄管理失職、不規(guī)范的情況，醫(yī)院將依照規(guī)章制度進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分。第四章附則第十三條其他規(guī)定本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部，可依據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整和增補。本規(guī)章制度自頒布之日起執(zhí)行，如有需要修改的情況，應(yīng)當(dāng)依照正式程序進(jìn)行修改并重新頒布。第十四條法律責(zé)任對于違反本規(guī)章制度的行為，將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。如無相關(guān)法律依據(jù)，醫(yī)院將依照內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。以上為本醫(yī)院門