比伐蘆定是STEMI患者直接PCI的最佳抗凝選擇為什么選擇比伐蘆定？肝素的局限性UFH屬性對臨床影響分子大小不一，有效成份1/3劑量-藥效變異大作用依賴于抗凝血酶藥代－藥效變異大半衰期60-90min增加出血風險僅抑制游離凝血酶需要更高劑量激活血小板需IIb/IIIa抑制劑與血小板因子4結合HIT風險(1.5~3%)直接凝血酶抑制劑——比伐盧定的優(yōu)勢分子量均一作用不依賴于抗凝血酶

藥效/藥代穩(wěn)定

直接凝血酶抑制:

游離凝血酶

血栓中與纖維蛋白結合的凝血酶

凝血酶介導的血小板激活作用可逆半衰期25min不引起血小板減少比伐盧定大量循證醫(yī)學證據(jù)比伐盧定大量循證醫(yī)學證據(jù)擇期PCIISARREACT32289例患者缺血相當出血↓33%擇期或急診PCIREPLACE26202例患者死亡、心梗、緊急血運重建相當出血↓41%NSTE-ACSBAT4312例患者死亡、心梗、血運重建相當出血↓48%ACUITY5170例患者復合缺血相當出血↓62%STEMIHORIZONS3602例患者死亡、心梗、缺血性靶血管血運重建相當死亡率↓1%出血↓41%21575例患者為什么不選擇比伐蘆定？沒有應用經(jīng)驗，有顧慮HORIZONS-AMI研究奠定了比伐蘆定在直接PCI中的地位MajorbleedingDeath1.NEnglJMed2008;358:2218-30.P<0.001P=0.033602例發(fā)病≤12h的STEMI患者，1：1隨機接受比伐蘆定和肝素+GPI治療后HORIZONS-AMI時代，比伐蘆定仍然有效嗎？HORIZONS-AMI當前臨床實踐影響經(jīng)橈動脈介入6%>70%出血肝素合用GPI94.5%

出血新型P2Y12抑制劑0%

出血缺血事件1.NEnglJMed2008;358:2218-30.2218例發(fā)病20min至12h內(nèi)的STEMI患者擬行急診PCI治療在救護車或不能行PCI的醫(yī)院隨機分組肝素*/LMWH±GPI按標準治療方案給藥*平均肝素劑量:61U/kg比伐蘆定

(0.75mg/kgbolus,1.75mg/kg/h靜點)+PCI術后延長給藥

(PCI劑量或

0.25mg/kg/h)盡早給予ASA+P2Y12

抑制劑R1:1主要終點:30天死亡或非CABG相關主要出血關鍵次要終點:30天死亡,再梗或非CABG相關主要出血臨床隨訪30天和1年EUROMAX研究2.NEnglJMed2013;369:2207-17EUROMAX參研中心數(shù)65病例數(shù)2198

比伐盧定1089

肝素-

肝素

±GPI1109經(jīng)橈動脈介入47%緊急GPI7.9%vs25.4%新型P2Y12抑制劑59%急診PCI86.6%比伐盧定

在當前臨床實踐中的應用2.NEnglJMed2013;369:2207-17EUROMAX:30天臨床結果主要終點死亡或非CABG相關主要出血2.NEnglJMed2013;369:2207-17次要終點死亡、再梗或非CABG相關主要出血比伐蘆定用于中國人群安全嗎？2194例AMI適合行急診PCI的患者比伐蘆定

N=7350.75mg/kg沖擊+1.75mg/kg/h靜點術后PCI劑量延長靜點

至少30min肝素N=729Heparin100U/kgbolus+additionaldoseifACT<200s.BailoutGPIpermitted肝素+替羅非班N=730Heparin60U/kgbolus.Tirofiban10μg/kgbolus+0.15μg/kg/mininfusionfor18-36h.臨床隨訪至術后30天及1年R國家十二五科技支撐項目課題BRIGHT研究3.JAMA2015;313：1336-46EUROMAXBRIGHT參研中心數(shù)6583病例數(shù)21982194

比伐盧定1089735

肝素-729

肝素

±GPI1109730經(jīng)橈動脈介入47%79%緊急GPI7.9%vs25.4%4.4%vs5.6%新型P2Y12抑制劑59%0%急診PCI86.6%98.6%比伐盧定

在當前臨床實踐中的應用3.JAMA2015;313：1336-46BRIGHT研究：具體中國特色的患者3.JAMA2015;313：1336-464.NEnglJMed2008;355:2203-161.NEnglJMed2008;358:2218-30.BRIGHT：廣泛的地域代表性3.JAMA2015;313：1336-46比伐盧定抗凝活性更強3.JAMA2015;313：1336-463.JAMA2015;313：1336-46BRIGHT研究：30天主要終點事件事件1比伐盧定(N=735)2肝素

(N=729)3肝素+替羅非班(N=730)Pvalue(3-way)Pvalue(1vs2)Pvalue(1vs3)任何出血30(4.1)55(7.5)90(12.3)<0.0010.005<0.001

BARC1(%)21(2.9)29(4.0)53(7.3)<0.001

BARC2(%)5(0.7)15(2.1)22(3.0)0.005

BARC3a(%)4(0.5)7(1.0)6(0.8)0.59

BARC3b(%)0(0)4(0.5)8(1.1)0.013

BARC5(%)0(0)0(0)1(0.1)0.67BARC2-5(%)9(1.2)26(3.6)37(5.1)<0.0010.003<0.001Major(BARC3-5)(%)4(0.5)11(1.5)15(2.1)0.040.070.01BRIGHT研究：30天出血事件分析3.JAMA2015;313：1336-463.JAMA2015;313：1336-46BRIGHT研究：30天安全終點為什么不選擇比伐蘆定？比伐蘆定安全有效，無需顧慮！沒有應用經(jīng)驗，有顧慮為什么不選擇比伐蘆定？可能增加支架血栓風險沒有應用經(jīng)驗，有顧慮HEATPPCI研究1829擬行急診冠脈造影的STEMI患者肝素肝素劑量:70U/kg比伐盧定

(0.75mg/kgbolus,1.75mg/kg/h靜點)(GPI僅臨時給藥)R1:1主要療效終點:28天MACE(死亡,卒中,MI,緊急TVR)主要安全終點:28天主要出血(BARC3~5)5.Lancet.2014;384(9957):1849-58.HEATPPCI:28天臨床結果5.Lancet.2014;384(9957):1849-58.比伐蘆定增加急性支架內(nèi)血栓風險？P<0.001P=0.007P=0.007P=1.00為何BRIGHT研究結果截然不同?急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率（%）NEnglJMed2008;358:2218-302..NEnglJMed2013;369:2207-175.Lancet.2014;384(9957):1849-58.PCI術后急性支架血栓主要發(fā)生在入選頭4h內(nèi)界標分析:HORIZONS-AMI和EUROMAX研究匯總數(shù)據(jù)~4hrs6.JAmCollCardiol.2015;65:27-38.7.ThrombRes.2008;122:776-7818.CCI.2012;5:797-804Clopidogrel（負荷量600mg）Prasugrelandticagrelor（負荷量60mg）（負荷量180mg）STEMI患者服用P2Y12抑制劑起效延遲過早停用抗凝藥造成抗栓治療的空窗期BRIGHT獨特的抗栓治療方案接診導管室PCI結束HORIZONS-AMIEUROMAXHEAT-PPCI0.75mg/kg彈丸注射后以1.75mg/kg/h持續(xù)BRIGHT中位數(shù)時間180min繼續(xù)1.75mg/kg/h15.6%繼續(xù)以0.2mg/kg/h劑量應用中位數(shù)時間400min（前瞻性）

中位數(shù)時間268min77.5%繼續(xù)0.25mg/kg/h劑量（事后分析）22.5%繼續(xù)1.75mg/kg/h劑量揚比伐蘆定減少出血并發(fā)癥之長避比伐蘆定增加支架內(nèi)血栓之短3.JAMA2015;313：1336-46PCI術后高劑量比伐蘆定延長注射是成功治療的關鍵！9.JAmCollCardiolIntv2015;8:214–20##p=0.06vsHeparins±GPIEUROMAX（posthoc）http://www.cardiostudy.it/matrixMATRIX研究10.NEnglJMed2015;373:997-1009.10.NEnglJMed2015;373:997-1009.術后是否延長比伐盧定注射對預后無影響？MATRIX研究1.75mg/kg/h(n=618,36.8%)0.25mg/kg/h(n=1062,63.2%)非隨機分組延長注射劑量暗藏玄機10.NEnglJMed2015;373:997-1009.延長注射高劑量vs.低劑量AllP<0.005(%)*#*缺血事件包括全因死亡，MI和卒中#

確定的和很可能的支架血栓10.NEnglJMed2015;373:997-1009.為什么不選擇比伐蘆定？可能增加支架血栓風險沒有應用經(jīng)驗，有顧慮可通過術后高劑量持續(xù)滴注加以解決為什么不選擇比伐蘆定？沒有應用經(jīng)驗，有顧慮可能增加支架血栓風險價格太高，沒必要VS.~10元/支