危重病識別與處理滕州市中醫(yī)醫(yī)院周永芹滕州市中醫(yī)醫(yī)院2一、常見急危重癥的范疇

滕州市中醫(yī)醫(yī)院3急危重癥通常指病人的多臟器功能障礙或衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重〔兩個以上稱“多臟器功能衰竭〞〕，而最危重的情況莫過于心跳驟停。MODS指多器官功能障礙綜合癥(Multipleorgandysfunctionsyndrome)，是指在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或者在短時間內相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙以致機體內環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預才能維持的綜合征。1、急性腦功能衰竭：如感染、中毒、代謝等原因所致的昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。滕州市中醫(yī)醫(yī)院42、急性循環(huán)功能衰竭，各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注缺乏、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內分泌性等類型。病理生理分類：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、梗阻性休克。滕州市中醫(yī)醫(yī)院53、急性呼吸衰竭：呼吸衰竭〔respiratoryfailure〕是各種原因引起的肺通氣和〔或〕換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴〔或不伴〕二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰〔單純低氧血癥〕、Ⅱ型呼衰〔同時伴有二氧化碳潴留〕。滕州市中醫(yī)醫(yī)院64、急性心力衰竭：急性心力衰竭〔心衰〕臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭那么較少見。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注缺乏和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。滕州市中醫(yī)醫(yī)院75、急性肝功能衰竭：急性肝功能衰竭是原來無肝病者肝臟受損后短時間內發(fā)生的嚴重臨床綜合征，死亡率高。最常見的病因是病毒性肝炎，酒精或藥物中毒性肝病，妊娠期急性脂肪肝，MODS。腦水腫是最主要的致死原因。表現(xiàn)為意識障礙，消化功能異常，肝功異常，膽紅素升高，凝血功能障礙。除少數(shù)中毒引起者可用解毒藥外，目前無特效療法。原位肝移植是目前最有效的治療方法，生物人工肝支持系統(tǒng)和肝細胞移植治療急性肝功能衰竭處在研究早期階段，是很有前途的新方法

滕州市中醫(yī)醫(yī)院86、急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭是由多種病因引起的腎功能在短時間內急驟惡化，血肌酐〔SCr〕水平與日俱增，平均每日增加≥44.2～88.4μmol/L。急性腎衰竭綜合征可由腎前性、腎后性和腎實質性急性腎衰竭引起。其中腎實質性急性腎衰竭，包括有急進性腎炎、腎微細血管疾病、雙側腎大血管閉塞、急性間質性腎炎及急性腎小管壞死〔ATN〕，因各種病因的治法不同，應予以仔細鑒別，盡早明確診斷，必要時需作腎活檢。急性腎衰竭綜合征中以ATN為最常見。ATN可分為少尿型〔<400ml/d〕和非少尿型〔>400ml/d〕。如果每日SCr上升>177μmol/L、血清鉀上升>1mmol/L、HCO3-下降>2mmol/L，那么可擬為高分解代謝型ATN。假設病情迅速惡化，應積極治療，達透析指標時，應積極采用透析療法搶救。

滕州市中醫(yī)醫(yī)院97、急性凝血功能障礙凝血功能障礙(coagulationdiaorders)是指凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病。2

臨床分類分為遺傳性和獲得性兩大類。1.遺傳性凝血功能障礙一般是單一凝血因子缺乏，多在嬰幼兒期即有出血病癥，常有家族史。2.獲得性凝血功能障礙較為常見，患者往往有多種凝血因子缺乏，多發(fā)生在成年，臨床上除出血外尚伴有原發(fā)病的病癥及體征。滕州市中醫(yī)醫(yī)院108、腸道功能障礙及衰竭歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會年會〔ESICM〕2021推薦意見：1.胃腸功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃腸損傷3.喂養(yǎng)不耐受綜合征4.腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道病癥6.喂養(yǎng)方案7.AGI患者治療指南滕州市中醫(yī)醫(yī)院117、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難〔常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻〕B.Bleeding大出血與休克〔短時間內急性出血量＞800ml〕C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡〔心臟停搏時間不超過8~10分鐘〕滕州市中醫(yī)醫(yī)院12二、急危重癥的快速識別

要點——生命“八征〞

〔T、P、R、BP，C、A、U、S〕

滕州市中醫(yī)醫(yī)院13

血壓BPbloodpressure生命八征〔1〕123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse滕州市中醫(yī)醫(yī)院14通過對生命“八征〞的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫〔T〕：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。滕州市中醫(yī)醫(yī)院152、脈搏〔P〕：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸〔R〕：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。滕州市中醫(yī)醫(yī)院164、血壓〔BP〕：正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg〔平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，那么稱之為高血壓。滕州市中醫(yī)醫(yī)院17

皮膚粘膜skin&membrane生命八征〔2〕523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

滕州市中醫(yī)醫(yī)院185、神志〔C〕：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕、中度昏迷〔無應答反響〕與深昏迷〔無肢體反響〕三種程度。滕州市中醫(yī)醫(yī)院19滕州市中醫(yī)醫(yī)院208、皮膚黏膜〔S〕：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC〔全身彌漫性血管內凝血〕。滕州市中醫(yī)醫(yī)院21三、病情危重的評估

--“ABCDE〞法氣道〔Airway〕呼吸〔Breathing〕循環(huán)〔Circulation〕神經(jīng)損傷程度〔Disability〕全身檢查〔Exposure〕滕州市中醫(yī)醫(yī)院22肺泡的通氣/血流比(V/Q)

RR：HR=1：5滕州市中醫(yī)醫(yī)院23氣道評估

(Airwayassessment)顏色意識狀態(tài)胸廓運動輔助呼吸肌運動滕州市中醫(yī)醫(yī)院24氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷滕州市中醫(yī)醫(yī)院25氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難 譫妄〔低氧〕輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發(fā)紺滕州市中醫(yī)醫(yī)院26呼吸評估

(Breathingassessment)氣流運動呼吸頻率滕州市中醫(yī)醫(yī)院27循環(huán)評估

〔Circulationassessment〕血壓心率毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量滕州市中醫(yī)醫(yī)院28袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準確性滕州市中醫(yī)醫(yī)院29快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈

SBP>80mmHg股動脈

SBP>70mmHg頸總動脈

SBP>60mmHg滕州市中醫(yī)醫(yī)院30DO2=血氧含量

心輸出量血氧含量與[Hb]、SaO2

成正比

復蘇的A、B兩步主要針對SaO2

復蘇的C步針對心輸出量和Hb量

滕州市中醫(yī)醫(yī)院31失血量的估計創(chuàng)傷后的失血量常難以估計，尤其在鈍挫傷患者容易低估失血量。滕州市中醫(yī)醫(yī)院32失血部位及失血量估計61/189肋骨骨折〔每根〕150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折

500ml手掌大小傷口500ml滕州市中醫(yī)醫(yī)院33隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml滕州市中醫(yī)醫(yī)院34失血量的估計特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫滕州市中醫(yī)醫(yī)院35時間〔小時〕

2468102029Hb15g%Hb的真實水平失血量的估計：Hb/HCT并不能及時準確的反響失血量滕州市中醫(yī)醫(yī)院36休克概念：休克是指器官灌注缺乏和組織氧合缺乏.休克的診斷依據(jù)：低血壓、心動過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長、尿量減少.滕州市中醫(yī)醫(yī)院37機體的“假死狀態(tài)〞BPHR失血量〔占總體血量的%〕

1020

304050假死狀態(tài)死亡滕州市中醫(yī)醫(yī)院38嚴重的失血性休克〔處于“假死狀態(tài)〞〕脊髓源性休克上述兩種情況不會出現(xiàn)心動過速滕州市中醫(yī)醫(yī)院39快速有效的判斷HbHb：9–12g%Hb：6–9g%Hb：5g%滕州市中醫(yī)醫(yī)院40神經(jīng)功能障礙

Disability瞳孔意識清醒程度(AVPU)A(awake): 清醒V(verbalresponse):有言語應答P(painfulresponse):疼痛刺激有反響U(unresponsive):無反響滕州市中醫(yī)醫(yī)院41全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫

滕州市中醫(yī)醫(yī)院42進一步的檢查在初步檢查之后進行

ABC穩(wěn)定時方可進行

全身從頭到腳徹底檢查

如病情惡化，立即重新評估

ABCDE情況創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥〞：低體溫酸中毒凝血障礙現(xiàn)代創(chuàng)傷病人治療的重要進展之一“損傷控制〔DamageControl〕〞現(xiàn)代創(chuàng)傷病人治療的重要進展之一容量復蘇、保溫和鎮(zhèn)痛滕州市中醫(yī)醫(yī)院46四、急危重癥的處理技巧滕州市中醫(yī)醫(yī)院47急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗〞內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療滕州市中醫(yī)醫(yī)院481、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準〞，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！滕州市中醫(yī)醫(yī)院49患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

滕州市中醫(yī)醫(yī)院50〔1〕先“開槍〞、再“瞄準〞！A、呼吸困難〔Asphyxia〕—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧滕州市中醫(yī)醫(yī)院51〔2〕先“開槍〞、再“瞄準〞！B、大出血〔Bleeding〕—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補液擴容滕州市中醫(yī)醫(yī)院52〔3〕先“開槍〞、再“瞄準〞！C1、心悸〔Cardiopalmus〕—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路滕州市中醫(yī)醫(yī)院53〔4〕先“開槍〞、再“瞄準〞！C2、昏迷〔Coma〕—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路滕州市中醫(yī)醫(yī)院54〔5〕先“開槍〞、再“瞄準〞！D、瀕死狀態(tài)〔Dying〕—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物滕州市中醫(yī)醫(yī)院552、最根本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：〔1〕體位——仰臥、側臥或端坐位〔2〕開放氣道——保持呼吸道暢通〔3〕有效吸氧——鼻導管或面罩〔4〕建立靜脈通路——應通暢可靠〔5〕糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液〔多項選擇平衡鹽液和糖水〕滕州市中醫(yī)醫(yī)院56常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水〔絕食、腹瀉等原因〕、血容量缺乏〔各種休克都可引起〕，或者相反為水中毒〔稀釋性低血鈉〕、血容量過多〔急性腎功能衰竭、急性左心衰竭〕；電解質失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒滕州市中醫(yī)醫(yī)院573、廣義的ABCD“萬用〞急救流程：適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征滕州市中醫(yī)醫(yī)院58A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸第三步循環(huán)Circulation心臟〔心力、心律〕血管〔有無出血〕血液〔量和質〕第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程滕州市中醫(yī)醫(yī)院594、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復蘇藥物〔高級〕滕州市中醫(yī)醫(yī)院60滕州市中醫(yī)醫(yī)院61滕州市中醫(yī)醫(yī)院62滕州市中醫(yī)醫(yī)院636、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管