加速康復(fù)在肝膽胰外科的應(yīng)用普外一科31W陽萍肝膽胰外科加速康復(fù)(ERAS)的背景肝膽胰外科手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來倡導(dǎo)并應(yīng)用的精確、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為ERAS的施行奠定了基礎(chǔ)。多家醫(yī)療中心開始在肝膽胰手術(shù)患者中施行ERAS，并獲得了很好的成效。經(jīng)深入論證最終制定《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)》為實(shí)現(xiàn)我國肝膽胰外科手術(shù)ERAS的規(guī)范化、原則化提供參照意見。我科也逐漸開始在肝膽胰手術(shù)患者中施行ERAS。

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加速康復(fù)的理念

加速康復(fù)的應(yīng)用

PART01加速康復(fù)的理念加速康復(fù)理念Henrik

Kehlet1989年丹麥腹部外科醫(yī)生HenrikKehlet發(fā)目前下腹部、骨科和泌尿外科手術(shù)時(shí)有效鎮(zhèn)痛（聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案）可以減少術(shù)后幵發(fā)癥（如出血、血栓、肺部感染及胃腸蠕動(dòng)），幵能減少住院時(shí)間。然而，這一觀點(diǎn)在當(dāng)時(shí)幵不被承認(rèn)。將加速康復(fù)的理念引入我國黎介壽院士Henrik

Kehlet經(jīng)過數(shù)十年的臨床實(shí)踐，1997年正式提出加速康復(fù)外科（ERAS或FTS）概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父。

PART02加速康復(fù)的應(yīng)用ERAS的重要措施

術(shù)前6項(xiàng)

術(shù)中3項(xiàng)

術(shù)后9項(xiàng)出院原則術(shù)前項(xiàng)目04

術(shù)前營養(yǎng)支持05術(shù)前抗焦急治療06防止性抗菌藥物使用01

術(shù)前宣傳教育02

術(shù)前腸道準(zhǔn)備03

術(shù)前禁食%術(shù)前宣傳教育01宣內(nèi)教容0302告知麻醉和手術(shù)過程告知預(yù)設(shè)的出院原則告知ERAS方案的目的和重要項(xiàng)目鼓勵(lì)患者術(shù)后初期進(jìn)食、術(shù)后初期活動(dòng)宣傳疼痛控制及呼吸理療等有關(guān)知識(shí)04告知隨訪時(shí)間安排和再入院途徑減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐驚和焦急生活基本自理，體溫WBC正常，器官功能良好疼痛緩和正常進(jìn)食，排氣排便暢通，切口愈合良好，無感染發(fā)放出院健康宣單術(shù)前腸道準(zhǔn)備機(jī)械性腸道準(zhǔn)備口服抗菌藥物清除腸道菌群機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂胰十二指腸手術(shù)研究表明腸道準(zhǔn)備并不能使患者受益老式腸道準(zhǔn)備對手術(shù)的影響術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前禁食6h、禁水和清流食物2h老式圍術(shù)期處理方案倡導(dǎo)術(shù)前禁食12h、禁水6h禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適2老式方案手術(shù)影響研究顯示：術(shù)前2h進(jìn)食流質(zhì)食物并未增長并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度，評分疾病嚴(yán)重程度(即應(yīng)激代謝程度)，評分無，０分正常營養(yǎng)狀態(tài)無，０分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度，１分３個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5％，或入院前１周進(jìn)食量為正常需求量的50％～75％輕度，１分如髖部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出現(xiàn)新的并發(fā)癥、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病或腫瘤中度，２分２個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5％，或BMI為18.5～20.5kg/m2并全身營養(yǎng)狀態(tài)受損，或入院前１周進(jìn)食量占正常需求量的百分比為≥25％且＜50％中度，２分如大的外科手術(shù)、腦卒中、重度肺炎或惡性血液病重度，３分１個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5％，或BMI＜18.5kg/m2并全身營養(yǎng)狀態(tài)受損，或入院前１周進(jìn)食量占正常需求量的百分比為≥０且＜25％重度，３分如嚴(yán)重的頭部損傷、骨髓移植、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHE)＞10分的危重患者術(shù)前應(yīng)對所有患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，針對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表術(shù)前藥物使用抗焦急藥物防止性抗菌藥物麻醉前使用抗焦急藥物并不能使術(shù)后疼痛減輕會(huì)導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處在嗜睡狀態(tài)術(shù)前防止性使用抗菌藥物，可減少手術(shù)部位感染發(fā)生率術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用抗焦急藥物術(shù)前常規(guī)防止性應(yīng)用廣譜抗菌藥物術(shù)中項(xiàng)目010203

術(shù)中預(yù)防低體溫

術(shù)中入路和切口的選擇

手術(shù)區(qū)引流管放置術(shù)中項(xiàng)目推薦手術(shù)入路和切口選擇以能良好顯露手術(shù)視野和便于精確完畢手術(shù)操作為準(zhǔn)020103術(shù)中低體溫的危害：影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué)，影響麻醉復(fù)蘇防止術(shù)中低體溫的優(yōu)勢：減少切口感染，心臟并發(fā)癥，出血和輸血等發(fā)生率采用必要措施維持體溫36℃合用的手術(shù)類型：開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)均合用肝膽手術(shù)未推薦常規(guī)放置引流管的原因：有研究顯示放置引流管并不能減少術(shù)后的并發(fā)癥沒有高級別證據(jù)證明常規(guī)放置引流管的證據(jù)肝膽外科手術(shù)酌情放置引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管123456789術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)防止性抗血栓栓塞防止惡心嘔吐目的導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液初期各項(xiàng)引流管拔除術(shù)后初期進(jìn)食和營養(yǎng)支持治療術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)初期活動(dòng)術(shù)后項(xiàng)目術(shù)后項(xiàng)目簡介“手術(shù)無痛”是ERAS的終極目的之一術(shù)后采用防止、準(zhǔn)時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，而“手術(shù)無痛”被視作ERAS的終極目的之一2術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)80%的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛提高患者生命質(zhì)量緩和緊張和焦急提高初期進(jìn)食、初期活動(dòng)等依從性加緊機(jī)體機(jī)能恢復(fù)術(shù)后良好鎮(zhèn)痛VS鎮(zhèn)痛局限性延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時(shí)間增長術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)影響心理健康，如增長焦急和抑郁風(fēng)險(xiǎn)影響初期活動(dòng)，延遲下床時(shí)間影響腸功能恢復(fù)，延長住院時(shí)間、增長靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增長再入院風(fēng)險(xiǎn)鎮(zhèn)痛良好鎮(zhèn)痛獲益鎮(zhèn)痛局限性危害疼痛評估措施主觀強(qiáng)度評估工具客觀強(qiáng)度評估工具1.數(shù)字評分法1.行為疼痛評估計(jì)表2.語言描述法（BehaviorPainScale）3.臉譜法2.應(yīng)用功能活動(dòng)評分法（FunctionalActivityScoreFAS）靜息痛﹢活動(dòng)痛→鎮(zhèn)痛目的靜息痛﹤4分活動(dòng)痛≤B級Q4H評估上午、下午、睡前各一次評估術(shù)后疼痛管理是圍手術(shù)期全程管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后防止鎮(zhèn)痛(覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)多模式鎮(zhèn)痛方略防止鎮(zhèn)痛在外科手術(shù)前采用鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括：硬膜外阻滯麻醉患者自控鎮(zhèn)痛泵切口自控鎮(zhèn)痛泵腹直肌后鞘和(或)腹橫筋膜平面阻滯等←鎮(zhèn)痛藥物選擇對于鎮(zhèn)痛藥物的選擇共識(shí)指出如下三點(diǎn)關(guān)鍵信息：盡量減少阿片類藥物的使用NSAIDs是術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥肝切除術(shù)患者推薦患者使用選擇性COX-2克制劑，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)選擇性COX-2克制劑是防止性鎮(zhèn)痛的首選藥物防止鎮(zhèn)痛藥物選擇：推薦使用可迅速通過血腦屏障的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛防止性鎮(zhèn)痛詳細(xì)措施：術(shù)前1-3天使用NSAIDs肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)非選擇性NSAIDs也許增長出血風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，推薦使用選擇性COX-2克制劑同類型一般外科手術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度舉例及一般外科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案推薦輕度疼痛（1≦評分≦3）重度疼痛（4≦評分≦6）重度疼痛（評分≧7）大隱靜脈曲張手術(shù)腹腔鏡探查手術(shù)經(jīng)皮穿刺活檢手術(shù)剖腹探查開腹膽囊切除術(shù)肝移植開胸、開腹消化道惡性腫瘤根治手術(shù)大血管手術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)選擇性COX一2抑制劑或非選擇性NSAIDs與(1)的聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類PCEA(4)外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯配合曲馬多或阿片類藥物PCIA(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs與(1)的聯(lián)合(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)配合曲馬多或阿片類藥物PCIA(4)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類PCEA(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs或與(1)的聯(lián)合(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)危害：炎癥反應(yīng)是術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一炎癥反應(yīng)增加并發(fā)癥及器官功能失常的風(fēng)險(xiǎn)炎癥反應(yīng)調(diào)控炎癥反應(yīng)的藥物：糖皮質(zhì)激素水解酶克制劑NSAIDs其他防止性抗血栓栓塞防止措施基礎(chǔ)防止即初期活動(dòng)機(jī)械防止間歇性空氣加壓藥物防止一般肝素低分子肝素阿司匹林根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估，防止性應(yīng)用藥物和(或)機(jī)械性抗血栓治療術(shù)后根據(jù)Caprini評分，選擇對應(yīng)防止性措施：Caprini評分≥3分，提議使用LMWH；若有大出血風(fēng)險(xiǎn)，提議予以IPC，出血風(fēng)險(xiǎn)減少后再予以藥物防止。防止惡心嘔吐術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑防止惡心嘔吐病因術(shù)后惡心、嘔吐為常見的麻醉不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素治療策略1.女性2.不吸煙3.暈車具備2個(gè)因素可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑同時(shí)具備3個(gè)因素采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開始時(shí)應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑目的導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液管理低血容量及容量負(fù)荷過多的危害：低血容量導(dǎo)致組織灌注局限性和器官功能損害容量負(fù)荷過多導(dǎo)致組織水腫和心臟負(fù)荷增長術(shù)后行個(gè)體化GDFT(目的導(dǎo)向性補(bǔ)液治療)，維持患者合適的血容量GDFT的臨床參考指標(biāo)血壓下降幅度≤正常值的20%心率加快幅度≤正常值的20%CVP為4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量維持在＞0.5mL/(kg.h)血乳酸≤2mmol/L中心靜脈血氧飽和度＞65%每搏輸出變異度≤13%由于大部分患者可初期進(jìn)食，故可以在術(shù)后第2-4天停止靜脈補(bǔ)液液體治療原則復(fù)蘇（resuscitation）常規(guī)維持（routinemaintenance）糾正失衡（replacement）重分布（redistribution）再評估（reassessment）成人的體液構(gòu)成占體重比例（%）男性女性體液總量（TBW）6055細(xì)胞內(nèi)液（ICF）4035細(xì)胞外液（ECF）2020組織間液（IFV）1515血漿（PV）55

正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡攝入量（ml/d）排出量（ml/d）飲水500-1200食物含水700-1000代謝內(nèi)生水300尿量650-1600糞便含水50-100呼吸道蒸發(fā)300皮膚蒸發(fā)500總計(jì)1500-2500

注：1）每克蛋白質(zhì)、糖和脂肪氧化所產(chǎn)生的水分別0.41、0.60外科病人圍手術(shù)期低血容量狀態(tài)評估及液體治療方略環(huán)節(jié)1：評估病人與否處在低血容量狀態(tài)：收縮壓<100mmHg，心率>90次/min，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s，呼吸>20次/min，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)反應(yīng)陽性是↓否↓環(huán)節(jié)2：液體復(fù)蘇↓分析病因進(jìn)行迅速補(bǔ)液試驗(yàn)：15min迅速輸注晶體液或膠體液500mL（Na+濃度130~154mmol/L）評估液體和電解質(zhì)的需要量：病史：既往液體攝入狀況、與否存在異常丟失、其他合并癥等體格檢查：脈搏、血壓、毛細(xì)血管充盈、CVP、外周水腫與肺水腫、體位性低血壓等臨床監(jiān)測：出入量、體重等試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿素、肌酐、電解質(zhì)等↓↓再評估與否仍需液體復(fù)蘇能否經(jīng)口或胃腸道補(bǔ)充所需液體和電解質(zhì)是↓否否↓輸液量與否已>mL是↓繼續(xù)迅速輸注晶體液或膠體液250-500mL→是停止液體治療，經(jīng)胃腸道補(bǔ)充評估與否存在液體局限性或過量、異常丟失、異常分布等復(fù)雜狀況→是環(huán)節(jié)4：糾正失衡與再分布否↓環(huán)節(jié)3：維持性液體治療↓每日予以正常的液體和電解質(zhì)需要量：25-30mL/（kg·d）液體1mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-50~100g/d葡萄糖↓監(jiān)測與再評估及時(shí)停止液體治療↓評估與否存在液體局限性過量或電解質(zhì)異常：脫水、液體過負(fù)荷、高鉀低鉀血癥評估與否存在液體或電解質(zhì)的丟失：嘔吐或胃液引流膽汁引流、回腸造口液丟失、腹瀉/結(jié)腸造口液丟失、失血：黑便發(fā)熱/脫水、胰瘺/空腸瘺/空腸造口液丟失、多尿評估與否存在液體再分布等復(fù)雜狀況：水腫、嚴(yán)重膿毒癥、高鈉/低鈉血癥、腎/肝/心功能受損、術(shù)后液體積聚/再分布、營養(yǎng)不良和再營養(yǎng)綜合征↓在維持性液體治療的基礎(chǔ)上增長或減少液體和電解質(zhì)的攝入量↓通過臨床和試驗(yàn)室檢查反復(fù)評估液體和電解質(zhì)狀態(tài)→與否存在休克？是↓否術(shù)后引流管的拔除胃管導(dǎo)尿管手術(shù)區(qū)引流管初期拔除的引流管包括：初期拔除