SAMMPRIS研究---藥物與支架之間的較量顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化使卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加卒中后一年內(nèi)死亡和腦血管疾病的事件風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（％）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡腦血管事件無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化（n=360）伴有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（n=345）WongKSetal.

Stroke.2003;34:2361-2366大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄內(nèi)膜剝脫支架積極藥物干預(yù)？如何選擇治療方式以減少卒中的復(fù)發(fā)？顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)與積極內(nèi)科治療的比較

SAMMPRIS研究MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003研究概述迄今首個(gè)前瞻性比較藥物治療和支架成形術(shù)療效的研究納入發(fā)病30天內(nèi)的非致殘性缺血性卒中患者且存在顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄70-99%，隨機(jī)接受積極藥物治療或聯(lián)合Wingspan支架置入術(shù)其中積極藥物治療組包括ASA、氯吡格雷、主要降壓藥物、瑞舒伐他汀、控制血糖以及生活方式的改變。MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003入選條件發(fā)病30天內(nèi)的非致殘性缺血性卒中患者DSA證實(shí)主要顱內(nèi)血管有血管直徑70~99%的狹窄所有患者都簽署知情同意書。沒有DSA診斷的患者需同意行DSA檢查。MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003研究設(shè)計(jì)7隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、探討藥物治療和支架成形術(shù)（PTAS）對(duì)TIA/缺血性卒中患者臨床預(yù)后療效的研究中位隨訪32.4個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪36月隨機(jī)分組

PTAS+積極內(nèi)科藥物治療

(n=224)積極內(nèi)科藥物治療

(n=227)發(fā)病30天內(nèi)的非致殘性缺血性卒中患者DSA證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70~99%N=451主要終點(diǎn)事件：入組后30天內(nèi)卒中、死亡、隨訪過(guò)程中因責(zé)任病灶行血管重建術(shù)、入組后30天以后至隨訪結(jié)束時(shí)間內(nèi)責(zé)任血管支配范圍的梗死。次要終點(diǎn)事件：任何死亡或卒中、心肌梗死、腦出血積極內(nèi)科治療內(nèi)科管理在兩組中是一致的，包括阿司匹林325mg/d，入組后服用75mg/d氯吡格雷90天管理主要危險(xiǎn)因素（收縮壓升高及LDL-c水平升高），次要危險(xiǎn)因素（DM、非HDL-c升高、吸煙、超重、運(yùn)動(dòng)不足）生活方式管理項(xiàng)目。

關(guān)于主要危險(xiǎn)因素，收縮壓目標(biāo)值140mmHg（DM患者<130mmHg），LDL-c<70mg/L(1.81mmol/L)。MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003PTAS經(jīng)委員會(huì)挑選的具有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)生，最多者最近完成了20例顱內(nèi)支架置入或血管成形術(shù)?；颊唠S機(jī)分組后需經(jīng)歷3天的檢查。PTAS前5天沒有服用氯吡格雷75mg/d的患者需在PTAS前6~24小時(shí)內(nèi)服用600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷。全麻，GatewayPTA球囊導(dǎo)管和Wingspan支架系統(tǒng)（BostonScientificCorporation生產(chǎn)）。MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003統(tǒng)計(jì)與統(tǒng)計(jì)分析隨訪過(guò)程中，患者接受神經(jīng)科醫(yī)生的檢查并管理危險(xiǎn)因素。若懷疑卒中，需完成頭顱MRI或CT。第二位不知道治療分配的醫(yī)師評(píng)估如下每位患者：持續(xù)TIA（持續(xù)超過(guò)1月）或小卒中（與入組時(shí)比較NIHSS評(píng)分增加<4分）。首診醫(yī)師與第二位醫(yī)師的評(píng)估需送往中央裁決。在入組后第4天、第30天、每4個(gè)月評(píng)估一次。研究結(jié)果：入組后30天及1年主要終點(diǎn)451名患者進(jìn)行隨機(jī)分配，227人分配到積極藥物治療組，224人分配到PTAS組。P=0.002P=0.009終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003研究結(jié)果：MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003研究結(jié)果：最終隨訪后主要終點(diǎn)，中位隨訪時(shí)間32.4月ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究結(jié)果：最終隨訪后主要終點(diǎn)，中位隨訪時(shí)間32.4月ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率PTAS組積極內(nèi)科治療組P值入組后30天14.7%5.8%0.0016入組后1年19.7%12.6%0.0428入組后2年20.6%14.1%0.07入組后3年23.9%14.9%0.0193ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究結(jié)果：最終隨訪血壓、血脂結(jié)果，中位隨訪時(shí)間32.4月血壓：目標(biāo)：SBP<140mmHg血脂：LDL<1·81mmol/LColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究結(jié)果：最終隨訪血壓、血脂結(jié)果，中位隨訪時(shí)間32.4月ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究結(jié)果：不良事件發(fā)生率TheoccurrenceofthefollowingadverseeventswashigherinthePTASgroupthaninthemedicalgroup。P=0.0468P=0.0009ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究結(jié)論MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003對(duì)有顱內(nèi)狹窄的高?；颊撸e極藥物治療較用Wing-span的PTAS好。討論指南中提到顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在發(fā)病2周以后SAMMPIS中平均手術(shù)時(shí)間為卒中/TIA后10-12天，支架手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)安全性的關(guān)系尚待闡明藥物組令SAMMPRIS作者都“驚訝”的療效需進(jìn)一步試驗(yàn)加以證實(shí)，以彌補(bǔ)其例數(shù)少與隨訪時(shí)間短的缺陷。SAMMPRIS在支架組患者中使用了未證實(shí)的600mg氯吡格雷負(fù)荷量，有待分析是否增加支架組的出血風(fēng)險(xiǎn)。20百家爭(zhēng)鳴SAMMPRIS不應(yīng)被視為顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)的“終結(jié)者”，相反它是一系列目的相同的臨床試驗(yàn)的開始，顱內(nèi)動(dòng)脈支架的對(duì)缺血性卒中的預(yù)防作用將由嚴(yán)謹(jǐn)、成熟的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。中國(guó)人是顱內(nèi)狹窄性病變的高發(fā)人群，中國(guó)神經(jīng)科有責(zé)任在顱內(nèi)狹窄介入治療的臨床試