精神疾病的檢查和診斷

Psychiatricexamination

包括采集病史，精神狀態(tài)檢查面談檢查（interview）技巧性要求很高一、面談檢查（interview）——步驟開(kāi)始階段：任務(wù)在于讓患者放松下來(lái)。注意事項(xiàng)：不受干擾的環(huán)境；落座的觀察；自我介紹與稱謂。深入階段：獲得實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。20－45分鐘左右。注意事項(xiàng)：以開(kāi)放性交談為主；主導(dǎo)談話；非言語(yǔ)性交流。結(jié)束階段：簡(jiǎn)單小結(jié)。

溝通技巧１傾聽(tīng)切忌尖銳提問(wèn)，使病人啞口無(wú)言，應(yīng)盡量聽(tīng)患者多說(shuō)，最重要、最基本。２接受無(wú)條件的接受病人。３肯定“個(gè)人真實(shí)性”如對(duì)“大白天聽(tīng)見(jiàn)鬼唱歌，看到鬼”的反應(yīng)４重構(gòu)和代述突出重點(diǎn)話題，說(shuō)出患者不好意思暴露的本意５澄清和提問(wèn)面談檢查（interview）——技巧善于啟發(fā)、提示或引導(dǎo)：個(gè)別化原則1.剛?cè)朐旱木癫∪恕奥?tīng)說(shuō)您不想住院，是嗎？”交談興趣，酌情進(jìn)入正題；2.偏離主題或思路停頓，適當(dāng)啟發(fā)或引導(dǎo)，病人完整談出想說(shuō)的內(nèi)容；3.多疑、敏感的病人，勿因荒謬的思維而隨便打斷或爭(zhēng)辯強(qiáng)行指正，否則可引起猜疑，甚至成為妄想對(duì)象；面談檢查（interview）——技巧4.憂郁、情緒消極的人，應(yīng)熱情鼓勵(lì)，引導(dǎo)病人回憶其以前的成績(jī)；5.對(duì)精神衰退或思維遲緩的病人，應(yīng)多次重復(fù)主題，誘導(dǎo)病人按主題思路進(jìn)行交談和溝通；6.避免邊詢問(wèn)邊翻閱有關(guān)表格；7.表達(dá)強(qiáng)烈焦慮、抑郁和憤怒等惡劣情緒或行為明顯紊亂的病人，暫時(shí)不宜交談。面談檢查（interview）——技巧

技巧：由表及里，直接進(jìn)入病人的內(nèi)心活動(dòng)，適用于合作的病人，知情人。由遠(yuǎn)及近，迂回進(jìn)入病人的內(nèi)心活動(dòng)：具有妄想癥狀，而又缺乏自知力的病人。如詢問(wèn)幼年生活，家庭情況等，漸談及此次發(fā)病。

面談檢查（interview）——技巧借題發(fā)揮，間接了解病人的內(nèi)心活動(dòng)，缺乏自知力，不太合作的病人。如稱己亦有此體驗(yàn)。相反的方面進(jìn)入病人的內(nèi)心世界：對(duì)檢查報(bào)警惕懷疑態(tài)度的病人。如“我想某某對(duì)你很好，是嗎？”面談檢查（interview）——技巧

特殊技巧１順藤摸瓜如“身體虛弱，總要小便，不然不答應(yīng)，每次小便要使勁才行”問(wèn)不然不答應(yīng)原因２順?biāo)浦劬鸵粋€(gè)話題提出“后來(lái)呢？”“具體談一下”３迂回深入患者不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)４故意刺激觀察不同患者情感反應(yīng)，反向提問(wèn)“某某對(duì)你很好是嗎？”面談檢查（interview）——技巧二、病史的收集

一）重要性1完整、可靠的病史是診斷的主要依據(jù)，主要來(lái)源于病人和知情人。

2減少誤診率。

二）收集病史的注意事項(xiàng)1、來(lái)源的可靠性2、內(nèi)容全面：知情人提供病史常不夠全面強(qiáng)調(diào)精神因素，忽視軀體因素；提供陽(yáng)性癥狀多，忽視早期癥狀及不太明顯的異常表現(xiàn)；強(qiáng)調(diào)情緒，行為異常多，忽視思維和內(nèi)心的異常。二、病史的收集

3、良好的醫(yī)患關(guān)系向知情人詢問(wèn)時(shí)，病人不在場(chǎng)為宜。4、為病人保密病情。二、病史的收集

三）收集內(nèi)容一般資料，性別，年齡，文化程度，可靠性主訴就診理由現(xiàn)病史發(fā)病條件及原因起病緩急及早期癥狀表現(xiàn)疾病發(fā)展及演變過(guò)程二、病史的收集

二、病史的收集

發(fā)病時(shí)的一般情況；既往的診斷，治療；個(gè)人史母孕期兒童期學(xué)齡期婚姻情況病前個(gè)性既往史：軀體疾?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)）其他精神疾病家族史精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)精神障礙診斷步驟和依據(jù)病史精神檢查、軀體檢查心理測(cè)驗(yàn)、癥狀評(píng)定量表精神癥狀

病例男，19歲，高中學(xué)生

3年前考入高中，一日去郵局取匯款100元，當(dāng)時(shí)接過(guò)郵政員的兩張50元紙幣，放入衣袋。一出郵局，便覺(jué)得自己此舉過(guò)于疏忽，立即將錢掏出再數(shù)一遍，的確無(wú)誤。但又轉(zhuǎn)念一想，是否衣袋里原本又一張50元的鈔票呢？久久不安，苦思不解病例以后出門時(shí)關(guān)燈、鎖門都要幾次驗(yàn)證是否有誤方才放心。經(jīng)常將書(shū)柜衣箱清理再三，以防失落物件。自感多余，但非得如此，才能心安。與女同學(xué)談話時(shí)非常想擁抱或親吻她們，又怕自己真的會(huì)這樣做，心里暗暗責(zé)罵自己是“流氓”。病例患者主動(dòng)來(lái)求醫(yī)，并送上40多頁(yè)的病情記錄，痛苦、追悔、無(wú)可奈何的情感溢于字里行間。無(wú)其他精神癥狀發(fā)現(xiàn)診斷癥狀：強(qiáng)迫性懷疑、強(qiáng)迫行為病程：3年，癥狀逐漸加重嚴(yán)重程度：造成精神痛苦，主動(dòng)求治排除：無(wú)其他疾病診斷：強(qiáng)迫障礙三、精神檢查的提綱

合作病人1一般表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)定向力與周圍的接觸日常生活2認(rèn)識(shí)障礙知覺(jué)障礙（幻覺(jué)，錯(cuò)覺(jué)，感知綜合障礙）；思維障礙；記憶障礙；智能障礙；自知力3情感活動(dòng)4意志行為活動(dòng)不合作病人精神檢查注意事項(xiàng)1意識(shí)2自發(fā)言語(yǔ)3面部表情4動(dòng)作行為腦器質(zhì)性精神障礙檢查重點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)；記憶力；智能；人格變化；軀體檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查

四、臨床資料分析及診斷發(fā)病基礎(chǔ)：年齡，職業(yè)，病前性格起病及病程：起病（急性，亞急性，慢性）病程（發(fā)作性，周期性，間歇性，進(jìn)行性）病因：軀體因素，遺傳因素，精神因素臨床表現(xiàn)分析體格，實(shí)驗(yàn)室檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查精神病人的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查精神科常用實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)１腦電圖（腦自發(fā)電位和誘發(fā)電位）遙測(cè)腦電圖，多導(dǎo)無(wú)線電遙測(cè)，便攜式盒式磁帶記錄腦電圖２多導(dǎo)睡眠腦電圖：睡眠進(jìn)程，睡眠結(jié)構(gòu)，REM期觀察指標(biāo)以多導(dǎo)睡眠腦電圖為例睡眠進(jìn)程：包括睡眠潛伏期，睡眠總時(shí)間，醒轉(zhuǎn)次數(shù)，覺(jué)醒比等。睡眠結(jié)構(gòu)：分REM與NREM期，NREM再分為S1/S2/S3/S4。REM期觀察指標(biāo)：REM睡眠周期數(shù)，潛伏期，強(qiáng)度，密度，時(shí)間等。正常人每夜睡眠NRE與MREM睡眠交替出現(xiàn)4-6次，整夜8小時(shí)睡眠各期比例為S1占5-10%，S250%，S3+S420%,REM20%-25%.抑郁癥多導(dǎo)睡眠腦電圖表現(xiàn)為：1.一般精神障礙的睡眠改變?nèi)缢邼摲谘娱L(zhǎng)；覺(jué)醒時(shí)間增加，睡眠總時(shí)間減少，缺乏深睡，尤其NREM的S4常明顯減少或缺如；睡眠周期紊亂及睡眠各期頻繁交替2.特有的REM睡眠障礙，如REM潛伏期縮短平均40-50分鐘（正常平均70-90分鐘），并與疾病嚴(yán)重性呈負(fù)相關(guān)。TCA與MAOI等抗抑郁藥能延長(zhǎng)REM睡眠，可作為預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)。精神科常用實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)３腦電地形圖將腦電信號(hào)轉(zhuǎn)換為可定量和定位的腦電波圖像４腦誘發(fā)電位如P３００５結(jié)構(gòu)性腦影像技術(shù)６功能性腦影像技術(shù)精神病學(xué)領(lǐng)域診斷手段（1）精神檢查（晤談和觀察，自由、半定式和定式檢查）臨床心理測(cè)驗(yàn)（診斷性心理測(cè)驗(yàn)和癥狀評(píng)定），如：韋氏智力測(cè)驗(yàn)、MMPI（診斷性）

漢米爾頓抑郁和焦慮量表（癥狀評(píng)定）精神病學(xué)領(lǐng)域診斷手段（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、神經(jīng)生化和內(nèi)分泌

2、神經(jīng)電生理（多導(dǎo)睡眠圖、事件相關(guān)電位、水平眼跟蹤檢查等）

3、腦影象學(xué)

4、精神遺傳學(xué)檢查（染色體、分子遺傳）診斷原則

首先，應(yīng)考慮是否為器質(zhì)性精神障礙；其次，考慮功能性精神?。ň穹至寻Y，心境障礙等）；最后，考慮神經(jīng)癥，心理生理障礙，人格障礙。附：精神科常用量表及注意事項(xiàng)。心理測(cè)量的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

精神科常用量表１癥狀量表評(píng)定癥狀的嚴(yán)重程度臨床總體印象量表（CGI）；簡(jiǎn)名精神病性評(píng)定量表（BPRS）；陰性癥狀評(píng)定量表（SANS）；陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表（SAPS）躁狂評(píng)定量表（BRMS）抑郁量表（HAMD）副反應(yīng)量表；焦慮自評(píng)量表心理測(cè)量的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

精神科常用量表２診斷量表神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定量表（SCAN)，精神障礙診斷量表（DSMD)３特殊量表如用于人格障礙（MMPI,EPQ，）智力程度，人格診斷量表評(píng)定注意事項(xiàng)１評(píng)定工具和確定條目，代表性和針對(duì)性２以往使用情況和常規(guī)３不易暴露測(cè)試意圖４測(cè)試條件一致５智力，文化程度，合作性及對(duì)待測(cè)試的態(tài)度６應(yīng)熟悉測(cè)試工具７不可漏項(xiàng)８正確分析和解釋評(píng)定結(jié)果

精神科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)１新的醫(yī)學(xué)模式樹(shù)立；２精神科病人不僅包括精神疾病患者，