2021感染性休克指南安徽省立醫(yī)院急救中心ICU劉寶?指南?提出的必要性嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征,其發(fā)病率和病死率均很高;在過去10年中,嚴重感染的發(fā)生率增加了91.3%,以每年1.5%～8.0%的速度上升;因此高度重視嚴重感染和感染性休克的嚴峻形勢。面對嚴重感染和感染性休克的挑戰(zhàn),2002年10月ESICMSCCM和ISF在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動建議——拯救全身性感染運動(survivingsepsiscampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。巴塞羅那宣言三個階段2002年10月歐洲危重病醫(yī)學會、美國危重病醫(yī)學會和國際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。---------巴塞羅那宣言作為SSC第一階段的標志；治療指南的提出是SSC就嚴重感染進行的

第二階段工作；SSC第三階段的工作將致力于治療指南的臨床應用和療效評估,以期最終降低嚴重感染患者的病死率；重新評價原證據(jù)并納入新證據(jù)重新制定評價證據(jù)及推薦級別的方法增加參與修訂專家不接受藥廠贊助細化，增添推薦條目對假設干推薦內容進行適當修改和評級強調指南要與個體情況相結合提出對非ICU人員普及指南的重要性2021版治療指南的特點推薦工程更加細化和具體雖然RCT研究仍然被認為是最好質量的證據(jù)，但提高了觀察性研究的地位推薦級別不再以證據(jù)水平為唯一標準，更注重其臨床重要性，可操作性，消耗等方面的影響強推薦主要集中在控制感染，復蘇和呼吸支持等方面，反映了相應領域在嚴重膿毒癥治療中的地位新版指南的突出變化概念

嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓制定新的評估證據(jù)和推薦意見的方法是2021指南最吸引人注目的改變；將證據(jù)水平由原來五類修改為四類推薦級別由原來五級改為二級，使臨床更加簡潔和實用重新制定評估證據(jù)和推薦意見的方法課題分級標準推薦級別標準Ⅰ大樣本、隨機研究、結果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項Ⅰ級研究結果支持Ⅱ小樣本、隨機研究,結果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯誤較高B僅有1項Ⅰ級研究結果支持Ⅲ非隨機、同期控制研究C僅有Ⅱ級研究結果支持Ⅳ非隨機、歷史控制和專家意見D至少有1項Ⅲ級研究結果支持Ⅴ病例報道,非控制研究和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ研究結果支持Delphi分級系統(tǒng)標準證據(jù)等級A隨機對照研究B降級的隨機對照研究或升級的非隨機對照研究C非隨機對照研究D個案報告或專家意見推薦程度1強〔recommend〕2弱〔suggest〕內容液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療液體復蘇膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分〔1B〕對于低血容量患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者那么需要更快速、更大量補液〔1D〕留神臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液〔1D〕CVP的目標≥8mmHg，帶機病人≥12mmHg〔1C，新增〕液體復蘇--新增診斷血培養(yǎng)至少2次〔血量≥10ml〕經皮靜脈采血至少1次經血管內留置管采血至少1次〔置管48小時內除外〕其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療〔1C〕推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查〔1C〕盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內〔1D，1B〕初始經驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力〔1B〕抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用〔1C〕銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療〔2D〕經驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療〔2D〕抗感染療程7-10天，臨床反響差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長〔1D〕抗生素治療每天對抗生素的使用效果進行評估〔1C，修訂〕原推薦：治療48-72小時后進行評估〔E〕經驗性的抗生素聯(lián)合治療應＜3-5天，然后根據(jù)細菌的敏感性行降階梯治療，并盡可能使用單一抗生素〔2D，新增〕抗生素常規(guī)治療為7-10天，但如果對治療反響差，感染源未確定或合并粒細胞減少癥，可適當延長用藥〔1D，新增〕抗生素使用病灶控制病因治療

血管收縮藥

血管加壓劑正性肌力藥皮質類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反響〔2C〕需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗〔2B〕氫化考的松優(yōu)于地塞米松〔2B〕建議以下情況加用氟氫考的松每日50ug口服：〔2C〕無可用的氫化考的松使用的糖皮質激素無鹽皮質激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議皮質類固醇

當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質類固醇〔2D〕皮質激素的用量不應超過相當于氫化考的松300mg/日〔1A〕膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，但有使用皮質類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素〔1D〕重組人活化蛋白C〔rhAPC〕建議：成年、死亡風險高的患者使用〔2B〕APACHEⅡ評分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥〔1A〕APACHEⅡ評分＜20分單一器官衰竭血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L〔1B〕促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血〔1B〕假設患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常〔2D〕血制品的使用小潮氣量：6ml/Kg〔1B〕平臺壓≤30cmH2O〔1C〕容許性高碳酸血癥〔1C〕設定PEEP以防止呼氣末肺塌陷〔1C〕通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣〔2C〕機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關性肺炎〔1B〕30-45度〔2C〕無創(chuàng)通氣應用指征〔2B〕輕中度Ⅰ型呼衰血流動力學穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰機械通氣拔管前應進行自主呼吸試驗〔1A〕低水平PSVCPAP5cmH2O左右T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管〔1A〕肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間〔1C〕機械通氣平臺壓應維持≤30cmH2O，評估平臺應考慮胸壁順應性〔1C，修改〕原推薦：平臺壓＜30cmH2O〔C〕反對在ALI/ARDS病人常規(guī)使用肺動脈導管〔1A，新增〕如果沒有低灌注證據(jù)，應對ALI病人采取保守的液體策略〔1C，新增〕機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案〔1B〕間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調整給藥方案〔1B〕盡量防止使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間〔1B〕血糖控制使用經過驗證的方案調整胰島素的使用，使血糖＜150mg/dl〔2D，新增〕接受胰島素的病人應接受葡萄糖作能源，1-2小時測量1次血糖，直到穩(wěn)定后改為4小時1次〔1C，修訂〕原推薦：每20-60分鐘測量1次〔D〕對從毛細血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹慎，這些測量可以過高評價動脈或血漿的血糖水平〔1B，新增〕腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當〔2B〕血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療〔2D〕碳酸氫鈉組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15時不建議使用碳酸氫鈉〔1B〕預防深靜脈血栓形成在極度風險的病例，使用低分子肝素優(yōu)于普通肝素〔2C，預防深靜脈血栓項，新增〕推薦使用H2受體阻滯劑〔1A〕或質子泵抑制劑〔1B，修訂〕預防應激性潰瘍。必須權衡因提高胃腔PH對增加VAP的潛在影響〔新增〕不對SDD提出推薦意見〔新增〕預防應激性潰瘍建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血〔1B〕選擇性消化道凈化治療建議使用，但有爭議。雖然多項研究說明口服萬古霉素是平安的，但其是否會導致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關注盡管開始復蘇的主要治療被列為強推薦，但對EGDT的證據(jù)質量評價被降低〔CvsB〕盡管證據(jù)質量不高〔C〕，但在診