吸入麻醉藥廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉教研室劉新吸入麻醉藥－概述概念經(jīng)氣道吸入而產(chǎn)生全身麻醉的藥物一、歷史1846年WillamＴ.G.Morton1950s氟烷、甲氧氟烷1960s以后安氟迷、異氟迷、七氟迷、地氟迷等

吸入麻醉藥－概述二、理想藥物的條件

1理化性質(zhì)穩(wěn)定，無燃燒爆炸等

2對氣道無刺激

3血氣分配系數(shù)小，誘導蘇醒迅速

4麻醉、鎮(zhèn)痛、肌松等作用強

5體內(nèi)代謝率低（毒副作用?。?對呼吸循環(huán)抑制小7使用方便，價格低廉吸入麻醉藥－概述三、理化性質(zhì)與分類1沸點

N2O（-88℃）其余23.5~104.7℃故分揮發(fā)性吸入麻醉藥和氣體吸入麻醉藥2氣味

刺激性

香甜無氣味3MAC：（minimalalveolarconcentration,MAC）

一個大氣壓力下，能使50%病人痛覺消失的肺泡氣體中麻醉藥的濃度稱為最小肺泡濃度幾種吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)（λ）吸入麻醉藥－概述四、體內(nèi)過程㈠吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運過程麻醉裝置肺泡動脈、靜脈血流豐富的組織腦、心、腎血流不豐富的組織肌肉、脂肪、骨等吸入麻醉藥－概述藥物入腦需穿透若干生物膜，總是從分壓高的一側(cè)向低的一側(cè)擴散，直到分壓相等；擴散速度與膜兩側(cè)藥物分壓差(物質(zhì)擴散的總動力）、藥物在組織中的溶解度、擴散面積的距離、溫度以及藥物的分子量有關PA（肺泡內(nèi)麻醉藥的分壓）Pa（動脈血麻醉藥分壓）Pbr（腦內(nèi)麻醉藥分壓）吸入麻醉藥－概述

∝擴散速度分壓差×擴散面積×溫度×氣體溶解度擴散距離×√分子量㈡影響經(jīng)膜擴散的因素對相同的病人和藥物來說，僅分壓是可變因素對不同的病人來說，擴散距離和面積可不相同吸入麻醉藥－概述㈢進入肺泡的速度吸如濃度的影響：吸如濃度越高，進入肺泡越快肺通氣量的影響：通氣量↑，A血麻藥分壓↑越快因此麻醉開始時增加通氣量可縮短誘導期吸入麻醉藥－概述1、吸入濃度的影響（1）吸入濃度：系指吸入麻醉藥在吸入混合氣體中的濃度。濃度效應（Concentrationeffect）：指吸入濃度與肺泡麻醉藥的濃度呈正相關，吸入濃度越高，進入肺泡的速度越快，肺泡麻醉藥濃度上升越快，血中麻醉藥的分壓上升越快。同時，濃度效應還可以增加吸氣量。當吸入麻醉藥濃度增大時，血液攝取增多，使肺泡產(chǎn)生負壓，引起被動性吸氣量增加，以補充被攝取的容積，從而加快了麻醉藥向肺內(nèi)的輸送（增量效應），因此PA也上升越快。吸入麻醉藥－概述（2）、第二氣體效應（Secondgaseffect）指同時吸入高濃度氣體和低濃度氣體時，低濃度氣體的肺泡濃度及血中濃度提高的速度，較單獨使用相等的低濃度氣體時為快。原因為濃縮效應和增量效應單純吸入1%氟烷時，肺泡內(nèi)最大濃度接近1%，如吸入含有80%第一氣體（N2O），1%第二氣體氟烷及氧氣的混合氣體時，肺泡中氟烷的濃度可提高到1.4%。血中溶解度低的第二氣體，其第二氣體效應明顯。第二氣體效應第二氣體效應---濃縮效應和增量效應吸入麻醉藥－概述2、通氣量的影響增加每分通氣量→肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的濃度（PA）↑→Pa↑→Pbr↑

→誘導期縮短由于血中溶解度大的麻醉藥被血液攝取的多，增加肺泡通氣量可使更多的藥物進入肺泡以補償血液的攝取，肺泡分壓上升也較明顯，故增加肺泡通氣量對血中溶解度大的麻醉藥影響明顯。吸入麻醉藥－概述概念：指麻醉藥從肺泡向血液中轉(zhuǎn)運。攝取量=λ×Q×（PA-PV）影響因素：1、麻醉藥在血液中的溶解度（solubility）溶解度又稱分配系數(shù)（partitioncoefficient），指麻醉藥（蒸氣或氣體）在兩相中達到動態(tài)平衡時的濃度比值。血/氣分配系數(shù)：指在體溫條件下吸入麻醉藥在血和氣二相中達到平衡時濃度的比值。㈣吸入麻醉藥進入血液的速度（吸收）吸入麻醉藥－概述根據(jù)吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)大小分類：★易溶性：乙醚、甲氧氟烷★中等溶解度：氟烷、安氟醚、異氟醚等★難溶性：氧化亞氮等當吸入濃度恒定時，易溶性麻醉藥經(jīng)肺循環(huán)迅速從肺泡移走，大量溶解在血液中（猶如一個巨大的血庫），PA上升較慢，誘導期長，清醒也較慢。相反，難溶性的麻醉藥，血中溶解度低，PA、Pa、Pbr上升快，誘導期短，清醒快。吸入麻醉藥－概述2、心排血量在通氣量不變的條件下，心排血量↑→肺循環(huán)血流量↑→血液攝取藥物↑→PA上升緩慢休克等→心排血量↓→血液攝取藥物↓→PA、Pa、Pbr上升快心排出量對吸入麻醉藥的影響與溶解度有關心排血量對易溶性麻醉藥影響明顯吸入麻醉藥－概述3、肺泡與靜脈血麻醉藥的分壓差麻醉藥跨肺泡膜擴散的速率與肺泡和靜脈血麻醉藥分壓差成正比。誘導期，靜脈血（肺動脈）將大量麻醉藥轉(zhuǎn)運至全身組織，此時Pv遠低于PA；隨麻醉的進行，全身組織和Pv逐漸升高，攝取逐漸減少。吸入麻醉藥－概述組織飽和后，攝取停止進入組織的動脈血分壓=離開組織的靜脈血分壓肺泡內(nèi)分壓=靜脈血分壓肺泡濃度≈吸入濃度影響因素：①麻醉藥在組織中的溶解度②組織血流量③動脈血-組織間麻醉藥的分壓差④組織容積或質(zhì)量㈤吸入麻醉藥進入組織的速度（分布）吸入麻醉藥－概述1、麻醉藥在組織中的溶解度：即組織/血分配系數(shù)：在正常體溫下，組織與血液二相中麻醉藥達到動態(tài)平衡時麻醉藥濃度的比值。組織攝取能力=組織容積×組織溶解度組織攝取能力與組織/血分配系數(shù)和組織容積成正比。就同一組織而言，組織/血分配系數(shù)大者，組織分壓上升慢；反之則上升快吸入麻醉藥－概述2、組織的血流量由于麻醉藥通過血液進入組織，故血流量越大，組織攝取越快，組織內(nèi)麻醉藥分壓升高越快。血流豐富的組織（腦、肺、腎、心臟等）：容積?。?L），但血流量大，分壓上升快，達到平衡時間短血流量較小的組織（脂肪）：容積大（14.5L），但血流僅為心排血量的1.5%，分壓上升慢，達平衡時間長。吸入麻醉藥－概述肌肉組織等：血流量居中，但容量大，達平衡時間介于兩者之間。故有人建議：急救時，為加速麻醉誘導，可以讓病人吸入一些二氧化碳。因為：⑴二氧化碳可興奮呼吸、增加肺通氣量、加速動脈血中麻醉藥分壓的上升；⑵二氧化碳能擴張腦血管，增加腦血流量，從而加快腦內(nèi)麻醉藥分壓的上升速度而加速麻醉誘導。吸入麻醉藥－概述3、動脈血-組織內(nèi)麻醉藥的分壓差組織攝取與動脈血-組織麻醉藥的分壓差成正比。麻醉初期：組織與動脈血麻醉藥的分壓差大，組織攝取及分壓上升速度快；后期：組織內(nèi)麻醉藥分壓與動脈血分壓逐漸接近，組織攝取逐漸減少，直至停止。提高吸入濃度，使組織與動脈血麻醉藥分壓差增大，組織攝取增快。吸入麻醉藥－概述六、吸入麻醉藥的生物轉(zhuǎn)化吸入麻醉藥大多脂溶性高，原形很難經(jīng)腎排泄，主要經(jīng)肺排泄，但各藥或多或少在體內(nèi)進行生物轉(zhuǎn)化，主要經(jīng)肝臟微粒體酶轉(zhuǎn)化。其轉(zhuǎn)化與靜脈給藥的轉(zhuǎn)化一樣。

吸入麻醉藥－概述七、排泄1、部位：少量代謝產(chǎn)物及大部分原形藥物主要經(jīng)肺排泄。也可經(jīng)手術創(chuàng)面、皮膚、尿液排除體外。當停止吸入麻醉藥時，靜脈血不斷把組織中的藥物轉(zhuǎn)運至肺臟排除體外，此過程與麻醉誘導期相反。此時，Pa下降，隨后組織分壓也下降，肺及血流豐富的組織分壓下降快，脂肪最慢。吸入麻醉藥－概述2、影響因素⑴血流量：血流豐富的組織麻醉藥分壓下降快；⑵脂溶性：脂溶性高的麻醉藥，其肺泡內(nèi)濃度下降緩慢，清醒也慢；⑶血/氣分配系數(shù)及組織/血分配系數(shù)大的麻醉藥，其肺泡內(nèi)濃度下降緩慢，清醒也慢；⑷通氣量：增加通氣量可以加快吸入麻醉藥從肺臟的排泄。意義：麻醉過深時，增加通氣量可以加快吸入麻醉藥從肺的排泄。全身麻醉的可能作用機制

脂溶性學說臨界容積學說相轉(zhuǎn)化學說熱力學活性學說蛋白質(zhì)學說突觸學說全身麻醉的作用機制㈠脂溶性學說：麻醉藥首先與神經(jīng)細胞膜的脂質(zhì)成分發(fā)生物理性結合，從而干擾細胞功能依據(jù)：1不同的麻醉藥化學結構差別很大，卻有相似的藥理作用，提示麻醉藥可能不是與特異性受體結合，而是一種物理作用

2麻醉藥的麻醉強度與其脂溶性成正比

3脂溶性學說可以解釋很多麻醉現(xiàn)象缺點：不能說明麻醉產(chǎn)生的全部過程和具體機制全身麻醉的作用機制㈡臨界容積學說：麻醉藥分子進入神經(jīng)細胞膜的脂質(zhì)后，引起細胞膜體積膨漲，當超過臨界溶積后，壓縮鑲嵌在脂質(zhì)層中的蛋白質(zhì)，導致鈉鉀通道、乙酰膽堿和酶等發(fā)生構型和功能改變，影響突觸傳遞。依據(jù)：高壓可使全麻的動物復蘇全身麻醉的作用機制㈢相轉(zhuǎn)化學說：膜間鑲嵌的蛋白質(zhì)需要其周圍脂質(zhì)分子的排列保持一定的固相凝膠狀態(tài)才能完成其正常功能。麻醉藥降低由膠相變?yōu)橐合嗟臏囟?--相變轉(zhuǎn)化溫度，使脂質(zhì)分子排列紊亂，粘滯性降低，流動性增加，由固相凝膠轉(zhuǎn)為液相，膜間鑲嵌的蛋白質(zhì)功能發(fā)生障礙，鈉通道關閉，從而干擾神經(jīng)功能依據(jù)：MRI發(fā)現(xiàn)麻醉藥可使膜的流動性增加缺點：沒有臨床證據(jù)支持全身麻醉的作用機制㈣熱力學活性學說：凡藥物作用直接與其物理特性相關的，其熱力學活性值偏大，屬非特異性結構藥物；而藥物作用與化學結構直接相關的，其熱力學活性值偏小全身麻醉的作用機制㈤突觸學說：麻醉藥作用的關鍵在影響突觸傳遞。`麻醉藥在濃度較高時可以麻痹所有生命細胞，但在臨床麻醉濃度時卻有明顯的選擇性，首先影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且對突觸的影響又強于對軸突的影響。麻醉藥的作用與中樞遞質(zhì)和受體有密切關系；麻醉藥大多促進抑制性遞質(zhì)釋放或抑制興奮性遞質(zhì)釋放；有些麻醉藥可作用于特定受體。但是，麻醉藥究竟作用于何種中樞？何種突觸？影響程度如何？與其麻醉效應是何關系？全身麻醉的作用機制㈥蛋白質(zhì)學說：麻醉藥不是與膜脂質(zhì)結合而是直接與神經(jīng)元膜上的蛋白質(zhì)囊或裂隙結合，引起蛋白質(zhì)構象的輕度改變，從而影響膜蛋白的活性。大多數(shù)學者認為，全麻原理復雜，不同的麻醉藥作用機制不同。且同一麻醉藥也可能有多個作用部位和多種作用機制吸入麻醉藥－安氟醚1理化性質(zhì)：穩(wěn)定2藥理特點⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)①有中等鎮(zhèn)痛作用，麻醉效能高，誘導蘇醒較快②深麻醉時有驚厥性棘波③顱內(nèi)壓增高：腦血管擴張，腦血流量增加④有較強肌松作用，主要是影響中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌接頭處的接點后膜

吸入麻醉藥－安氟醚2藥理特點⑵循環(huán)系統(tǒng)(較強抑制)心肌收縮、血管阻力↓每搏量和心輸出量↓⑶呼吸系統(tǒng)(明顯抑制)呼吸抑制強于其他吸入麻醉藥對氣道無刺激，降低肺順應性⑷其他抑制胃腸蠕動和子宮平滑肌，降低眼壓吸入麻醉藥－安氟醚3臨床適應癥⑴可用于各種年齡，各部位大小手術⑵糖尿病、嗜鉻細胞瘤、重癥肌無力等

4不良反應和臨床禁忌呼吸循環(huán)抑制強，有中樞興奮，肝腎損害輕無絕對禁忌征，癲癇和顱內(nèi)壓增高病人不宜吸入麻醉藥－異氟醚1理化性質(zhì)穩(wěn)定，有刺激性氣味2藥理作用⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)◆有一定鎮(zhèn)痛作用，◆麻醉效能高，誘導蘇醒快◆顱內(nèi)壓增高：腦血管擴張，腦血流量增加◆有一定肌松作用，機理同安氟醚吸入麻醉藥－異氟醚2藥理作用⑵呼吸系統(tǒng)呼吸抑制較安氟醚輕，可擴張支氣管⑶循環(huán)系統(tǒng)◆對循環(huán)的抑制弱于安氟醚和氟烷◆血壓↓血管阻力↓心率↑心排血量變化不大⑷其它:對肝腎無明顯毒性吸入麻醉藥－異氟醚3體內(nèi)過程代謝率極低，幾乎以原形完全從肺排除4臨床應用⑴臨床麻醉適應于各種年齡、各個部位及各種疾病手術麻醉；目前無禁忌癥⑵控制性降壓吸入麻醉藥－異氟醚5不良反應：⑴毒性低，不良反應少而輕；⑵呼吸道刺激→誘導期咳嗽屏氣；⑶深麻醉時產(chǎn)科手術出血↑。吸入麻醉藥－N2O1理化性質(zhì):穩(wěn)定，血/氣分配系數(shù)低2藥理作用⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)◆麻醉效能極低，誘導蘇醒迅速◆鎮(zhèn)痛作用好。20%N2O≈15mg嗎啡◆肌松作用差◆顱內(nèi)壓↑腦血流量↑◆增加交感活性，兒茶酚胺釋放增多吸入麻醉藥－N2O2藥理作用⑵循環(huán)系統(tǒng)◆輕度抑制心肌，較揮發(fā)性麻醉藥弱◆增加肺血管阻力，降低血氧飽和度血壓◆減輕含氟全麻藥的心血管抑制作用⑶呼吸系統(tǒng)：對呼吸抑制輕微⑷其他：對肝、腎、胃腸和子宮無明顯作用吸入麻醉藥－N2O3體內(nèi)過程：體內(nèi)不分解，多以原形從肺排除4臨床應用⑴多與含氟全麻藥合用⑵也可與多種靜脈麻醉藥合用⑶可用于休克或危重病人的麻醉⑷鎮(zhèn)痛5禁忌癥：腸梗阻、氣胸、等體內(nèi)有閉合空腔的病人吸入麻醉藥－N2O6不良反應⑴缺氧◆吸入濃度超過70%◆彌散性缺氧⑵閉合空腔↑⑶骨髓抑制，巨幼細胞抑制

笑氣在體內(nèi)的彌散速度遠大于氮氣，容易進入體內(nèi)閉合空腔使其容積增大吸入麻醉藥－氟烷1理化性質(zhì)不太穩(wěn)定：遇光分解，易溶于橡膠和多種塑料，與堿石灰反應，可腐蝕金屬；水果味，無刺激2藥理作用⑴中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛差但麻醉效能強，誘導蘇醒較快明顯增加顱內(nèi)壓：腦血管擴張，腦血流↑吸入麻醉藥－氟烷2藥理作用⑵循環(huán)系統(tǒng)（明顯抑制）◆抑制心?。好坎亢托妮敵隽棵黠@↓◆心率減慢：迷走神經(jīng)興奮所至◆心律失常：心肌對兒茶酚胺的敏感性↑吸入麻醉藥－氟烷2藥理作用⑶呼吸系統(tǒng)◆對呼吸道無刺激性，擴張支氣管◆抑制呼吸⑷其他肝臟損害、抑制胃腸蠕動和子宮平滑肌吸入麻醉藥－氟烷3體內(nèi)過程攝取快但排泄慢，20%在體內(nèi)代謝，部分代謝產(chǎn)物具有肝毒性4臨床應用可應用于各種手術和小兒麻醉誘導，但目前逐漸減少吸入麻醉藥－氟烷5不良反應和禁忌癥⑴呼吸循環(huán)抑制⑵心律失常⑶肝損害⑷惡性高熱⑸禁忌癥：心功能不全、肝病、顱內(nèi)壓高、剖宮產(chǎn)、需用腎上腺素者吸入麻醉藥－七氟醚1理化性質(zhì)：不太穩(wěn)定，堿石灰可吸收分解；香甜，無刺激2藥理作用⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)◆麻醉效能高，誘導蘇醒迅速◆顱內(nèi)壓↑腦血流↑腦耗氧↓◆有一定肌松作用吸入麻醉藥－七氟醚2藥理作用⑵循環(huán)系統(tǒng)（劑量依賴性抑制）◆血壓↓心肌收縮↓心排血量↓血管阻力↓◆擴張冠狀血管，與異氟醚相似⑶呼吸系統(tǒng)（劑量依賴性抑制）◆松弛支氣管平滑肌◆劑量依賴性呼吸抑制⑷其它：偶有少尿、蛋白尿、血尿吸入麻醉藥－七氟醚3體內(nèi)過程：大部分原