水電解質(zhì)代謝紊亂——水與電解質(zhì)的代謝《病理學(xué)》小凱（化名）今年14歲，活潑開朗的他一直身體棒棒的，今年暑假，他突然開始大量飲水，每天上廁所的次數(shù)也變得很頻繁。

起初，小凱媽媽以為是因?yàn)樘鞖馓珶岷⒆尤菀卓诳?，便沒放在心上?？蛇^了兩個月，天氣漸漸轉(zhuǎn)涼，孩子的情況仍未好轉(zhuǎn)，每天不停喝水，要排好幾升尿。

除了生活變得不便，頻繁如廁導(dǎo)致小凱睡眠變差，學(xué)習(xí)成績也退步了。

小凱媽媽突然回想起自己患有糖尿病的父親也曾出現(xiàn)多飲多尿的癥狀，頓時慌了：孩子不會也得了糖尿病吧？問題：小朋友為什么會多尿？思考病案分析引入水電解質(zhì)的分布水電解質(zhì)的功能水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)01正常水、鈉代謝01正常水、鈉代謝一、正常水、鈉代謝（一）正常體液的容量，分布和電解質(zhì)含量Totalbodywater（TBW）60%Transcellularfluid（thirdspace）1%細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）組織液（ISF）血漿（Plasma）40%5%組織間隙15%一、正常水、鈉代謝（二）體液中的電解質(zhì)1.陰、陽離子總數(shù)相等，體液呈電中性2.ECF、ICF電解質(zhì)含量差別很大陽離子陰離子 ECF

Na+ Cl-HCO3-

ICF K+ Pr-HPO42-

一、正常水、鈉代謝（二）體液中的電解質(zhì)3.ECF、ICF的滲透壓相等；4.血漿和組織液的電解質(zhì)除蛋白質(zhì)外，其它含量幾乎相同。一、正常水、鈉代謝（三）體液的滲透壓滲透壓是由溶液中溶質(zhì)微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的。1mol的非電解質(zhì)溶解在1L水中所產(chǎn)生的滲透壓力為1個滲量（Osm）一、正常水、鈉代謝（三）體液的滲透壓滲透壓的換算：1mol/L非電解質(zhì)溶液：1mol/LNaCl溶液：1mol/LCaCl2溶液：1Osm/L的滲透壓2Osm/L的滲透壓3Osm/L的滲透壓一、正常水、鈉代謝（三）體液的滲透壓正常血漿滲透壓：290～310mmol/L血漿晶體滲透壓：電解質(zhì)維持細(xì)胞內(nèi)外液體交換血漿膠體滲透壓：血漿蛋白維持血管內(nèi)外液體交換和血容量一、正常水、鈉代謝（四）水的生理功能和水平衡1）促進(jìn)物質(zhì)代謝：生化反應(yīng)的必需物、場所；良好的溶劑。

2）調(diào)節(jié)體溫：比熱大、蒸發(fā)熱大。

3）潤滑作用。

4）結(jié)合水的作用：蛋白質(zhì)分子結(jié)合的水。01.水的生理功能一、正常水、鈉代謝（四）水的生理功能和水平衡02.水的平衡水代謝水的攝入需總量2000~2500ml/d組成直接攝入—1700~2200ml/d氧化生成—ml/d水的排出總量2000~2500ml/d組成腎排出1000~1500ml/d皮膚500ml/d；體溫每升高1℃，水分喪失增加100ml/d肺400ml/d腸消化液800ml/d，吸收98%，排出100ml/d水的流動低滲→高滲一、正常水、鈉代謝（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡（1）維持體液的滲透壓和酸堿平衡。（2）維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與動作電位的形成。（3）參與新陳代謝和生理功能活動。01.電解質(zhì)主要功能：一、正常水、鈉代謝（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡2）分布：

50％：ECF細(xì)胞外液

10％：ICF細(xì)胞內(nèi)液

40％：骨骼（不可交換）02.鈉平衡1）血清鈉濃度為135～145mmol/L。一、正常水、鈉代謝（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡3）平衡：來源：食鹽

吸收：小腸排出：尿（主要），汗/胃腸道（少量）。4）腎臟對鈉的排泄特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃不排。02.鈉平衡一、正常水、鈉代謝（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1.口渴中樞的作用（渴感）解剖部位：下丘腦視上核和室旁核ECF滲透壓↑血容量↓口渴中樞一、正常水、鈉代謝（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)2.抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）1）分泌：下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)細(xì)胞2）貯存：神經(jīng)垂體3）作用：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收水一、正常水、鈉代謝（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)3.醛固酮（aldosterone，ADS/ALD）

1）分泌：腎上腺皮質(zhì)球狀帶2）作用：保Na+、

H2O；排K+、H+小結(jié)01.鈉濃度為135-142mmol/L，血漿滲透壓正常為290-310OsOsm/L。02.正常水、鈉代謝受到神經(jīng)、內(nèi)分泌等因素調(diào)節(jié)。思考細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子是（

）？A.Na

B.K

C.Ca

D.Mg《病理學(xué)》水電解質(zhì)代謝紊亂——水、鈉代謝紊亂患者，女，38歲，因減肥連續(xù)服用瀉藥一周，現(xiàn)感虛弱乏力，偶有直立性眩暈而入院。體查：T36.7℃，BP從入院時的110/60mmHg很快降至80/50mmHg，HR100次/分，皮膚彈性差，粘膜干燥，尿量120ml/24h。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉140mmol/L，血漿滲透壓295mmol/L問題：為什么腹瀉會導(dǎo)致眩暈？思考病案分析01水鈉代謝紊亂的分類02各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治01水鈉代謝紊亂的分類一、水鈉代謝紊亂的分類水鈉代謝障礙的分類ECF?ECF?血清鈉?低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）血清鈉?低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）血清鈉正常血清鈉止常的細(xì)胞外液減少（等滲性脫水）正常血鈉性水過多（水腫）02各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（一）低容量性低Na+血癥（低滲性脫水）01.低滲性脫水特征：血清[Na+]<135mmol/L；

血漿滲透壓<290mmol/L；

失H2O<失Na+；

ECF↓↓，ICF無明顯丟失。二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（一）低容量性低Na+血癥（低滲性脫水）02.原因和發(fā)生機(jī)制（1）經(jīng)腎丟失a.長期使用排鈉利尿劑：如速尿，利尿酸，噻嗪類b.腎上腺皮質(zhì)功能不全：如Addison病c.腎實(shí)質(zhì)病變：如AKId.腎小管酸中毒腎重吸收減少二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（一）低容量性低Na+血癥（低滲性脫水）02.原因和發(fā)生機(jī)制（2）腎外丟失a.經(jīng)消化道失液：如嘔吐、腹瀉b.體腔內(nèi)大量液體潴留：如胸水、腹水c.經(jīng)皮膚失液：如大面積燒傷、大量出汗二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（一）低容量性低Na+血癥（低滲性脫水）03.對機(jī)體的影響及機(jī)制1）ECF減少明顯，易休克

ECF滲透壓↓

→ECF水移至ICF

→ECF↓↓，易發(fā)生低血容量性休克

→外周循環(huán)癥狀較早出現(xiàn)二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（一）低容量性低Na+血癥（低滲性脫水）03.對機(jī)體的影響及機(jī)制2）尿量變化

早期：尿量↑

（血漿滲透壓↓→ADH分泌↓）晚期：尿量↓

（血容量↓↓→ADH↑）

二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（一）低容量性低Na+血癥（低滲性脫水）03.對機(jī)體的影響及機(jī)制3）有明顯的失水體征（脫水征）4）ECF移至ICF→腦細(xì)胞水腫因組織間液量減少，臨床出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（一）低容量性低Na+血癥（低滲性脫水）04.防治原則1）消除病因，防治原發(fā)病

2）補(bǔ)充血容量，防治或搶救休克輕、中度：補(bǔ)生理鹽水

（機(jī)體排水量大于排Na+量）重度：補(bǔ)少量高滲鹽水

（減輕細(xì)胞水腫）…….………..防治原則二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（二）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）01.高滲性脫水特征：血清[Na+]＞150mmol/L血漿滲透壓＞310mmol/L失H2O＞失Na+

ECF↓、ICF↓↓二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（二）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）02.原因和機(jī)制（1）水?dāng)z入↓水源斷絕。不能或不會飲水：如昏迷病人，頻繁嘔吐、極度衰竭?？矢姓系K。二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（二）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）02.原因和機(jī)制（2）水丟失↑經(jīng)肺失水↑：通氣過度經(jīng)皮膚失水↑：大量出汗經(jīng)腸胃道失水↑：嘔吐/腹瀉（嬰幼兒）經(jīng)腎失水↑（ADH）尿崩癥，滲透性利尿二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（二）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）03.影響1）口渴：ECF滲透壓↑→口渴中樞2）尿量減少（尿崩癥除外）ECF滲透壓↑→ADH↑→遠(yuǎn)曲小管重吸收H2O↑→尿量↓二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（二）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）03.影響3）細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移

ECF滲透壓↑

→水由ICF移至ECF

→ECF↓，ICF↓↓二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（二）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）03.影響5）CNS功能障礙

ECF滲透壓↑→腦細(xì)胞脫水

→CNS功能障礙：嗜睡，昏迷

腦出血飲水

4）不易發(fā)生休克← 尿少

ICF→ECF二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（二）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）04.防治原則

1）防治原發(fā)病

2）單純失H2O：補(bǔ)H2O或5％G.S.

3）失H2O>失Na+：在補(bǔ)H2O的同時適當(dāng)補(bǔ)鈉、鉀…….………..防治原則及時補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（三）正常血Na+性體液容量↓（等滲性脫水）01.等滲性脫水特征：血清[Na+]：135～145mmol/L血漿滲透壓：290～310mmol/LH2O與Na+呈比例丟失ECF↓，ICF無明顯丟失二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（三）正常血Na+性體液容量↓（等滲性脫水）02.原因和機(jī)制消化道液體喪失：嘔吐、腹瀉、腸瘺等大量胸水、腹水形成或抽放大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷等任何等滲液在短時間內(nèi)大量丟失→等滲性脫水二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（三）正常血Na+性體液容量↓（等滲性脫水）03.對機(jī)體的影響（1）ECF↓、ICF無明顯丟失

（2）ECF↓→有效循環(huán)血量↓

→ALD↑、ADH↑→Na+、H2O重吸收↑

→尿量↓，尿Na+↓

（3）嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（三）正常血Na+性體液容量↓（等滲性脫水）04.防治原則1）防治原發(fā)病

2）輸注滲透壓偏低的NaCl液

（1/2~2/3張）…….………..防治原則二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（四）水中毒（高容量性低鈉血癥）01.定義：血清[Na+]<135mmol/L，血漿滲透壓<290mmol/L，但體鈉總量正?；蛟龆?，有水潴留使體液容量明顯增多。二、各種脫水的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和防治（四）水中毒（高容量性低鈉血癥）02.原因水中毒往往由于腎臟排H2O能力↓而攝H2O過多

（如：急慢性腎功能衰竭少尿期、ADH分