妊娠期糖尿病的護理查房

郭蕊2017.5.24病情介紹姓名：謝春霞

床號13住院號1050372年齡：41歲婚姻：已婚孕產(chǎn)史：G2P1末次月經(jīng)：2016.8.30預產(chǎn)期:2017.6.6主訴：G2P1孕36+5周，下腹墜脹周孕3+月出現(xiàn)少量陰道流血，無腹痛，臥床休息后好轉，孕4月自覺胎動，活躍至今?；颊咴衅诙ㄆ诋a(chǎn)檢，胎動，血壓均正常，孕5月出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫，后逐進出現(xiàn)夜間睡眠欠佳，2017.3.20在南陵縣人民醫(yī)院查血糖5.2mmol/L，通過飲食調(diào)整，2017.4.25復查血糖5.47mmol/L,未完善糖耐量檢查。孕晚期無其他不適，于2017.5.14門診擬G2P1孕36+5周，妊娠期糖尿??？自覺胎動正常，睡眠欠佳，胃納可，大小便正常。既往史：既往體健,高血壓、心臟病、糖尿病、否認結核病、腎病史，于2000年自然分娩一女，無輸血史及食物、藥物過敏史個人史：生于本地，未到外地、初中文化水平。無煙酒嗜好，否認疫水疫源接觸史，否認不潔性生活史?；橛?已婚,配偶體健，家族史：家族中無特殊遺傳傾向性疾病史。入院完善輔助檢查回報：B超示：BPD97mm,FL75mm頭圍，胎盤成熟度2+，羊水正常，臍帶繞頸一周，RI0.44心電圖示：竇性心動過速。胎心監(jiān)護：反應型.血糖：空腹血糖4.31mmol/l餐后一小時7.79mmol/l

餐后兩小時5.91mmol/l

血型“A”，RH陰性血常規(guī):HB83g/L,中性粒細胞百分比77.3%，淋巴細胞百分比15.6%平均血紅蛋白量22.3p，紅細胞壓積27.6%余基本正常.血型“B，RH陽性生化全套：尿素2.17mmol/l甘油三酯3.44mmol/L乙肝全套，術前四項，均基本正常尿常規(guī)白細胞+2

入院診斷G2P1孕36+5周待產(chǎn)臍帶繞頸一周妊娠期糖尿病治療過程入院后予以監(jiān)測胎心，監(jiān)測血壓，吸氧,地塞米松等促胎肺成熟處理。于2017年5月17日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，手術順利，術中取出一男嬰，評分10分，體重4KG,術中出血約400ml,術后予抗炎，縮宮等治療，術后第一天查血紅蛋白68g/l，白細胞13.74*10^9/L，，紅細胞3.03*10^12/L中性粒細胞82.9%。。體格檢查：T36.5℃，P：80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，體重80kg。腹部切口干燥無滲血雙側乳房泌乳，量少，無漲奶等不適新生兒輕微黃疸定義

糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的全身性代謝性疾病，因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者稱妊娠期糖尿?。℅DM），占糖尿病孕婦的80%。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復雜，對母兒均有較大危害。妊娠期糖代謝特點

其原因為空腹血糖降低雌激素增加導致R細胞增殖，使胰島素分泌量增加胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏，本身無糖異生能力，故所需能量均來自母體葡萄糖妊娠期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但糖在腎小管內(nèi)的重吸收率并無提高，故尿液中排糖量增加孕婦空腹時胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時明顯提高所以孕婦的空腹血糖低于非孕婦，這也是孕婦長時間空腹已發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎妊娠期糖代謝特點

其原因為空腹血糖降低雌激素增加導致R細胞增殖，使胰島素分泌量增加胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏，本身無糖異生能力，故所需能量均來自母體葡萄糖妊娠期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但糖在腎小管內(nèi)的重吸收率并無提高，故尿液中排糖量增加孕婦空腹時胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時明顯提高所以孕婦的空腹血糖低于非孕婦，這也是孕婦長時間空腹已發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎分類妊娠合并糖尿病有兩種情況：一種為原有糖尿?。―M）的基礎上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病與妊娠的相互影響：子癇發(fā)病率增高、早產(chǎn)、羊水過多、難產(chǎn)、酮癥酸中毒胎兒、新生兒遠期影響母親自然流產(chǎn)、胎兒畸形、FGR、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合癥、高膽紅素血癥等妊娠期糖尿病孕婦為2型糖尿病高發(fā)人群、后代在兒童期、青春期、成年期容易發(fā)生肥胖，也是糖尿病高發(fā)人群。糖尿病和妊娠的相互影響臨床變現(xiàn)

（一）健康史

了解有無糖尿病病史及糖尿病家族史，詢問過去生育史中有無習慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。

（二）身體狀況

絕大多數(shù)表現(xiàn)為“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿、體重下降，經(jīng)常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。此外應注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、羊水過多、感染等。（三）心理-社會狀況

由于缺乏對疾病知識的了解，擔心妊娠合并糖尿病對母兒影響較大，孕婦及家屬多有焦慮、自責等情緒反應。

1.實驗室檢查（1）血糖測定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可確診為糖尿病。有條件的醫(yī)療機構，在妊娠24-28周及以后，應對所以尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行葡萄糖耐量試驗（OGTT）：前1日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不超過上午9時）實驗前連續(xù)3日正常體力活動、正常飲食。檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前及服糖后1、2小時的靜脈血。其血糖異常的標準值分別是：空腹5.1mmol/L、1h10.0mmol/L、2h8.5mmol/L、任何一點血糖值達到或超過上述標準若即可診斷為妊娠期糖尿病。2.并發(fā)癥的檢查包括眼底檢查、24h尿蛋白定量測定、尿酮體及肝腎功能檢查等。

3.胎兒監(jiān)護可通過產(chǎn)科檢查、B超、羊水檢查及胎兒電子監(jiān)護等了解胎兒發(fā)育情況及胎兒成熟度，注意有無巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形等。（五）處理原則應在內(nèi)科與產(chǎn)科醫(yī)生嚴密監(jiān)護下，盡可能將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶?，保證母嬰安全。1、飲食控制是糖尿病治療的基礎2、藥物治療根據(jù)孕婦血糖的情況，應用胰島素來調(diào)節(jié)血糖水平。3、加強胎兒監(jiān)護定期進行產(chǎn)前檢查，及時了解胎兒宮內(nèi)情況、胎兒成熟度檢查和胎兒、胎盤功能情況，防止死胎的發(fā)生。4、必要時適用時終止妊娠。護理診斷(分娩前）營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與血糖代謝異常有關目標：無低血糖等發(fā)生措施：1.向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識，講解合理飲食及疾病治療的關系，囑孕婦多食綠葉蔬菜，豆類食品，粗谷物，低糖水果堅持低鹽飲食。2.監(jiān)測血糖變化，孕婦外出時隨身攜帶糖果，避免不良后果的發(fā)生。評價5.17孕婦未發(fā)生低血糖。護理診斷(分娩前）疾病知識缺乏：與信息來源不足有關目標：孕婦能復述妊娠期糖尿病相關知識，能夠配合治療。措施：1.講解孕期的注意事項，及臨產(chǎn)征兆。2講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測的意義及自我監(jiān)測的方法。3.向病人介紹治療中某些藥物的名稱，用法，作用等等，使病人了解自我保護的內(nèi)容。評價：5.17孕婦能夠控制飲食，知道所用地塞米松藥物的作用。護理診斷(分娩前）焦慮：與擔心胎兒健康，妊娠并發(fā)生癥有關。目標：孕婦焦慮情緒緩解，能夠配合治療。措施：1.理解孕婦的感受，傾聽孕婦的訴說。2.在治療過程中，給予孕婦適當?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r，血壓穩(wěn)定，胎心正常等，使其對病情有所了解，增強信心和信任感。3.護理人員應意識到孕婦的脆弱性，除了確實需要外，不要多她們實施過多的治療措施，尊重孕婦的意愿，保證最小的干預。4.進行適當?shù)陌参?，增加病人的安全感。評價：5.17孕婦順利手術，積極配合治療。護理診斷(分娩前）有母兒受傷的危險：發(fā)生低血糖、胎兒宮內(nèi)窘迫、高血糖素血癥目標：母兒無任何危險發(fā)生。措施：1.囑孕婦左側臥位，，改善胎兒血供，每天吸氧兩次，每天30min。2.每兩小時監(jiān)測胎心，囑其自測胎動。評價：5.17孕婦順利手術分娩一男嬰。護理診斷(分娩后）疼痛：于手術創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)麻醉消失有關目標：產(chǎn)婦疼痛減輕措施：1.采取舒適臥位。2.及時系腹帶，減輕切口張力。3.護理操作應輕柔，集中，減少移動病人尿管和輸液管固定好，以防活動時牽拉疼痛。4.采取各種措施，轉移患者對疼痛的注意力。5.必要時給予止痛劑，如鎮(zhèn)痛泵。評價：5.18產(chǎn)婦疼痛感減輕。護理診斷(產(chǎn)后）自理能力缺陷：于手術引起的疼痛，術后輸液有關。目標：產(chǎn)婦能夠下床活動，生活能夠自理。措施：1.協(xié)助產(chǎn)婦進食，洗漱，穿著，保持床單位的整潔，舒適。2.密切觀察切口有無滲血，保持輸液管及導尿管的通暢。3.遵醫(yī)囑測量生命體征。4.鼓勵產(chǎn)婦早下床活動，協(xié)助其床上翻身。評價：5.18產(chǎn)婦拔除尿管后能下床活動，生活自理。護理診斷(產(chǎn)后）潛在并發(fā)癥：有出血，感染的風險。目標：產(chǎn)婦無出血，感染發(fā)生。措施：1.監(jiān)測體溫變化，觀察宮縮及陰道流血情況。2.尊醫(yī)囑給予預防感染治療。3.給予會陰護理。評價：產(chǎn)婦體溫正常，腹部切口無感染，陰道流血少。健康教育孕前的健康教育年齡是妊娠期糖尿病的高危因素。孕婦年齡大于30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。因此，對于高齡婦女在孕前應檢測血糖，明確是否患有糖尿病。如確診為糖尿病，應積極控制血糖，并進行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度。口服降糖藥的患者妊娠前應停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常。孕期的健康教育提高患者飲食治療的遵醫(yī)行為在護理過程中護士幫助患者樹立信心,積極參與營養(yǎng)治療,根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時調(diào)整GDM飲食,使之既能控制母體糖尿病,又能為發(fā)育中的胎兒提供營養(yǎng)需要。糖尿病孕婦的熱量（飲食）控制可適當放寬，以免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎兒。飲食應定量、定時，以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物較多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎面、玉米面、含水分較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、梨、橘等，并相應減少主食量。飲食要多樣化，使之符合平衡飲食的需求。備用工具&資料健康教育孕前的健康教育年齡是妊娠期糖尿病的高危因素。孕婦年齡大于30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。因此，對于高齡婦女在孕前應檢測血糖，明確是否患有糖尿病。如確診為糖尿病，應積極控制血糖，并進行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度。口服降糖藥的患者妊娠前應停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常。護理診斷(產(chǎn)后）自理能力缺陷：于手術引起的疼痛，術后輸液有關。目標：產(chǎn)婦能夠下床活動，生活能夠自理。措施：1.協(xié)助產(chǎn)婦進食，洗漱，穿著，保持床單位的整潔，舒適。2.密切觀察切口有無滲血，保持輸液管及導尿管的通暢。3.遵醫(yī)囑測量生命體征。4.鼓勵產(chǎn)婦早下床活動，協(xié)助其床上翻身。評價：5.18產(chǎn)婦拔除尿管后能下床活動，生活自理。病情介紹姓名：謝春霞

床號13住院號1050372年齡：41歲婚姻：已婚孕產(chǎn)史：G2P1末次月經(jīng)：2016.8.30預產(chǎn)期:2017.6.6既往史：既往體健,高血壓、心臟病、糖尿病、否認結核病、腎病史，于2000年自然分娩一女，無輸血史及食物、藥物過敏