第三十四章

結(jié)直腸與肛管疾病痔第十二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握痔病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則痔病的分類(lèi)、分度和病因痔病各種治療方法及其并發(fā)癥1.痔是最常見(jiàn)的肛腸疾病2.隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增高一、概述3.直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張所形成的靜脈團(tuán)痔肛墊是肛管黏膜下一層環(huán)狀的血管墊，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，具有閉合肛管、節(jié)制排便作用；長(zhǎng)期腹壓增加、局部組織變性，導(dǎo)致肛墊彈性回縮作用減弱，充血、下移形成痔?。ㄒ唬└貕|下移二、病因長(zhǎng)期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹壓增加，導(dǎo)致直腸下端、肛管區(qū)域黏膜下靜脈叢血液回流障礙，靜脈淤血擴(kuò)張，形成庤?。ǘ╈o脈叢曲張三、誘因長(zhǎng)期飲酒進(jìn)食大量刺激性食物肛周感染營(yíng)養(yǎng)不良1.內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位2.外痔：齒狀線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成3.混合痔：內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合四、分類(lèi)A.肛門(mén)B.外痔C.齒線(xiàn)D.內(nèi)痔混合痔1.齒狀線(xiàn)兩側(cè)直腸上、下靜脈叢無(wú)靜脈瓣，壁薄，位置表淺2.末端直腸黏膜下組織松弛3.肛墊支持結(jié)構(gòu)病理改變或移位，靜脈叢病理性擴(kuò)張或形成血栓4.依部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔五、局部解剖解剖位置六、內(nèi)痔的分度1.Ⅰ度：不脫出，以便血為主2.Ⅱ度：便時(shí)痔核脫出，可自行還納3.Ⅲ度：便時(shí)痔核脫出，需用手還納4.Ⅳ度：痔脫出不能還納或還納后又脫出Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度內(nèi)痔的分度七、臨床表現(xiàn)（一）內(nèi)痔1.便血：間歇性便后出血（紙上帶血、滴血、噴射性出血）2.脫出3.可有排便困難內(nèi)痔1.結(jié)締組織外痔：肛門(mén)異物感，發(fā)炎時(shí)腫脹疼痛2.靜脈曲張性外痔：平時(shí)不明顯，發(fā)炎時(shí)腫脹疼痛3.血栓性外痔：肛門(mén)突然劇痛，肛緣隆起暗紫色圓形硬結(jié)4.外痔可影響肛門(mén)清潔，可伴肛門(mén)瘙癢（二）外痔七、臨床表現(xiàn)外痔1.典型病史、癥狀和體征便后點(diǎn)滴樣出血、反復(fù)肛門(mén)部腫物脫出、肛門(mén)部疼痛等查體可見(jiàn)肛門(mén)部腫物脫出（一）診斷依據(jù)八、痔病的診斷2.肛門(mén)直腸指檢、肛門(mén)鏡檢查評(píng)估直腸有無(wú)其他病變，對(duì)于鑒別診斷非常重要明確痔核大小、部位、數(shù)目、類(lèi)型等（一）診斷依據(jù)八、痔病的診斷3.內(nèi)鏡評(píng)估遠(yuǎn)端腸道有無(wú)病變，是否存在炎癥性腸病等（一）診斷依據(jù)八、痔病的診斷內(nèi)鏡治療1.直腸癌2.直腸息肉3.直腸脫垂（二）鑒別診斷八、痔病的診斷直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂1.無(wú)癥狀不需治療2.有癥狀痔的治療目的在于減輕或消除癥狀3.以非手術(shù)為主（一）治療原則九、治療1.一般治療增加纖維食物保持大便通暢，防治便秘和腹瀉熱水坐浴，局部應(yīng)用痔瘡栓劑（二）治療方式九、治療2.硬化劑注射療法3.膠圈套扎療法4.多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（二）治療方式九、治療5.手術(shù)治療痔外切內(nèi)扎術(shù)吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)）選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（TST術(shù)）（二）治療方式九、治療適用于I、II度出血性?xún)?nèi)痔；硬化劑使痔核及其周?chē)a(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，黏膜下組織纖維化，致痔核萎縮常見(jiàn)并發(fā)癥：組織壞死、肛門(mén)直腸狹窄、感染等（三）硬化劑注射療法九、治療硬化劑注射療法適用于I~III度內(nèi)痔，膠圈阻斷痔血運(yùn)，使痔核缺血、壞死、脫落；痔核較多時(shí)可以以分期分次進(jìn)行常見(jiàn)并發(fā)癥：出血、肛門(mén)墜脹、疼痛、感染等（四）膠圈套扎療法九、治療硬化劑注射療法以出血為主要癥狀的痔適用于II~Ⅳ度痔采用一種特制的帶有多普勒超聲探頭的直腸鏡，于齒狀線(xiàn)上方2~3cm探測(cè)到痔上方的動(dòng)脈直接進(jìn)行結(jié)扎，通過(guò)阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解癥狀的目的（五）多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)九、治療多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1.痔外切內(nèi)扎術(shù)痔病治療最經(jīng)典的術(shù)式痔病治療最有效的術(shù)式之一創(chuàng)面完全愈合約需3~4周術(shù)后疼痛較重，可并發(fā)肛門(mén)狹窄及術(shù)后出血等并發(fā)癥（六）痔病的手術(shù)方式九、治療痔外切內(nèi)扎術(shù)（三）痔病的手術(shù)方式九、治療2.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)）適用于III、IV度內(nèi)痔，及非手術(shù)治療失敗的II度內(nèi)痔利用管狀吻合器切除齒狀線(xiàn)2cm以上2~4cm直腸黏膜及黏膜下層組織，使下移肛墊上移固定手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)主要并發(fā)癥：術(shù)后吻合口狹窄及出血。嚴(yán)重并發(fā)癥：直腸穿孔和直腸陰道瘺痔外切內(nèi)扎術(shù)3.選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（TST術(shù)）適用于III、IV度內(nèi)痔利用特殊的肛門(mén)鏡，有選擇的用吻合器切除齒狀線(xiàn)2cm以上2~4cm痔上直腸黏膜及黏膜下層組織，上移固定肛墊TST手術(shù)具有P