急危重癥護理項目四ICU監(jiān)護呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后發(fā)生的肺炎。呼吸機撤機、拔管48小時內出現(xiàn)的肺炎亦屬于VAP。

一、概述1.病原微生物國外：早發(fā)VAP主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌；晚發(fā)VAP主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌。我國：VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，部分早發(fā)VAP也可由多重耐藥的銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌等引起。2.感染的機制

呼吸道及全身防御機制受損病原菌侵入與定植

二、呼吸機相關性肺炎患者的評估1.健康史重點評估患者使用呼吸機的起始時間、連接呼吸機的方式、用藥史、醫(yī)源性操作史、患者的免疫功能狀態(tài)等。2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查（1）胸部X線影像（2）微生物學檢查（3）氣道分泌物定量培養(yǎng)（4）其他4.呼吸機相關性肺炎的判斷（1）臨床診斷：同時滿足至少2項可考慮診斷VAP：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細胞計數(shù)>10×109／L或<4×109/L；③氣管支氣管內出現(xiàn)膿性分泌物。（2）簡化的臨床肺部感染評分（clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS）：得分≥5分提示存在VAP，更利于早期評估患者肺部感染程度。

三、呼吸機相關性肺炎的預防與護理1.與器械相關的預防措施①呼吸機清潔與消毒②呼吸回路的更換③濕化器的選擇④吸痰裝置及更換頻率2.與操作相關的預防措施①氣管插管路徑與鼻竇炎防治②聲門下分泌物引流③改變患者體位④腸內營養(yǎng)⑤氣管內導管套囊的壓力管理⑥控制外源性感染⑦口腔衛(wèi)生

三、呼吸機相關性肺炎的預防與護理3.藥物預防①霧化吸入或靜脈應用抗菌藥物②選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污染4.集束化方案①抬高床頭②每日喚醒和評估能否脫機拔管③預防應激性潰瘍④預防深靜脈血栓導管相關性血流感染

導管相關性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有查出其他明確的感染源。

一、概述1.病原微生物感染的病原微生物主要源自定植于導管內的細菌或經導管輸入被污染的液體。主要的病原菌是皮膚細菌，革蘭陽性球菌為主，以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌及腸桿菌科細菌最常見。2.感染途徑

①導管外途徑：見于導管穿刺部位局部的病原微生物經導管與皮膚間隙入侵，并定植于導管尖端，是CRBSI最常見的感染途徑。②導管內途徑：主要見于導管連接處污染的病原微生物經導管腔內移行至導管尖端，并在局部定植。

二、導管相關性血流感染患者的評估1.健康史主要評估患者年齡、發(fā)病過程、血管條件、血管損傷史、導管置入的目的、時間、導管種類、置入途徑、患者的免疫功能狀況、意識狀態(tài)、心理反應與合作程度等。2.臨床表現(xiàn)不典型，不同程度的發(fā)熱及膿毒癥為最常見的表現(xiàn)形式。3.輔助檢查（1）拔除導管后的檢查（2）保留導管時的檢查①陽性時間差法②定量法

三、導管相關性血流感染的預防與護理1.置管前準備（1）醫(yī)務人員的培訓（2）評估導管置入指征（3）導管及插管部位選擇2.置管操作及導管的維持（1）消毒隔離措施（2）導管穿刺部位皮膚保護（3）穿刺部位的觀察（4）導管連接部位保護（5）導管的更換（6）全身性抗菌藥物預防導尿管相關性尿路感染

導尿管相關性尿路感染（catheter-associatedurinarytractinfection，CA-UTI）主要是指患者留置導尿管后或拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率僅次于肺內感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一。

一、概述1.病原微生物絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見。2.感染途徑①導尿時無菌操作不嚴格，可將細菌帶入膀胱內。②細菌可經導尿管與尿道黏膜間的空隙逆行進入膀胱，是CA-UTI中最常見的感染方式。此外，細菌還可經導尿管與集尿袋的連接處或經集尿袋的放尿口處侵入。

二、導尿管相關性尿路感染患者的評估1.健康史重點評估病情、年齡、導尿管種類、患者導尿管置入時間、導尿操作過程、尿液引流情況、抗生素應用情況及患者的心理反應與合作程度等。2.臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)沒有明顯癥狀，少數(shù)表現(xiàn)出尿道刺激癥狀，尿道口周圍可出現(xiàn)紅腫或有少量炎性分泌物。個別患者還可有腰痛，低熱，一般無明顯的全身感染癥狀。3.輔助檢查（1）有癥狀的尿路感染（2）無癥狀性菌尿癥

三、導尿管相關性尿路感染的預防與護理1.導尿準備①嚴格掌握留置導尿的適應證②選擇適宜的導尿管2．導尿及導尿后護理①手衛(wèi)生與無菌技術②尿管固定③無菌密閉引流④尿道口護理⑤尿管更換多重耐藥菌感染

多重耐藥菌（multidrug-resistantorganism，MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。泛耐藥是指對本身敏感的所有藥物耐藥。

一、概述（一）病原微生物最常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），此外，還有產碳廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌或產碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物、鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）及多重耐藥結核分枝桿菌等。（二）感染的機制

多重耐藥菌的耐藥機制十分復雜，不同細菌的耐藥機制也不一樣。

二、多重耐藥菌感染患者的評估1.健康史主要評估患者的年齡、疾病診斷、發(fā)病過程、用藥史，尤其是抗生素的應用情況等。2.臨床表現(xiàn)多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復雜性與難治性的特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導管相關血流感染及復雜的皮膚感染等，應根據(jù)患者的臨床感染類型進行臨床癥狀與體征評估。3.輔助檢查①紙片擴散法③稀釋法③耐藥基因檢測

三、多重耐藥菌感染的預防與護理1.強化預防與控制措施①加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生②嚴格實施隔離措施③遵守無菌技術操作規(guī)程④加強清潔和消毒工作2.合理使用抗菌藥物嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施給藥方案。根據(jù)臨床微生物檢測結果合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。3.減少或縮短侵入性裝置的應用4.加強多重耐藥菌監(jiān)測深靜脈血栓

深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈系統(tǒng)內不正常凝結，以下肢多見。國內研究顯示，入住ICU的患者DVT的患病率為11.9%。來自靜脈系統(tǒng)的血栓脫落可導致肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）。

一、概述1.危險因素①臥床時間長者②外科手術后7天心臟病伴有慢性心力衰竭的患者③臨床上患有惡性腫瘤的患者④凝血因子Ⅴ變異的患者⑤免疫系統(tǒng)異常者2.血栓形成機制靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成有三大因素。

二、深靜脈血栓患者的評估1.健康史主要評估患者年齡、病情、手術史、臥床時間長短、活動情況及有無血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：一側肢體突然腫脹是最常見的癥狀。腫脹的同時可伴有疼痛，活動后加重，抬高患肢可有所好轉。（2）體征

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①血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚多正常或輕度瘀血，重癥患者可呈現(xiàn)青紫色，皮溫降低。②肢體腫脹影響動脈時可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。③血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時可出現(xiàn)血栓部位壓痛。④深靜脈血栓時可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1～2周后可使淺靜脈曲張。⑤后期血栓機化，可出現(xiàn)靜脈血栓形成后綜合征。（3）血栓脫落可引起肺栓塞的表現(xiàn)。3.輔助檢查①下肢靜脈造影②血漿D-二聚體（D-dimer）測定③多普勒超聲血管檢查

三、深靜脈血栓的預防與護理1.健康教育2.物理方法預防①抬高患肢（除筋膜間隔綜合征外），穿彈力襪，避免腘窩部墊枕，加強主動或被動等長、等張功能鍛煉。②使用間歇充氣加壓治療（IPC）設備。③持續(xù)被動活動。3.藥物預防①普通肝素②低分子量肝素③華法林④右旋糖酐危重癥患者的譫妄一、概述1.譫妄的概念是一組以急性、廣泛性認知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征。特點是起病急，病情進展迅速，是一種高級神經系統(tǒng)功能活動失調。2.發(fā)病機制①神經遞質學說②炎癥反應學說③細胞代謝學說④麻醉藥物的影響二、危重癥患者的譫妄的評估

（1）易患因素

（2）誘發(fā)因素

（3）臨床觀察：意識紊亂、認知功能變化、其他癥狀。譫妄的分型：興奮型、抑郁型和混合型。（4）評估工具①ICU意識模糊評估法（confusionassessmentmethodfortheICU,CAM-ICU）通過4個臨床特征進行界定：當患者特征1（精神狀態(tài)突然改變或起伏不定）和特征2（注意力障礙）同時為陽性，再加上特征3（思維無序）或特征4（意識水平改變）之一為陽性，即認為發(fā)生了譫妄。②重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist,ICDSC）包括意識變化水平、注意力不集中、定向力障礙、幻覺-幻想性精神病狀態(tài)、精神運動型激越或阻滯、不恰當?shù)恼Z言和情緒、睡眠-覺醒周期失調和癥狀波動等八個方面，得分為0~8分。二、危重癥患者的譫妄的評估

1.譫妄的非藥物預防與護理

（1）加強監(jiān)測（2）改善認知功能（3）早期活動（4）營造舒適治療環(huán)境三、危重癥患者的譫妄的預防與護理

2.譫妄的藥物預防與護理

（1）掌握藥理作用氟哌啶醇為丁酰苯類抗精神病藥物，可用于對譫妄癥狀的控制，且抗膽堿能副作用少，不導致低血壓，鎮(zhèn)靜作用弱。奧氮平是一種非經典抗精神分裂藥物，可能會降低成人ICU患者譫妄的持續(xù)時間。右旋美托咪啶是一種α2腎上腺能受體激動劑，可作用于藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用；對于并非由酒精和苯二氮?